運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者肺功能影響臨床觀察*

李琳琳 ，畢鴻雁 ，孫文玉 ，陳玉瀟 ，徐朦婷 ，郝世杰 ，鄒建鵬 ，婁天偉 ，王萬(wàn)宏 ，劉西花 ，李超 ，陳國(guó)明

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)理療科，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014）

腦卒中又稱腦血管意外，起病迅速，可引起局限性或全腦性功能障礙，具有高復(fù)發(fā)率、高發(fā)病率、高病死率和高致殘率等特點(diǎn)[1]。腦卒中患者的偏癱側(cè)不僅肢體力量降低且呼吸肌力量同樣也會(huì)降低，再加上臥床時(shí)間較長(zhǎng)、活動(dòng)量少，易導(dǎo)致肺部炎癥、呼吸困難等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[2-3]。腦卒中患者由于血液不能發(fā)揮正常濡養(yǎng)腦組織的功能，神經(jīng)-體液-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，降低機(jī)體的免疫能力，從而大大增加肺部感染的幾率。另外，腦卒中患者的發(fā)病年齡偏大以及急性期的臥床恢復(fù)也會(huì)導(dǎo)致其呼吸能力的下降，使肺功能減弱[4]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，接近一半的腦卒中患者存在膈肌活動(dòng)度降低的問(wèn)題，吸氣肌與呼氣肌的肌力明顯減弱，第1秒用力呼氣量（FEV1）與用力肺活量（FVC）嚴(yán)重降低。腦卒中在中醫(yī)歸屬于中風(fēng)范疇，又稱為半身不遂，風(fēng)邪偏客于身一邊，出現(xiàn)偏枯，氣血虛弱，表現(xiàn)出乏力、氣虛的癥狀。針對(duì)中風(fēng)的后遺癥治療，不僅要關(guān)注偏枯側(cè)身體的濡養(yǎng)，也要重視補(bǔ)氣，氣機(jī)條達(dá)方能濡腦清竅。所以腦卒中康復(fù)如果僅僅重視肢體康復(fù)而忽視肺康復(fù)，非常不利于腦卒中患者的全面康復(fù)[5]。

