吸煙與脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染相關(guān)性的Meta分析

孫琰 李雪寒 朱本清

1天津市津南醫(yī)院骨科 300350；2天津市第五中心醫(yī)院骨科 300450

0 引 言

手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是最常見的醫(yī)院獲得性感染，包括淺表、深部或器官（或腔隙）感染[1-2]。SSI 會使患者住院時間延長，治療成本上升，甚至死亡率升高，給醫(yī)療系統(tǒng)增加了額外成本和負(fù)擔(dān)[3]。近期的一項Meta 分析結(jié)果顯示，脊柱手術(shù)后的SSI 發(fā)生率為3.1%[4]。降低脊柱手術(shù)后SSI 的發(fā)生概率至關(guān)重要。大量研究結(jié)果表明，改善患者術(shù)前相關(guān)危險因素，如肥胖、糖尿病、尿路感染和不良營養(yǎng)狀況等，有利于預(yù)防脊柱術(shù)后SSI[3-5]。吸煙作為一種可以改變的行為危險因素，是否為脊柱術(shù)后SSI 的危險因素存在爭議。一些研究者認(rèn)為吸煙者脊柱術(shù)后發(fā)生SSI 風(fēng)險高于不吸煙者[6-8]。然而，另一些研究者并未發(fā)現(xiàn)兩者存在關(guān)聯(lián)[9-11]。本研究中對吸煙與脊柱術(shù)后SSI 的相關(guān)性進(jìn)行Meta 分析，以期為有效預(yù)防脊柱術(shù)后SSI 提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMBASE、中國知網(wǎng)、萬方等。檢索時間范圍為2000 年1 月至2020 年6月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，英文檢索詞為“smoking”或“tobacco use”，“cervical”“thoracic”“l(fā)umbar”“sacral”“spine surgery”“spinal surgery”或“spinal fusion”“surgical site infection”；中文檢索詞為“吸煙”，“脊柱”“頸椎”“胸椎”“腰椎”或“骶椎”，“手術(shù)感染”或“切口感染”。同時，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：公開發(fā)表的與吸煙和脊柱術(shù)后SSI有關(guān)的研究；吸煙和SSI 有明確定義；研究包含足夠的信息來提取或計算吸煙與SSI 相關(guān)的比值比（odds ratio，OR）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象的年齡小于18 歲；原始數(shù)據(jù)不完整或信息不足；綜述、Meta 分析及實驗室相關(guān)文獻(xiàn)等；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法

為保證本Meta 分析的可靠性，對預(yù)納入的文獻(xiàn)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）進(jìn)行質(zhì)量評價。NOS 量表的總分為9 分，主要涉及對象選擇、可比性和暴露/結(jié)局3 部分。評分大于6 則認(rèn)為是高質(zhì)量文獻(xiàn)，可被納入研究。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由2 名研究人員獨立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過閱讀摘要及全文確定是否納入文獻(xiàn)。從納入文獻(xiàn)中提取以下內(nèi)容：第一作者、發(fā)表時間、國別、研究類型、脊柱手術(shù)部位、感染及非感染組樣本量、吸煙定義、手術(shù)感染定義等信息，分歧之處與第三位研究者協(xié)商解決。研究中若存在多個不同調(diào)整因素的OR值，則提取調(diào)整因素最多的OR值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata13.0 軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果采用OR及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）進(jìn)行描述。異質(zhì)性評估采用I2檢驗和P值判斷，當(dāng)P＞0.1 且I2≤50%時采用固定效應(yīng)模型；反之，則認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚采用Begg’s 檢驗評價，當(dāng)P＜0.05 時，認(rèn)為存在發(fā)表偏倚并進(jìn)行敏感性分析。按種族（白種人群、黃種人群）、研究設(shè)計（病例對照研究和隊列研究）和是否進(jìn)行調(diào)整做亞組分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過PubMed、EMBASE、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫共檢索到相關(guān)中英文文獻(xiàn)796 篇。排除重復(fù)、不相關(guān)、數(shù)據(jù)不全及綜述性或機制性研究后，最終納入44 篇文獻(xiàn)，檢索流程如圖1 所示。

