前哨淋巴結陽性乳腺癌患者病理特征與非前哨淋巴結轉移的關系＊

趙迎春，李 勇

乳腺癌的腋窩淋巴結狀態(tài)是評價乳腺癌患者最重要的預后因素之一， 對于患者手術方式的選擇以及術后治療方案的選擇都起到至關重要的指導作用。 既往臨床上行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND） 來進行腋窩腫瘤的局部治療及術后的臨床分期。 然而ALND 容易導致術后淋巴水腫，患肢功能障礙等一系列并發(fā)癥［1－3］。 隨著前哨淋巴結活檢（Sentinel Lymph Nodes biopsy，SLN）在臨床的廣泛應用，ALND 僅僅在前哨淋巴結陽性時方才進行，明顯減少了手術相關并發(fā)癥。 但隨著美國臨床腫瘤學會指南推薦的cT1－2 期乳腺癌患者的治療方案，即僅有1～2 枚前哨淋巴結陽性，則不必行ALND［4－6］。 因此對于1～2 枚前哨淋巴結陽性的cT1－2 期患者， 術前預測出非前哨淋巴結轉移的狀態(tài)， 使得部分僅有前哨淋巴結轉移的患者免于行ALND， 而且對于這部分患者的手術方式及術后綜合治療的選擇起到至關重要的作用。 此項研究的目的在于探討在1～2 枚前哨淋巴結陽性患者乳腺癌患者中相關臨床病理因素與非前哨淋巴結狀態(tài)的關系，以期能夠在術前預測出此類患者的非前哨淋巴結狀態(tài)，從而為患者制訂出最合適的個體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016 年1 月—2019 年12 月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院及蕪湖市第二人民醫(yī)院乳腺外科接受診斷和治療、 資料完整、 術前未接受放、化療， 術前B 超等檢查腋窩未見明顯腫大淋巴結，術前臨床分期為cT1－2N0，術中行腋窩前哨淋巴結活檢， 術后病理證實為1～2 枚前哨淋巴結陽性的101例乳腺癌標本。 所有患者均為女性，平均年齡49.59歲，全部為浸潤性導管癌。 其中非前哨淋巴結轉移共有35 例，非前哨淋巴結未發(fā)生轉移40 例。 前哨淋巴結活檢采用單染料法，染料為1%亞甲藍（江蘇濟川公司）。 術前注射亞甲藍，采用乳暈下方3、6、9及12 點皮下、皮內(nèi)一點注射，注射后常規(guī)按摩3～5 min。 術中順著藍染的淋巴管找到染色的淋巴結，切除的前哨淋巴結均行術中快速病理檢查。 沿前哨淋巴結的最長徑剖開，測量最長徑記錄后行冷凍切片檢查。所有患者常規(guī)再行ALND，術后所有切除淋巴結均行常規(guī)HE 染色。 石蠟包埋所有腫瘤組織標本。

1.2 免疫組化染色101 例乳腺癌組織的蠟塊均行4 μm 連續(xù)切片， 分別作HE 和免疫組織化學染色。 兔抗人單克隆抗體ER、PR、Ki67 及Her－2 抗體等相關試劑均購自福州邁新公司。 免疫組化染色按照說明書步驟進行。 經(jīng)DAB 顯色后，蘇木精復染，中性樹膠封片。 用已知陽性切片做陽性對照，PBS緩沖液代替一抗做陰性對照。

1.3 結果判定ER，PR，Ki－67 及Her－2 的判定以胞質或細胞核內(nèi)有棕黃色或棕褐色細顆粒為陽性表達，選取5 個高倍鏡（×400）視野做陽性細胞計數(shù)，陽性細胞數(shù)≤10%為陰性，＞l0%為陽性。 Her－2的表達若為2+， 則行原位免疫熒光雜交（Fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）進一步確認。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用表示；兩均數(shù)比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。 多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床病理因素與非前哨淋巴結的關系此組患者的平均年齡為49.59 歲， 全部患者的病理類型為浸潤性導管癌。ER 陽性的患者占到62.4%，PR 陽性的患者占到56.4%，Her－2 陽性的患者占到35.6%。 腋窩淋巴結發(fā)生轉移僅僅局限在前哨淋巴結的占到60.4%， 而存在非前哨淋巴結轉移的患者占到39.6%。 從表1 中的分析中可以看到非前哨淋巴結的轉移與患者腫瘤Her－2 的表達、 脈管內(nèi)侵犯、周圍神經(jīng)侵犯、前哨淋巴結包膜外侵犯、轉移前哨淋巴結的直徑密切相關（P＜0.05）。 而非前哨淋巴結的轉移與患者的年齡、腫瘤的位置、腫瘤的直徑、ER/PR 的表達以及Ki－67 的表達無關（P＞0.05）。

