殷克敬教授“發(fā)蒙針法”治療美尼爾氏綜合征驗案舉隅*

李銛鋆 ，胡文靜 ，杜旭 ，殷克敬

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，咸陽 712046）

殷克敬，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國針灸臨床研究中心陜西中心主任，中國針灸講師團(tuán)教授，曾外出多國講學(xué)。殷教授從事針灸中醫(yī)臨床及教學(xué)教研工作50余年，有豐富臨床經(jīng)驗。殷教授熟諳中醫(yī)經(jīng)典并倡導(dǎo)與現(xiàn)代臨床科研相結(jié)合，施針選穴博眾之長，貫以己意，別具匠心。筆者每每有幸跟師于殷教授，得其親訓(xùn)必受益良多，今將其治療經(jīng)驗稍作梳理簡述如下，望此治療方法能夠推動中醫(yī)治療此病癥探索的腳步。

美尼爾氏綜合征是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，又稱內(nèi)耳性眩暈、梅尼埃氏病，法國醫(yī)師Prosper Ménière在1861年首次提出[1]。西醫(yī)表明其發(fā)病與內(nèi)淋巴積水關(guān)系緊密，因內(nèi)耳中前庭膜較薄且有彈性，所以當(dāng)內(nèi)淋巴積水增加時前庭膜會向前庭階擴(kuò)張移位，當(dāng)前庭膜張力達(dá)到最大會發(fā)生破裂，此時內(nèi)外淋巴液混合刺激毛細(xì)胞導(dǎo)致眩暈[2]。目前公認(rèn)治療美尼爾氏綜合征首要任務(wù)是降低眩暈的發(fā)作頻率，其次要降低眩暈嚴(yán)重程度，使患者聽覺功能損傷降至最小，改善其聽力和耳鳴的癥狀。國際治療共識強(qiáng)調(diào)要根據(jù)癥狀進(jìn)行，無論聽力情況，必須先考慮保守治療。利尿劑是臨床常用的一線治療藥物，但易產(chǎn)生不良反應(yīng)，需定期監(jiān)測血鉀濃度[3]。美尼爾氏綜合征的流行病學(xué)文獻(xiàn)報道指出不同地域和人種發(fā)病率存在差異，其總體發(fā)病率約在17～513/10萬，發(fā)病率隨著年齡的增加而升高，發(fā)病的高峰年齡為61～70歲，平均患病年齡為40～50歲，約10%的患者首次發(fā)病年齡≥65歲，女性明顯多于男性[4]。

中醫(yī)將美尼爾氏綜合征稱之為“眩暈”，又稱“頭?！薄帮L(fēng)?！?。本病病位在腦髓，責(zé)之肝、脾、腎3臟?！峨s病源流犀燭》中指出“眩暈肝風(fēng)病也”，眩暈發(fā)病可責(zé)肝功能失調(diào)。醫(yī)家張璐指出：“無火不動痰，無痰不作暈?！薄毒霸廊珪酚涊d：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也?！敝攸c闡述腎精虧虛所致眩暈的思想。此外年老體虛、勞倦、飲食、七情及吐汗瀉下等皆可造成氣血營衛(wèi)不足，導(dǎo)致眩暈的發(fā)生[5]。殷教授認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實，本虛為肝腎虧虛、氣血失榮或脾運(yùn)失司，標(biāo)實即風(fēng)、火、痰、瘀及其相互兼雜的病理產(chǎn)物上擾清竅。具體可將病因病機(jī)分為肝陽上亢、痰濕中阻、腎精虧虛、氣血虛弱[6]。眩暈屬中醫(yī)內(nèi)科急癥，針灸治療可迅速平衡陰陽，及時并安全緩解病者的痛苦。此外針灸治療時針刺深度、角度與手法運(yùn)用也為治療眩暈的關(guān)鍵所在。

1 發(fā)蒙針法

“發(fā)蒙針法”始見于《靈樞·刺節(jié)真邪第七十五》，記載曰：“黃帝問于岐伯曰：余聞刺有五衛(wèi)，奈何？岐伯曰：固有五衛(wèi)，一曰振埃，二曰發(fā)蒙……黃帝曰：刺衛(wèi)言發(fā)蒙，余不得其意。夫發(fā)蒙者，耳無所聞，目無所見……。岐伯曰：……此刺之大約，針之極也，神明之類也，口說書卷，猶不能及也，請言發(fā)蒙耳，尚疾于發(fā)蒙也。黃帝曰：善。愿卒聞之。岐伯曰：刺此者，必于日中，刺其聽宮，中其眸子，聲聞于耳，此其輸也。黃帝曰：善。何謂聲聞于耳？岐伯曰：刺邪以手堅按其兩鼻竅，而疾偃其聲，必應(yīng)于針也?！盵7]發(fā)蒙有發(fā)散昏蒙之意，蒙與頭竅、耳、目部位的疾病關(guān)系密切，故發(fā)蒙針法常用于治療頭竅、耳竅及目系疾病[8]。

