富血小板纖維蛋白在牙周炎治療中的應(yīng)用研究

李崢 李榮華

天津市第一中心醫(yī)院口腔科 300192

0 引 言

慢性牙周炎是由口腔菌斑生物膜中細(xì)菌微生物及其代謝產(chǎn)物所引起的牙周軟組織、牙周膜及牙槽骨組織的慢性進(jìn)行性感染性疾病[1]，也是我國成人最易患的口腔疾病。牙周炎可使患者生理上出現(xiàn)不同程度的牙周袋、牙周附著水平（attachment level,AL）進(jìn)行性喪失，繼而導(dǎo)致牙槽骨吸收。其臨床癥狀表現(xiàn)為牙齦不同程度出血、牙周袋內(nèi)溢膿、口腔內(nèi)伴有異味等，最終可出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、移位，甚至脫落。因此，慢性牙周炎是導(dǎo)致我國中老年人群牙齒缺失的重要原因之一，不但嚴(yán)重威脅著人們的口腔健康及全身健康，而且降低了人們的生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)牙周炎基礎(chǔ)治療雖可控制炎癥，減慢疾病發(fā)展進(jìn)程，但使牙周組織獲得有效再生卻比較困難。若想獲得滿意的牙周組織再生，需使用引導(dǎo)組織再生術(shù)（guided tissue regeneration，GTR）、植骨術(shù)和聯(lián)合運(yùn)用生長因子等牙周手術(shù)相結(jié)合的辦法，以期促進(jìn)牙周組織獲得性附著再生。富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）中含有大量的血小板、白細(xì)胞及細(xì)胞因子，具有纖維蛋白空間支架結(jié)構(gòu)，可重建缺損的牙周組織，使其結(jié)構(gòu)和功能得以恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)牙周組織再生的治療效果[2]。

本研究運(yùn)用PRF 膜聯(lián)合植骨進(jìn)行牙周手術(shù)，通過比較手術(shù)前后反映口腔牙周健康指標(biāo)的變化，為PRF膜在牙周炎治療中的應(yīng)用提供理論依據(jù)和支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年12 月至2019 年8 月于天津市第一中心醫(yī)院口腔科就診并診斷為慢性牙周炎的患者20 例，年齡范圍18～55 歲，均經(jīng)全口潔治術(shù)、刮治術(shù)和根面平整術(shù)等牙周基礎(chǔ)治療，且術(shù)后8 周復(fù)查發(fā)現(xiàn)雖牙周感染得到控制，但仍伴有垂直型骨缺損，需進(jìn)行牙周手術(shù)治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組10 例。本研究已通過天津市第一中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查（批號為2018NO90KY），所有入組患者均簽署知情同意書。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①患有牙周炎的單根牙，已完成牙周基礎(chǔ)治療，牙周組織恢復(fù)8 周以上，復(fù)診時(shí)無菌斑生物膜；探診深度（probing depth，PD）＞5 mm，且具有＞3 mm 的三壁骨缺損的骨內(nèi)袋；患牙取牙周袋最深位點(diǎn)。②無全身性系統(tǒng)性疾病。③擬手術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)，患者未曾服用任何影響凝血功能的藥物。④患者均簽署知情同意書，并能配合后期臨床隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在根分叉病變的多根牙。②患有系統(tǒng)性疾病，包括血液病、糖尿病等。③圍孕產(chǎn)期的育齡女性和吸煙患者。

1.2 主要材料與儀器

專用無菌一次性使用人體靜脈血樣采集容器（不含任何抗凝藥物）（瀏陽市三力醫(yī)用科技發(fā)展有限公司），15 mm 牙周探針（上海康橋齒科醫(yī)械廠），骨填充材料Geistlich Bio-Oss（松質(zhì)骨小顆粒，直徑0.25～1.00 mm）（瑞士蓋士制藥有限公司）。

Spinplus-6 纖維蛋白離心制造機(jī)（天津卓晶科技發(fā)展有限公司），Planmeca ProX 口腔內(nèi)成像X 射線機(jī)（芬蘭Planmeca 公司），Sirona XIOS-Plus 讀片系統(tǒng)（德國Sirona 公司）。