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，腦卒中患者無(wú)論進(jìn)行胸式或腹式呼吸的訓(xùn)練還是借助設(shè)備進(jìn)行吸氣肌力量或呼氣肌力量的訓(xùn)練均能不同程度地提高呼吸肌肌力，改善肺通氣，提高肺功能[6]。運(yùn)動(dòng)想象指在感官未受到相應(yīng)刺激的情況下，通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)而產(chǎn)生一種類似感受器受刺激出現(xiàn)的反應(yīng)，該概念源于心理意像[7]。簡(jiǎn)言之，運(yùn)動(dòng)想象即憑借想象去完成一些動(dòng)作，并未產(chǎn)生實(shí)際運(yùn)動(dòng)，屬于一種特殊的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，這些理念早在20世紀(jì)就被研究者證實(shí)[8]。目前對(duì)運(yùn)動(dòng)想象比較公認(rèn)的機(jī)制為心理神經(jīng)肌肉理論，腦卒中患者雖然存在軀體功能障礙，但原本儲(chǔ)存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的“流程圖”并未消失，運(yùn)動(dòng)想象可以完善此“流程圖”[9]。國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)想象不僅可以改善腦卒中患者的吞咽、認(rèn)知功能而且可以改善上下肢功能，提高日常生活能力[10-13]。既然運(yùn)動(dòng)想象可以改善神經(jīng)中樞和效應(yīng)器間的信息傳遞，提高其運(yùn)動(dòng)能力，又因?qū)е履X卒中患者功能障礙的根本原因在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與效應(yīng)器間無(wú)法進(jìn)行正常的信息傳遞，所以可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象改善呼吸神經(jīng)中樞支配呼吸肌的“流程圖”，提高呼吸能力，增強(qiáng)肺功能。單純的呼吸訓(xùn)練可以改善腦卒中患者的肺功能已得到證實(shí)，運(yùn)動(dòng)想象可以起到實(shí)際運(yùn)動(dòng)的效果，強(qiáng)化神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，但運(yùn)動(dòng)想象對(duì)腦卒中肺功能影響的研究甚少。本研究通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合呼吸訓(xùn)練探究其對(duì)腦卒中患者肺功能的影響，具有一定的臨床創(chuàng)新性，為臨床提供豐富的治療手段，也為腦卒中患者的肺康復(fù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料與分組 選取2017年5月—2018年5月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科接受康復(fù)訓(xùn)練的83例住院腦卒中患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合呼吸訓(xùn)練組（簡(jiǎn)稱聯(lián)合訓(xùn)練組）27例、呼吸訓(xùn)練組28例及對(duì)照組28例。試驗(yàn)過(guò)程中，3組各有1例因依從性差脫落，呼吸訓(xùn)練組有1例血壓不穩(wěn)、1例提前出院脫落，對(duì)照組有1例血壓不穩(wěn)、1例提前出院脫落，最終有76例完成研究，其中缺血性腦卒中34例，充血性腦卒中42例。最終納入聯(lián)合訓(xùn)練組26例，男14例，女12例，其中缺血性腦卒中12例，充血性腦卒中14例；呼吸訓(xùn)練組25例，男12例，女13例，其中缺血性腦卒中12例，充血性腦卒中13例；對(duì)照組25例，男13例，女12例，其中缺血性腦卒中10例，充血性腦卒中15例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腦出血治療指南》及《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[14-15]。2）首次發(fā)病，年齡 35～75 歲，病程≤6個(gè)月。3）沒有認(rèn)知障礙，具有一定的想象能力。4）具有呼吸功能障礙：患者最大吸氣壓（MIP）、吸氣峰值流速（PIF）、FVC、呼氣峰流速（PEF）、最大通氣量（MVV）、FEV1實(shí)際值分別占各自理論值的30%～50%。5）無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾病。6）自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）生命體征不穩(wěn)定者。2）交流溝通障礙者。3）依從性差者。4）精神障礙者。5）運(yùn)動(dòng)覺及視覺想象問(wèn)卷（KVIQ）評(píng)分＜25分。

KVIQ是運(yùn)動(dòng)想象問(wèn)卷（MIQ）的改進(jìn)版，包含上下肢、軀干、肩部和頭部的運(yùn)動(dòng)，每個(gè)運(yùn)動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)覺和視覺兩個(gè)成分，分5級(jí)，1分為低想象力，5分為高想象力，參與者根據(jù)自己表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分[16]。

1.3 康復(fù)方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)功能訓(xùn)練[物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）]，每次 30 min，每日1次，每周5次，共12周。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：1）肢體良肢位擺放，避免患側(cè)臥位時(shí)壓迫患側(cè)肢體，給患者及其家屬進(jìn)行教育指導(dǎo)，使其知道正確的肢體擺放有利于患者的整體康復(fù)。2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，先訓(xùn)練近端，再訓(xùn)練遠(yuǎn)端，循序漸進(jìn)，逐步增大活動(dòng)范圍，具體以患者可耐受為原則。3）強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，盡可能減少健側(cè)肢體的活動(dòng)，增加患者患側(cè)肢體的利用率，從而達(dá)到改善患者肢體功能的效果。4）核心力量訓(xùn)練，主要是強(qiáng)化軀干力量的訓(xùn)練，像軀干旋轉(zhuǎn)、翻身訓(xùn)練和臀橋等。5）Bobath訓(xùn)練，主要包括上下肢和軀干關(guān)鍵點(diǎn)的控制訓(xùn)練。6）平衡訓(xùn)練，根據(jù)腦卒中患者的功能狀態(tài)，按照從易到難的原則，進(jìn)行相應(yīng)的平衡能力訓(xùn)練。7）步行訓(xùn)練，儀器輔助下的減質(zhì)量訓(xùn)練、平行杠內(nèi)重心的移動(dòng)、輔助行走、跨越障礙物等。