表1 臨床病理因素與非前哨淋巴結狀態(tài)的關系

續(xù)表1

2.2 單因素與多因素分析預測非前哨淋巴結轉移的危險因素應用單因素及多因素Logistic 分析相關臨床病理因素在預測非前哨淋巴轉移的作用。 在單因素及多因素Logistic 分析中發(fā)現(xiàn)，年齡與Ki－67的表達都與非前哨淋巴結的轉移無明顯相關性（P＞0.05，詳見表2）。 而Her－2 的表達、脈管內(nèi)侵犯、周圍神經(jīng)侵犯、前哨淋巴結包膜外侵犯、轉移前哨淋巴結直徑都是預測乳腺癌非前哨淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。 在該組患者中進一步分析了轉移前哨淋巴結直徑預測非前哨淋巴結轉移的敏感度及特異度， 并繪制了受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）。ROC的AUC=0.827（95%CI：0.735～0.918，P＜0.001）。 當轉移前哨淋巴結直徑＞10.6 mm 時預測非前哨淋巴結轉移的敏感度達到80.0%而特異度達到75.6%（圖1）。

圖1 ROC 曲線顯示轉移前哨淋巴結的直徑預測非前哨淋巴結轉移的敏感性與特異度

表2 單因素與多因素分析非前哨淋巴結轉移的危險因素

3 討 論

根據(jù)ACOSOG Z0011 臨床隨機對照研究，cT1－2 期1～2 枚前哨淋巴結轉移的乳腺癌患者僅僅行前哨淋巴結活檢術后10 年總生存率是不低于行ALND 的患者。上述研究結果表明，此類患者不需要行ALND，而且還避免了上肢淋巴水腫，上肢活動受限等相關并發(fā)癥。 國際乳腺癌研究組［The International Breast Cancer Study Group（IBCSG） 23－01］試驗進一步證實，前哨淋巴結的微轉移或發(fā)現(xiàn)孤立腫瘤細胞的患者也不需要行ALND［7，8］。AMAROS 試驗［9］表明，對于cT1－2 期1～2 枚前哨淋巴結轉移的乳腺癌患者腋窩放療的治療效果等同于行ALND。這些研究結果都說明，對于僅僅有1～2 枚前哨淋巴結陽性而非前哨淋巴結陰性的患者可免于行ALND。 因此，該類患者的非前哨淋巴結的狀態(tài)對于手術方式的選擇及術后綜合治療方案尤為重要，因為ALND 仍然是非前哨淋巴結轉移治療的金標準。

該研究提示， 脈管內(nèi)侵犯，Her－2 陽性表達，包膜外侵犯，轉移前哨淋巴結的直徑，周圍神經(jīng)侵犯等與非前哨淋巴結的狀態(tài)密切相關（P＜0.05），而患者的年齡， 腫瘤的直徑， 腫瘤的位置，ER/PR 的表達，Ki－67 表達與非前哨淋巴結的狀態(tài)無明顯相關性（P＞0.05）。 在多因素分析中，Her－2 陽性，周圍神經(jīng)侵犯，脈管內(nèi)侵犯，前哨淋巴結包膜外侵犯及轉移前哨淋巴結直徑＞10.6 mm 是預測非前哨淋巴結轉移的獨立因素。

既往研究表明，乳腺癌發(fā)生的年齡越小，腫瘤的侵襲性就越強。 因此，年輕乳腺癌患者發(fā)生前哨淋巴結轉移的概率更大。 但該研究發(fā)現(xiàn)，年齡與非前哨淋巴結的狀態(tài)并無明顯相關性，即年齡不能成為預測非前哨淋巴結轉移的預測因素， 這與Kim等［10］的結論相同。 該研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的位置與非前哨淋巴結的狀態(tài)無明顯相關性，即腫瘤的位置不能成為預測非前哨淋巴結的臨床病理因素， 這與Karahalli 等［11］研究結論相同。 但Desai 等［12］研究發(fā)現(xiàn)腫瘤位于中央乳暈區(qū)及位于腋尾部，更易發(fā)生腋窩淋巴結的轉移。 當然這仍需要大樣本的試驗進一步證實。 乳腺的腫瘤直徑越大，腫瘤越可能發(fā)生轉移，但該研究結果顯示，腫瘤的直徑與非前哨淋巴結的狀態(tài)無明顯相關性，這可能與該研究的樣本量較小有關。