1.3 方法

1.3.1 PRF 膜的制備

PRF 膜的制備步驟見圖1。手術(shù)開始時(shí)，先對患者進(jìn)行靜脈采血20 ml，置于專用無抗凝劑的離心管中，此過程各環(huán)節(jié)均需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。迅速將離心管放入纖維蛋白離心制造機(jī)中，5 000 r/min離心12 min，使血液分為3 層：下方為紅細(xì)胞基底層，中間為PRF 凝塊層，頂部為無細(xì)胞血漿層。因?yàn)椴缓鼓齽虚g層內(nèi)含富血小板三維纖維蛋白基質(zhì)。將頂層液體過濾后，取出PRF 凝塊置于無菌帶孔置物板上，并用無菌金屬板輕壓，使之成為薄膜狀，靜置備用。

圖1 PRF 膜的制備步驟

1.3.2 手術(shù)方法

術(shù)前囑患者含漱質(zhì)量濃度為1 g/L 的西吡氯胺溶液1 min。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，包頭鋪巾，局部麻醉。在術(shù)區(qū)患牙齦緣做內(nèi)斜及溝內(nèi)切口，范圍可擴(kuò)展至兩側(cè)鄰牙，然后向根方做垂直附加切口，切開黏骨膜瓣。翻瓣要求是將全厚黏骨膜瓣翻至骨缺損邊緣，可顯露2 mm 健康骨皮質(zhì)處，以便放置PRF 膜，且使術(shù)后能有充足的牙齦組織瓣嚴(yán)密覆蓋創(chuàng)面，避免PRF 膜暴露。然后，徹底清創(chuàng)牙槽骨骨缺損區(qū)，包括去除部分游離死骨片，搔刮炎性肉芽組織，行根面牙骨質(zhì)平整，消除不利于創(chuàng)面愈合的銳利的牙槽骨骨尖及骨突，并沖洗干凈創(chuàng)面。

試驗(yàn)組在充分清創(chuàng)后的根周骨缺損區(qū)填充Bio-Oss 骨粉，表面覆蓋自制的PRF 膜；對照組則僅在充分清創(chuàng)后的根周骨缺損區(qū)填充Bio-Oss 骨粉。然后將手術(shù)翻開的牙齦全厚黏骨膜瓣復(fù)位，間斷縫合固定。術(shù)后1 周拆線，對患者進(jìn)行菌斑控制方法宣教，隨后定期復(fù)診。

1.3.3 臨床觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月測量手術(shù)牙齒同一骨缺損位點(diǎn)處的下列指標(biāo)，用牙周探針（20～25 g 力）進(jìn)行牙周探診。

（1）PD：指牙周袋底至牙齦緣之間的距離。

（2）AL：指牙周袋底至釉牙骨質(zhì)界之間的距離。

（3）出血指數(shù)（bleeding index，BI）：牙齦完全健康，無炎癥、出血計(jì)0 分；牙齦顏色發(fā)紅，但探診不出血計(jì)1 分；牙齦顏色發(fā)紅，探診可見點(diǎn)狀出血計(jì)2 分；牙齦顏色發(fā)紅，探診出血可沿牙齦緣擴(kuò)散計(jì)3 分；牙齦顏色發(fā)紅，探診出血且流滿并溢出齦溝計(jì)4 分；牙齦顏色發(fā)紅，自動(dòng)出血計(jì)5 分。

（4）骨缺損（imaging bone defect，IBD）：采用平行投影法拍攝牙根尖片，測量骨缺損處牙槽嵴頂至牙槽骨缺損底部的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。PD、AL和IBD 雖為連續(xù)計(jì)量資料，但總體為小樣本，不服從正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示；BI 為等級資料，以例（%）表示。同組手術(shù)前、后差異比較采用兩個(gè)相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon 檢驗(yàn)；相同時(shí)期的試驗(yàn)組與對照組差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有入組患者均配合完成試驗(yàn)，無中途退出，且治療后均獲得理想治療效果。

2.1 軟組織結(jié)構(gòu)評價(jià)

由表1～3 可知，術(shù)前對照組與試驗(yàn)組患者之間軟組織臨床觀察指標(biāo)PD、AL 和BI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），表明術(shù)前兩組患者的牙周基礎(chǔ)水平相似；術(shù)后6 個(gè)月兩組患者的PD、AL 均較術(shù)前明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組的PD 和AL 均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組間BI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月兩組慢性牙周炎患者的PD 比較[mm，M（P25，P75）]