1.3.2 呼吸訓(xùn)練組 呼吸訓(xùn)練組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上增加呼吸訓(xùn)練，包括腹式呼吸（患者仰臥，膝下可放枕頭，使其放松，手放于上腹部，囑患者緩慢用鼻子吸氣、嘴吐氣，吸氣時(shí)腹部慢慢鼓起，最高點(diǎn)保持2～3 s，呼氣時(shí)肚臍慢慢收縮靠近腰椎，每次5～10 min，每日2次，每周10次，共12周）、縮唇呼吸（取舒適體位，囑患者鼻吸口呼，采用上述腹式呼吸，注意呼氣時(shí)需做吹口哨樣狀，每次5～10 min，每日2次，每周10次，共12周）、膈肌抗阻訓(xùn)練（根據(jù)患者情況取合適體位，進(jìn)行腹式呼吸，吸氣時(shí)需在患者上腹部施加阻力，呼氣時(shí)撤去阻力，每次5～10 min，每日2次，每周10次，共12周）、吸氣肌訓(xùn)練（采用POWER breathe K5閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣肌肌力訓(xùn)練，每次吸30個(gè)，每日2次，每周10次，共12周）、呼氣肌訓(xùn)練（采用呼吸兩用器進(jìn)行呼氣肌訓(xùn)練，擋位根據(jù)患者情況選擇，每次30個(gè)，每日2次，每周10次，共12周）、咳嗽訓(xùn)練（具體操作包括兩次的正常呼吸和最后1次的用力咳嗽）、胸廓橫向呼吸（取舒適體位，雙手置于下胸廓，首先感知患者的呼吸節(jié)奏，囑其吸氣時(shí)抵抗外力擴(kuò)張胸廓，在呼氣末治療師給其施加助力，使吐氣更充分，每次5～10 min，每日2次，每周10次，共12周）。

1.3.3 聯(lián)合訓(xùn)練組 聯(lián)合訓(xùn)練組在呼吸訓(xùn)練組的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，每次15 min，每日2次，每周10次，共12周。具體操作方式為：患者仰臥，置于安靜的環(huán)境中，接受治療師的語(yǔ)言指導(dǎo)。全身放松3 min，患者想象自己躺在一個(gè)安靜而舒適的地方，通過(guò)肌肉交替收縮放松的方式，依次放松雙腳、下肢、上肢和雙手。提示患者進(jìn)行間斷的運(yùn)動(dòng)想象10 min，如“想象您在吹氣球”“想象您面前放著一盤剛出鍋的醬排骨”“想象您躺在花海里，盡情享受花的芬香”“想象您在用吸管喝著牛奶”“想象您腹部綁了腹帶時(shí)的呼吸”等，需強(qiáng)調(diào)患者利用全部的感覺去感知。最后治療師通過(guò)倒數(shù)10個(gè)數(shù)，讓患者緩慢睜開眼睛。

3組患者的康復(fù)訓(xùn)練均在治療師協(xié)助下完成。

1.4 評(píng)定方法

1.4.1 吸氣肌功能評(píng)估 對(duì)全部患者訓(xùn)練前后均使用POWER breathe K5測(cè)試系統(tǒng)評(píng)估其吸氣肌功能。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：MIP、PIF。MIP代表吸氣肌的最大強(qiáng)度，是反映吸氣肌力量最重要的指標(biāo)；PIF反映吸氣肌快速收縮的能力。

1.4.2 肺通氣功能評(píng)估 使用德國(guó)SCHILLER肺功能評(píng)估設(shè)備對(duì)全部患者訓(xùn)練前后進(jìn)行靜態(tài)肺試驗(yàn)評(píng)估。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：FVC、PEF、MVV、FEV1。FVC反映將測(cè)定肺活量的氣體用最快速度呼出的能力；PEF能夠反映氣道有無(wú)阻塞；MVV代表通氣儲(chǔ)備能力；FEV1即深吸氣末，以最快速度用力呼出的氣量。

3組患者治療前、治療12周末均進(jìn)行吸氣肌功能和肺通氣功能的評(píng)估。所有患者在試驗(yàn)開始前1 d及結(jié)束后1 d統(tǒng)一進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本資料比較 3組患者的性別、病程、年齡、診斷類型均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者基礎(chǔ)資料比較