ER/PR，Ki－67 及Her－2 在乳腺癌的術后內(nèi)分泌治療、評判腫瘤增殖性及靶向治療方面起到重要的指導作用，但筆者發(fā)現(xiàn)ER/PR，ki－67 在預測非前哨淋巴結狀態(tài)方面并無明顯意義，這與OZ 等［13］的結論相同。 而Her－2 陽性的患者更易發(fā)生腋窩淋巴結的轉移，而Her－2 的表達與非前哨淋巴結狀態(tài)的研究相對較少，筆者發(fā)現(xiàn)，Her－2 陽性表達的患者都更易發(fā)生非前哨淋巴結的轉移，Her－2 陽性表達是非前哨淋巴結轉移的獨立危險因素， 這與Gulben等［14］的研究結論相同。

該研究發(fā)現(xiàn)脈管內(nèi)侵犯，前哨淋巴結包膜外侵犯，轉移前哨淋巴結的直徑與周圍神經(jīng)侵犯也是預測非前哨淋巴結轉移的重要臨床病理因素。 雖然脈管內(nèi)侵犯與乳腺癌腋窩淋巴結轉移密切相關，但在術前空芯針活檢標本中脈管內(nèi)侵犯的診斷并不一定可靠，因此術前單一依靠有無脈管內(nèi)侵犯來預測非前哨淋巴結的狀態(tài)依然要十分慎重。 該研究的術后標本中，脈管內(nèi)侵犯在單因素與多因素分析中都是非前哨淋巴結轉移的危險因素（OR：4.75 和OR：2.67），這也與Hoven 等［15］的結論相同。 乳腺癌中周圍神經(jīng)侵犯一直被認為是腫瘤侵襲性強的標志之一。 Karak 等［16］研究認為在乳腺癌周圍神經(jīng)侵犯患者容易發(fā)生腫瘤的脈管內(nèi)侵犯，腫瘤組織分化程度低。 這也進一步證實了該研究的結果，在非前哨淋巴結轉移的患者中周圍神經(jīng)侵犯的陽性率更高，多因素分析周圍神經(jīng)侵犯的相對危險度為3.21 （P=0.022）， 因此周圍神經(jīng)侵犯是預測非前哨淋巴結轉移一個獨立的臨床病理因素。 已經(jīng)有大量的研究表明前哨淋巴結的包膜外侵犯與非前哨淋巴結的轉移密切相關，而且該研究發(fā)現(xiàn)在這些預測因素中前哨淋巴結包膜外侵犯是風險最高的因素，相對危險度達到5.83（P=0.002）。筆者分析了轉移前哨淋巴結的直徑，發(fā)現(xiàn)非前哨淋巴結發(fā)生轉移患者的轉移前哨淋巴結直徑較大。 Nottegar 等［17］研究表明轉移前哨淋巴結的直徑是預測非前哨淋巴結狀態(tài)的有效指標。 而有的研究將轉移前哨淋巴結的大小按照孤立腫瘤細胞、微轉移與宏轉移來分類，但在臨床工作中轉移前哨淋巴結的直徑更容易測量，按照實際值統(tǒng)計得到的ROC 曲線發(fā)現(xiàn)非前哨發(fā)生轉移的前哨淋巴結直徑臨界值10.6 mm， 而這一臨界值預測非前哨淋巴結轉移的敏感度與特異度分別達到80.0%與75.6%， 因而可以較準確預測出非前哨淋巴結的狀態(tài)。

隨著Z0011 實驗的公布，當前有很多的臨床病理因素來預測乳腺癌非前哨淋巴結的狀態(tài)。 但筆者發(fā)現(xiàn)Her－2 陽性表達，周圍神經(jīng)侵犯，脈管內(nèi)侵犯，前哨淋巴結包膜外侵犯及轉移前哨淋巴結直徑＞10.6 mm 等是預測非前哨淋巴結發(fā)生轉移的獨立臨床病理因素，通過對這些因素的分析可能對患者腋窩非前哨淋巴結的狀態(tài)做出精準評估，使得1～2 枚前哨淋巴結陽性而非前哨淋巴結陰性的這部分亞組患者免除ALND，從而提高患者術后生活質量，也使得更多的患者得到個體化治療。 由于該研究樣本量相對較少，未來仍需要大樣本前瞻性研究來進一步證實。