表3 術(shù)后6 個(gè)月兩組慢性牙周炎患者的BI 比較[例（%）]

2.2 骨組織評價(jià)

由表4 可知，術(shù)前對照組與試驗(yàn)組患者的IBD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明術(shù)前兩組患者的牙周基礎(chǔ)水平相似；與術(shù)前相比，術(shù)后6 個(gè)月兩組均有不同程度的骨再生（均P＜0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月兩組慢性牙周炎患者的IBD 比較[mm，M（P25，P75）]

3 討 論

3.1 PRF 用于牙周炎治療的組織學(xué)特點(diǎn)

慢性牙周炎患牙所發(fā)生的牙齒周圍軟、硬組織的缺損，往往是因口腔細(xì)菌病原體入侵所致[1]。PRF內(nèi)含有豐富的白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等，可長時(shí)間有效發(fā)揮抗炎作用，從而使牙周組織得以新生[3]。有研究結(jié)果表明，PRF 膜能提供纖維蛋白網(wǎng)，纖維蛋白網(wǎng)是含有生物活性細(xì)胞、生長因子的三維支架結(jié)構(gòu)，故可快速、有力地重新修復(fù)組織[4]。與第一代血小板濃縮物——富血小板血漿相比，第二代血小板濃縮物——PRF 無抗凝劑，可持續(xù)、穩(wěn)定、高質(zhì)量地釋放細(xì)胞因子，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞遷移、分化，并可促進(jìn)血管形成和組織再生[5]。采用低速離心機(jī)制備的PRF 在信號傳遞、生物分子支架及血液供給方面接近牙周組織再生微環(huán)境體系的理想狀態(tài)，可促進(jìn)再血管化和牙周組織愈合，還可與藥物或其他細(xì)胞因子聯(lián)合使用，有效促進(jìn)牙周組織的再生[6]。

表2 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月兩組慢性牙周炎患者的AL 比較[mm，M（P25，P75）]

牙周炎可造成骨組織破壞，包括牙骨質(zhì)和牙槽骨兩方面。PRF 可促進(jìn)成骨細(xì)胞分化及實(shí)驗(yàn)組的骨組織修復(fù)。李瑋等[7]在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，PRF 可加速自體人牙周膜成纖維細(xì)胞的遷移并促進(jìn)成骨分化，在牙周組織再生中具有廣闊的臨床使用前景。董凱等[8]發(fā)現(xiàn)，PRF 可加速小鼠成骨細(xì)胞MC3T3-E1 的增殖、分化，使細(xì)胞骨架的排列和伸展更快。張悅等[9]的研究結(jié)果顯示，在新西蘭大白兔骨缺損模型治療中，Bio-Oss 骨粉合并PRF 組在術(shù)后4、8 和12 周時(shí)骨形成蛋白2、骨保護(hù)素和核因子κB 受體活化因子配體的表達(dá)量均逐漸降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在術(shù)后8 周時(shí)可出現(xiàn)部分成熟骨，在術(shù)后12 周時(shí)可出現(xiàn)較高成熟度的骨板。該結(jié)果表明Bio-Oss 骨粉合并PRF 可加快骨改建，促進(jìn)牙周成骨。由此可見，PRF 是符合牙周組織工程學(xué)研究的理想材料，其既含有種子細(xì)胞，又是生物支架，還可分化替代病損組織。

3.2 PRF 用于牙周炎治療的臨床應(yīng)用研究

在本研究中，將PRF 膜和Bio-Oss 骨粉聯(lián)合應(yīng)用治療患有牙周病損的三壁骨袋，術(shù)后定期做牙周維護(hù)，并以僅使用Bio-Oss 骨粉的病例作為對照，觀察半年評估療效。結(jié)果顯示，PRF 可促進(jìn)牙周組織再生，對軟組織的再生促進(jìn)效果顯著，這與以下國內(nèi)外其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[10-16]，但PRF 對骨組織的作用有待進(jìn)一步的探討。