2.2 3組患者吸氣肌功能治療前后比較 在接受康復(fù)訓(xùn)練前，3組患者M(jìn)IP、PIF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過(guò)12周訓(xùn)練，聯(lián)合訓(xùn)練組與呼吸訓(xùn)練組的吸氣肌功能指標(biāo)均較治療前明顯提高（P＜0.05），聯(lián)合訓(xùn)練組及呼吸訓(xùn)練組的MIP、PIF明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），聯(lián)合訓(xùn)練組與呼吸訓(xùn)練組組間MIP、PIF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者吸氣肌功能治療前后比較（±s）

表2 3組患者吸氣肌功能治療前后比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù)images/BZ_65_1574_1705_1931_1820.pngPIF（L/s）治療前 治療后對(duì)照組 25 49.82±2.95 54.71±2.85 2.67±0.28 2.74±0.26呼吸訓(xùn)練組 25 46.24±2.13 78.37±1.84*#2.27±0.20 4.71±0.25*#聯(lián)合訓(xùn)練組 26 43.82±2.40 85.52±2.94*#2.21±0.21 5.04±0.24*#

2.3 3組患者肺通氣功能治療前后比較 在接受康復(fù)訓(xùn)練前，3 組患者的 FVC、PEF、MVV、FEV1 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過(guò)12周的訓(xùn)練，聯(lián)合訓(xùn)練組與呼吸訓(xùn)練組的肺通氣功能指標(biāo)均較治療前明顯提高（P＜0.05），聯(lián)合訓(xùn)練組及呼吸訓(xùn)練組的 FVC、PEF、MVV、FEV1均較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05），聯(lián)合訓(xùn)練組的 FVC、MVV、FEV1明顯優(yōu)于呼吸訓(xùn)練組（P＜0.05），兩訓(xùn)練組PEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 3組患者肺通氣功能治療前后比較（±s）

表3 3組患者肺通氣功能治療前后比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05；與呼吸訓(xùn)練組治療后比較，△P＜0.05。

FEV1（L/s）治療前 治療前 治療后對(duì)照組 25 1.89±0.20 1.39±0.13 1.51±0.12呼吸訓(xùn)練組 25 1.86±0.15 1.27±0.09 2.25±0.11*#聯(lián)合訓(xùn)練組 26 1.92±0.20 1.43±0.13 2.80±0.19*#△組別 例數(shù)FVC（L）治療后1.96±0.21 2.69±0.16*#3.28±0.23*#△images/BZ_66_941_375_960_490.png治療前2.62±0.30 2.71±0.28 2.47±0.26 PEF（L/s）治療后2.66±0.30 4.10±0.27*#4.61±0.27*#images/BZ_66_1368_375_1387_490.pngMVV（L/min）治療前 治療后50.24±3.31 54.28±3.10 51.72±3.14 71.36±2.73*#52.46±3.20 80.50±2.52*#△images/BZ_66_1795_375_1815_490.png

3 討論

腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，不僅導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂，而且可以造成運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重降低患者的運(yùn)動(dòng)能力，尤其急性期長(zhǎng)期臥床，均會(huì)不同程度地降低患者呼吸儲(chǔ)備能力，導(dǎo)致其肺功能降低[4，17]。腦卒中患者呼吸能力降低，不利于痰液的排除，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)康復(fù)療程，不利于身心康復(fù)，阻礙全面康復(fù)的進(jìn)程[18]。目前，大多數(shù)康復(fù)治療師不再僅僅關(guān)注肢體康復(fù)，而是逐漸認(rèn)識(shí)到肺部康復(fù)的重要性，有效的肺康復(fù)訓(xùn)練有利于患者的全面康復(fù)，貼近生物-心理-社會(huì)的康復(fù)醫(yī)學(xué)模式，提高偏癱患者的生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)想象是通過(guò)感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等多重感知的聯(lián)合作用，形成“控制中心”，從而模擬一個(gè)特定動(dòng)作的過(guò)程。例如想象自己在花叢中捉蝴蝶，但實(shí)際上肢體并沒有運(yùn)動(dòng)。部分腦卒中患者同時(shí)伴有運(yùn)動(dòng)障礙和認(rèn)知、交流障礙，考慮到運(yùn)動(dòng)想象的可實(shí)施性，本研究納入的腦卒中患者需滿足KVIQ評(píng)分＞25分，確?？梢酝瓿上胂笕蝿?wù)。雖然試驗(yàn)開始前，患者均已同意接受治療并簽署知情同意書，但治療期間仍可能出現(xiàn)問(wèn)題，比如患者或家屬質(zhì)疑訓(xùn)練方法的有效性、依從性差等問(wèn)題。主治醫(yī)師和治療師應(yīng)及時(shí)與患者溝通，并介紹現(xiàn)代康復(fù)理論與技術(shù)，讓患者更多了解現(xiàn)有的康復(fù)治療方法，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。