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入的44 篇文獻(xiàn)中，作者為中國和美國研究者的均為18 篇，作者為其他國家或地區(qū)的8 篇；病例對照研究27 篇，隊列研究17 篇。44 篇納入文獻(xiàn)中共涉及樣本79 601 例，其中包括感染組3 016 例。吸煙定義主要為曾經(jīng)吸煙者，感染定義主要采用美國疾控中心標(biāo)準(zhǔn)[1]和2003 年中華人民共和國衛(wèi)生部推薦的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（簡稱“感染標(biāo)準(zhǔn)”）[2]。對預(yù)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行了質(zhì)量評價，結(jié)果顯示評分均大于6 分，故44 篇文獻(xiàn)均為有效文獻(xiàn)，文獻(xiàn)詳情見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 吸煙與脊柱術(shù)后SSI 關(guān)聯(lián)

對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=64.1%），故采用隨機效應(yīng)模型，合并OR=1.45（95%CI：1.25～1.68），說明吸煙者發(fā)生脊柱術(shù)后SSI 的風(fēng)險高于不吸煙者，如圖2 所示。

圖2 吸煙與脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染關(guān)聯(lián)的Meta 分析森林圖

亞組分析結(jié)果顯示，在采用美國CDC 感染標(biāo)準(zhǔn)的研究中，吸煙者發(fā)生脊柱術(shù)后SSI 的風(fēng)險是對照組的1.30 倍（95%CI：1.04～1.63）；在采用《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的研究中，吸煙者發(fā)生脊柱術(shù)后SSI 的風(fēng)險是對照組的1.79 倍（95%CI：1.23～2.62）；在黃種人群中，吸煙者發(fā)生脊柱術(shù)后SSI 的風(fēng)險是對照組的1.69 倍（95%CI：1.35～2.12），但未在白種人群中發(fā)現(xiàn)此種關(guān)聯(lián)；在病例對照研究中，吸煙者發(fā)生脊柱術(shù)后SSI 的風(fēng)險是對照組的1.40 倍（95%CI：1.11～1.78）；在隊列研究中，吸煙者發(fā)生脊柱術(shù)后SSI 的風(fēng)險是對照組的1.53 倍（95%CI：1.26～1.85）；曾經(jīng)吸煙者發(fā)生脊柱術(shù)后SSI 的風(fēng)險是對照組的1.41 倍（95%CI：1.19～1.66）；目前吸煙者發(fā)生脊柱術(shù)后SSI 的風(fēng)險是對照組的1.88 倍（95%CI：1.03～3.43）；在存在其他調(diào)整因素的研究中，吸煙者發(fā)生脊柱術(shù)后SSI 的風(fēng)險是對照組的1.89 倍（95%CI：1.48～2.42）；在未經(jīng)調(diào)整的研究中，吸煙者發(fā)生脊柱術(shù)后SSI 的風(fēng)險是對照組的1.22 倍（95%CI：1.00～1.50）。（表2）

表2 吸煙與脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染關(guān)聯(lián)性的亞組分析

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析

Begg’s 檢驗結(jié)果顯示P=0.96，提示不存在發(fā)表偏倚。敏感性分析結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)中刪除任一篇文獻(xiàn)對剩余文獻(xiàn)合并效應(yīng)值均無明顯影響，證實了本研究最終結(jié)果的穩(wěn)定性，如圖3 所示。

圖3 吸煙與脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染研究的敏感性分析

3 討論與結(jié)論

吸煙是全球面臨的一項主要公共衛(wèi)生問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，全球每年有600 萬人死于與煙草有關(guān)的疾病[50]。近年來的大量研究結(jié)果表明，吸煙可顯著增加脊柱術(shù)后發(fā)生SSI 的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，與不吸煙者相比，吸煙者脊柱術(shù)后發(fā)生SSI 的風(fēng)險較大（OR=1.45，95%CI：1.25～1.68）。多項Meta 分析結(jié)果與該結(jié)果一致[51-53]。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能與煙草導(dǎo)致血管收縮、局部組織缺氧有關(guān)，此外煙草中一些成分也可能抑制細(xì)胞修復(fù)功能以及降低炎癥細(xì)胞氧化殺菌機制的有效性[54]。但是另一些Meta 分析研究[55-56]則未得出該結(jié)果，原因可能涉及納入文獻(xiàn)數(shù)較少等。相對而言，本研究中納入的文獻(xiàn)相對全面，因此結(jié)果更具可信性。