雷朝鋒等[10]的研究結(jié)果顯示，在治療慢性牙周炎伴有弧形骨缺損的病例時(shí)，試驗(yàn)組（使用PRF 膜聯(lián)合Bio-Oss 骨粉）的PD 平均降低3.2 mm，AL 增加3.4 mm，術(shù)后牙周組織的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組（僅充填Bio-Oss 骨粉）。PRF 膜能加速牙周支持組織的愈合，但其對牙周骨組織形成作用有限。呂欣欣等[11]的研究結(jié)果顯示，GTR 手術(shù)使用PRF 膜并植骨的試驗(yàn)組與GTR 手術(shù)僅植骨的對照組相比，術(shù)后半年P(guān)D、AL 和BI 均有明顯改善，尤其是AL 這方面，試驗(yàn)組較對照組療效明顯。上述結(jié)果表明PRF 可促進(jìn)牙周炎患者牙周組織的再生，尤其是軟組織的再生。

國外學(xué)者在PRF 對牙周缺損修復(fù)再生治療方面的研究結(jié)果顯示，手術(shù)植骨聯(lián)合使用PRF 的治療效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用的效果，臨床參數(shù)PD 減少，AL 增加。Chandradas 等[12]根據(jù)臨床和影像學(xué)參數(shù)評價(jià)PRF 聯(lián)合或不聯(lián)合骨移植（脫礦骨基質(zhì)移植）治療骨內(nèi)缺損的療效。與單純開放皮瓣清創(chuàng)術(shù)（open flap debridement，OFD）相比，PRF 能改善骨內(nèi)缺損的臨床和放射學(xué)參數(shù)。脫礦骨基質(zhì)和PRF 的加入使得AL 和影像學(xué)上骨缺損填充水平均有所增加。魏雪等[13]通過Meta 分析系統(tǒng)評價(jià)了脫鈣凍干同種異體骨（decalcified freeze-dried bone allograft，DFDBA）聯(lián)合富血小板衍生物治療牙周骨內(nèi)缺損的效果。9 篇臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)被納入分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DFDBA 聯(lián)合富血小板衍生物治療牙周炎引起的骨缺損，可減少短期組（術(shù)后6 個(gè)月）和長期組（術(shù)后12～18 個(gè)月）的PD，增加短期組和長期組的AL 和骨充填高度，并減少長期組的牙齦退縮，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明DFDBA 聯(lián)合富血小板衍生物能提高牙周再生治療的效果。Paolantonio等[14]發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 年，與對照組（釉質(zhì)基質(zhì)衍生物與自體骨移植，22 例患者）相比，試驗(yàn)組（PRF 聯(lián)合自體骨移植，22 例患者）的AL、放射學(xué)骨缺損水平增加，PD 減少。Stavropoulos 等[15]納入了30 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，系統(tǒng)評價(jià)了在移植、GTR、釉質(zhì)基質(zhì)衍生物作為單一療法、聯(lián)合療法和/或輔助使用血源性生長因子構(gòu)建物或僅使用OFD 治療3～20 年后的數(shù)據(jù)資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與OFD 相比，骨內(nèi)缺損的牙周再生/重建治療通常會(huì)導(dǎo)致殘余PD 較淺，AL 增益較大，中期（3～5 年）和長期（5～20 年）的牙齒存活率較高?？偟膩碚f，就殘余PD 較淺和AL 增益較大而言，聯(lián)合療法比單一療法更有效。一項(xiàng)關(guān)于PRF 用于治療牙周病骨內(nèi)缺損的系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析結(jié)果顯示，與單獨(dú)使用OFD 相比，PRF 與OFD 聯(lián)合使用可明顯改善骨內(nèi)缺損的臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果（PD、AL 和放射性骨填充），與OFD/植骨結(jié)果相當(dāng)[16]。PRF 與骨移植物或小生物分子的結(jié)合可能為牙周組織再生提供了臨床應(yīng)用價(jià)值，但還需在組織學(xué)水平上進(jìn)一步研究PRF。

4 結(jié) 論

綜上所述，牙周新附著和骨組織再生才能使牙周組織真正獲得新生。本研究通過在牙周手術(shù)時(shí)使用植骨聯(lián)合PRF 膜的方法，阻止牙齦結(jié)締組織與根面接觸，引導(dǎo)牙周膜細(xì)胞在根面上形成新的牙骨質(zhì)，并埋入牙周膜纖維，可獲得更多的臨床新附著，有效降低患者的PD。但對于骨組織再生方面的評價(jià)，可通過擴(kuò)大樣本量、增加骨密度測量等方法進(jìn)行進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突