本研究發(fā)現(xiàn)，與呼吸訓(xùn)練組相比，聯(lián)合訓(xùn)練組患者在FVC、MVV、FEV1方面提高明顯，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究中所采用的運(yùn)動(dòng)想象主要是與呼吸訓(xùn)練相關(guān)的動(dòng)作，比如想象在聞花的香味，類似于用鼻子嗅氣，做深呼吸；想象在用吸管喝牛奶，與POWER breathe K5訓(xùn)練原理相同；想象腹部被綁了腹帶時(shí)的呼吸狀態(tài)，與膈肌抗阻訓(xùn)練相似等，均是增強(qiáng)呼吸功能的訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)想象會(huì)產(chǎn)生和實(shí)際運(yùn)動(dòng)一樣的效果，無(wú)論該動(dòng)作是否真實(shí)發(fā)生，大腦皮層的興奮區(qū)域是相同的，神經(jīng)產(chǎn)生電信號(hào)支配肌肉運(yùn)動(dòng)做功。但是聯(lián)合訓(xùn)練組的PEF、MIP、PIF與呼吸訓(xùn)練組比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合呼吸訓(xùn)練較單純呼吸訓(xùn)練并未表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。PEF可以反映氣道阻塞情況，本研究結(jié)果說(shuō)明治療后聯(lián)合訓(xùn)練組與呼吸訓(xùn)練組患者的氣道都比較穩(wěn)定，未見明顯變化。MIP代表吸氣肌的最大強(qiáng)度，是反映吸氣肌力量最重要的指標(biāo)。PIF能反映吸氣肌快速收縮的能力。本研究結(jié)果說(shuō)明運(yùn)動(dòng)想象與呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)快肌纖維收縮能力差別不大，進(jìn)而并沒有表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。

目前普遍認(rèn)為心理神經(jīng)肌肉理論是運(yùn)動(dòng)想象療法的核心，機(jī)體運(yùn)動(dòng)想象時(shí)激活的腦部區(qū)域和實(shí)際運(yùn)動(dòng)是一致的，唯一區(qū)別在于前者存在反饋機(jī)制，后者不存在反饋[19]。聯(lián)合訓(xùn)練組的患者通過(guò)聲音的提示，想象自己在做與呼吸訓(xùn)練相似的動(dòng)作，此時(shí)大腦的活躍區(qū)域和實(shí)際做運(yùn)動(dòng)時(shí)的活躍區(qū)域一致，均能增強(qiáng)呼吸的神經(jīng)肌肉功能，加強(qiáng)呼吸中樞與呼吸肌的聯(lián)系，提高呼吸肌力量，改善肺功能。冉茂勝等[20]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)想象可通過(guò)擴(kuò)大功能性磁共振成像（fMRI）腦運(yùn)動(dòng)激活區(qū)，進(jìn)而改善偏癱患者的上肢功能。雖然患者并未進(jìn)行實(shí)際運(yùn)動(dòng)，但通過(guò)想象一些上肢活動(dòng)的動(dòng)作也能使相應(yīng)的神經(jīng)區(qū)域興奮，刺激執(zhí)行動(dòng)作的肌肉，促進(jìn)肌力的增加。如果讓患者想象的內(nèi)容是與呼吸訓(xùn)練相似的動(dòng)作，則與實(shí)際進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的效果一樣，都會(huì)激活呼吸的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，促進(jìn)呼吸肌肌力的恢復(fù)。腦卒中患者中樞神經(jīng)受損后，通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練可促進(jìn)受損區(qū)域神經(jīng)元軸突的生長(zhǎng)發(fā)芽，代償受損區(qū)域功能的神經(jīng)組織與損傷區(qū)的神經(jīng)組織重新建立聯(lián)系，促進(jìn)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)[21]。中樞神經(jīng)損傷后康復(fù)治療的核心是結(jié)構(gòu)和功能的重建，運(yùn)動(dòng)想象療法可直接刺激腦組織，通過(guò)激活相似的大腦皮層和強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存儲(chǔ)的“程序圖”以促進(jìn)大腦皮質(zhì)重塑[22]。Milton等[23]借助腦成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)患者在做手和手指的想象運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生和實(shí)際運(yùn)動(dòng)相同的神經(jīng)肌肉沖動(dòng)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)無(wú)論從臨床療效角度，還是通過(guò)影像學(xué)觀察，運(yùn)動(dòng)想象療法均能改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量[16]。同樣，運(yùn)動(dòng)想象通過(guò)激活大腦控制呼吸的“程序圖”，再傳送至效應(yīng)器，引起呼吸肌收縮；呼吸訓(xùn)練可以直接增強(qiáng)呼吸肌肌力，運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可以反復(fù)強(qiáng)化大腦皮層的呼吸運(yùn)動(dòng)區(qū)和呼吸效應(yīng)器間的聯(lián)系，這種反復(fù)強(qiáng)化可以形成相應(yīng)的條件反射，從而改善呼吸的神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)能力，提高呼吸能力。