不同種族、研究類型和調(diào)整因素可能對結(jié)果存在影響，故本研究中對納入文獻(xiàn)進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果顯示，黃種人群、吸煙是脊柱術(shù)后發(fā)生SSI 的危險因素，但是在白種人群中并未發(fā)現(xiàn)該關(guān)聯(lián)，這可能與不同人種的組織細(xì)胞對煙草成分的敏感性不同有關(guān)。目前，并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究涉及不同人種間，吸煙對組織修復(fù)機制的影響，可能需要開展分子機制方面的相關(guān)研究。此外，有研究結(jié)果顯示，煙草中的尼古丁成分在高濃度時會阻礙傷口愈合，但是在低濃度時可以改善傷口愈合[57]，但是大部分研究中對煙草種類及吸煙量并無詳細(xì)描述，所以仍需開展煙草成分影響脊柱術(shù)后發(fā)生SSI 的定量研究。脊柱術(shù)后的SSI 受不同人種體質(zhì)、環(huán)境、不同手術(shù)方式和生活習(xí)慣等的影響，所以吸煙與這些因素的作用方式也需進(jìn)一步確認(rèn)。

就研究類型而言，本研究結(jié)果顯示無論是病例對照研究還是隊列研究，吸煙均為脊柱術(shù)后發(fā)生SSI 的危險因素。Kong 等[52]僅在隊列研究類型中發(fā)現(xiàn)該關(guān)聯(lián)，并認(rèn)為病例對照研究可能存在選擇偏倚。本文中，大大增加了病例對照研究的樣本量，以減少這種偏倚給結(jié)果帶來的影響。吸煙與SSI 的相關(guān)性可能受多種因素的影響，如患者年齡、糖尿病及肥胖等，因此應(yīng)盡可能地對基礎(chǔ)因素進(jìn)行調(diào)整。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過調(diào)整的效應(yīng)值高于未經(jīng)調(diào)整的效應(yīng)值，且結(jié)果更加穩(wěn)健。此外，戒煙對SSI 的獲益仍有待于進(jìn)一步研究。有研究者認(rèn)為患者應(yīng)從術(shù)前4 周開始執(zhí)行全面的戒煙計劃，并在術(shù)后6 個月內(nèi)保持戒煙。未來應(yīng)進(jìn)一步探究脊柱手術(shù)患者戒煙的獲益，以便制定更有效的戒煙策略。

本研究的優(yōu)勢在于所采用的數(shù)據(jù)較新，納入的文獻(xiàn)較多，并且首次對種族進(jìn)行了分析，整體上更具有說服力，但仍存在一定局限性。首先，吸煙狀況多為自我報告，導(dǎo)致得到的吸煙結(jié)果主觀性較大，很少有研究明確區(qū)分曾經(jīng)吸煙者和目前吸煙者，因此未能根據(jù)吸煙狀況進(jìn)行亞組分析；其次，手術(shù)部位感染定義并不一致，這可能使結(jié)果存在較大的異質(zhì)性；再次，各研究調(diào)整的因素不盡相同，受限于文獻(xiàn)中信息，不能對調(diào)整因素做進(jìn)一步亞組分析；最后，盡管本研究中進(jìn)行了亞組分析，但是仍存在異質(zhì)性。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示吸煙與脊柱術(shù)后發(fā)生SSI 存在關(guān)聯(lián)。吸煙是一種可以改變的行為習(xí)慣，因此通過戒煙以降低SSI 風(fēng)險具有重要的公共衛(wèi)生意義。本研究為預(yù)防脊柱術(shù)后發(fā)生SSI 提供了循證依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突