有意識(shí)的呼吸運(yùn)動(dòng)，一般遵循如下流程：首先呼吸中樞興奮發(fā)出指令，然后傳出神經(jīng)將興奮傳至呼吸肌，最后效應(yīng)器完成相應(yīng)動(dòng)作，即呼吸肌進(jìn)行收縮舒張運(yùn)動(dòng)進(jìn)而完成呼吸運(yùn)動(dòng)。然而，人體是一個(gè)非?？b密的系統(tǒng)，存在自我反饋調(diào)節(jié)，如果此時(shí)呼吸強(qiáng)度過(guò)大或過(guò)小，感受器會(huì)將這種電信號(hào)經(jīng)傳入神經(jīng)輸送至呼吸中樞，呼吸中樞進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，最終使呼吸強(qiáng)度處于一個(gè)最佳狀態(tài)。本研究中的運(yùn)動(dòng)想象內(nèi)容需強(qiáng)調(diào)患者利用全部的感覺去感知，想象您在吹氣球、想象您在用吸管喝著牛奶及想象您腹部綁了腹帶時(shí)的呼吸，這幾個(gè)運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作屬于抗阻呼吸訓(xùn)練，抗阻訓(xùn)練是增強(qiáng)肌肉力量的最佳訓(xùn)練方法，當(dāng)然呼吸肌也不例外，并且這些運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作如同真實(shí)運(yùn)動(dòng)一樣激活呼吸中樞，然后呼吸中樞發(fā)出指令，支配相應(yīng)的呼吸肌進(jìn)行收縮運(yùn)動(dòng)，從而增強(qiáng)肌肉力量。想象您面前放著一盤剛出鍋的醬排骨和想象您躺在花海里，盡情享受花的芬香，這兩個(gè)運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作如同腹式呼吸訓(xùn)練，從而增大橫膈膜的活動(dòng)度，提高肺活量。聯(lián)合訓(xùn)練組中想象動(dòng)作的設(shè)計(jì)原理，均遵循臨床的呼吸訓(xùn)練方法，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)想象與實(shí)際運(yùn)動(dòng)有著相同的“流程圖”，運(yùn)動(dòng)想象有利于受損神經(jīng)組織的修復(fù)，從而達(dá)到實(shí)際運(yùn)動(dòng)的效果，提高腦卒中患者的肺功能。近年來(lái)，大量研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)訓(xùn)練更有利于腦卒中患者的康復(fù)，運(yùn)動(dòng)想象通過(guò)其意識(shí)的主動(dòng)參與，提高積極性，更能促進(jìn)神經(jīng)功能的重建，促進(jìn)呼吸中樞神經(jīng)的恢復(fù)，改善呼吸功能。想象運(yùn)動(dòng)激活的腦組織區(qū)域與實(shí)際運(yùn)動(dòng)相同，兩者均能激活已儲(chǔ)存在大腦皮質(zhì)的“運(yùn)動(dòng)模式”，從而可以達(dá)到相同的治療效果[24-25]。

無(wú)論肢體運(yùn)動(dòng)還是呼吸都存在各自的“程序圖”，運(yùn)動(dòng)想象能改善運(yùn)動(dòng)功能同樣也能提高呼吸功能，區(qū)別在于運(yùn)動(dòng)想象的動(dòng)作不同，從而達(dá)到不同的治療效果。目前，運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)偏癱患者的臨床研究主要集中在運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知及生活能力等方面，卻對(duì)其呼吸方面的研究甚少。本研究通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可以更好地改善腦卒中患者的肺功能，運(yùn)動(dòng)想象通過(guò)激活完善大腦皮層呼吸的“程序圖”，而該“程序圖”是呼吸中樞支配呼吸肌的運(yùn)動(dòng)模式，通過(guò)重復(fù)強(qiáng)化，加強(qiáng)神經(jīng)肌肉間的聯(lián)系，增強(qiáng)呼吸肌的收縮能力，改善呼吸功能。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象再配合呼吸訓(xùn)練較單純的呼吸訓(xùn)練能更好地改善偏癱患者的肺功能。呼吸訓(xùn)練可以強(qiáng)化呼吸神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的聯(lián)系，運(yùn)動(dòng)想象（與呼吸有關(guān)的運(yùn)動(dòng)）也能增強(qiáng)呼吸神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的聯(lián)系，通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化呼吸中樞與呼吸肌的聯(lián)系，不但能夠激活大腦皮質(zhì)的呼吸中樞，而且可以增強(qiáng)呼吸肌力量，整體改善呼吸功能。

《莊子·刻意篇》是最早提及“導(dǎo)引”一詞的經(jīng)典著作，載有“吹呴呼吸，吐故納新，熊經(jīng)鳥伸，為壽而已矣，此道（通導(dǎo)）引之士，養(yǎng)形之人，彭祖壽考者之所好也”?！吨T病源候論》也對(duì)“導(dǎo)引”一詞進(jìn)行闡明，如“引之者，引此舊身內(nèi)惡邪伏氣，隨引而出，故名導(dǎo)引”。導(dǎo)引起初是為了延年益壽，后來(lái)發(fā)展成為一種治病方法。經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的總結(jié)歸納，最后一致認(rèn)為導(dǎo)引是集呼吸、運(yùn)動(dòng)和意念為一體的中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法?！傲衷E”屬于中國(guó)傳統(tǒng)功法的重要組成部分，其內(nèi)容包含噓字訣、呬字訣、呵字訣、呼字訣、吹字訣、嘻字訣，共6個(gè)字訣，通過(guò)呼吸吐納配合肢體運(yùn)動(dòng)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑的作用。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中患者，通過(guò)進(jìn)行六字訣練習(xí)，患者FVC、FEV1和MVV均有較大程度提高，肺功能得到明顯改善[26]。運(yùn)動(dòng)想象配合呼吸訓(xùn)練和中醫(yī)導(dǎo)引有著異曲同工之妙，均能改善腦卒中患者的肺功能。

另外，運(yùn)動(dòng)想象具有耗材少、便于開展、綠色環(huán)保、針對(duì)性強(qiáng)、可重復(fù)率高等優(yōu)點(diǎn)，可以廣泛應(yīng)用于臨床。希望以后能有更充分的理論與臨床療效來(lái)證明運(yùn)動(dòng)想象對(duì)呼吸功能的影響。本試驗(yàn)存在一定的局限性，如納入患者需要具有一定的想象能力，對(duì)患者要求較高，導(dǎo)致臨床上一部分患者并不能參與試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果存在一定的偏倚，特別是對(duì)量表的評(píng)分難免受評(píng)估者主觀因素的影響。另外，本研究是嚴(yán)格按照試驗(yàn)程序完成的，試驗(yàn)結(jié)果的推廣存在一定困難，因?yàn)榧{入患者均來(lái)自同一所醫(yī)院，大大降低了人群多樣性。