1.1 臨床選穴及思路 殷教授臨床治療選穴時多結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證辨經(jīng)，穴位選用聽宮、翳風(fēng)、中渚穴，3穴為手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)穴，此兩經(jīng)均可到達(dá)耳中，且聽宮、翳風(fēng)皆為頭部穴位，頭為神明之府、諸陽之會，與神志、聽覺、視覺等有較大關(guān)系。《針灸大成》中記載聽宮“主失音、癲疾、心腹?jié)M、聤耳，耳聾如物填塞無聞，耳中嘈嘈憹憹蟬鳴”，手少陽經(jīng)翳風(fēng)穴、中渚穴，祛風(fēng)通絡(luò)，散熱降逆，宣通耳竅，遠(yuǎn)近結(jié)合，通上達(dá)下。此3穴配合發(fā)蒙針法可加強(qiáng)針感，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)整氣血，以改善內(nèi)耳血液循環(huán)，使竅通耳聰，提高療效[9]。配穴方面根據(jù)患者不同的證型辨證施治，肝陽上亢者用肝膽兩經(jīng)與少陰經(jīng)為主，可取肝俞、太沖以瀉肝柔肝兼息內(nèi)風(fēng)，太溪、腎俞滋水涵木；痰濁中阻者以陽明經(jīng)與少陽經(jīng)為主，取頭維為主穴，因其系足陽明和足少陽之會穴可祛風(fēng)止痛定目眩；腎精虧虛者取腎俞配肝俞從陰引陽，調(diào)補(bǔ)肝腎，腎俞配關(guān)元可補(bǔ)命火，命門火暖陽氣充足則眩暈止；氣血虛弱者當(dāng)從培補(bǔ)后天之本著手，可用脾俞、足三里以資生化之源，百會、氣海升補(bǔ)陽氣，氣旺生血，陰得陽生則泉源不斷[6]。

1.2 具體操作方法 殷教授強(qiáng)調(diào)發(fā)蒙針法操作重點在于“刺其聽宮”“中其眸子”。操作時從聽會斜刺透向聽宮，針灸針與皮膚水平面約呈30°，深約40 mm，要求醫(yī)者刺聽宮必達(dá)其宮。翳風(fēng)直刺深約40 mm。兩穴刺入后患者覺耳內(nèi)有悶脹感即產(chǎn)生針感，然后在耳周穴位施以發(fā)蒙針法。醫(yī)者站在患者頭頂方向，先行開天門、推坎宮各4次，意在使患者頭腦清明狀態(tài)放松，然后囑患者深吸氣并屏住呼吸，與此同時醫(yī)者用中指關(guān)閉患者耳竅，并用拇、食兩指于聽會、翳風(fēng)穴處迅速施以捻轉(zhuǎn)瀉法，即拇指向后6次或6的倍數(shù)。行針催氣以患者耐受為度，然后迅速松開手指，行針后耳內(nèi)作響，即為針感效應(yīng)，行手法后令患者緩慢呼氣。中渚穴斜刺進(jìn)針，針灸針與皮膚水平面約呈30°，刺入深約25 mm，針尖朝向手腕刺入，有酸脹感向前臂放射。醫(yī)者每5～10 min行1次手法，共留針30 min。通過呼吸閉氣，行針時關(guān)閉耳竅，增加其通氣功能，促進(jìn)血液循環(huán)。手法催氣方面要求醫(yī)者以意貫氣，通關(guān)過節(jié)，氣至病所[9]。殷教授在多年臨床中發(fā)現(xiàn)此法不僅對神經(jīng)性耳鳴患者療效明顯，用于美尼爾氏綜合征患者同樣效果顯著，通過改善內(nèi)耳環(huán)境改善耳鳴的癥狀，進(jìn)而解決眩暈之癥。

2 典型病案

2.1 病案1 患者女性，45歲，2019年4月初診。主訴：反復(fù)頭暈伴耳鳴6個月?，F(xiàn)病史：患者于6個月前無明顯原因出現(xiàn)頭暈伴耳鳴，耳內(nèi)悶脹感伴聽力波動性下降，左耳為甚，發(fā)作反復(fù)且無明顯規(guī)律，病發(fā)時自感天旋地轉(zhuǎn)，不敢睜眼視物，四肢乏力，胸滿欲嘔，耳內(nèi)如有蟬鳴，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，平臥或坐位休息片刻后能自行緩解。經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科診斷：美尼爾氏綜合征，轉(zhuǎn)針灸科治療。查體：面色白，脈沉細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡胖大，邊有齒痕，苔白膩。病機(jī)：痰濁內(nèi)蘊(yùn)，清竅失聰。輔助檢查：純音聽閾+聲導(dǎo)抗示：雙耳感音神經(jīng)性耳聾，左耳“低A”型鼓室圖，右耳“A”型鼓室圖。取穴及操作：1）穴位：頭維、聽宮、翳風(fēng)、中渚、內(nèi)關(guān)、風(fēng)市。2）操作：患者取仰臥位，聽宮、翳風(fēng)取左側(cè)，中渚、內(nèi)關(guān)、風(fēng)市均取雙側(cè)，頭維向百會方向斜刺深約15 mm，中渚斜刺入針深約25 mm，內(nèi)關(guān)直刺深約20 mm，風(fēng)市直刺深約40 mm。發(fā)蒙針法操作具體同上。治療后患者立即自感耳內(nèi)鳴響消失，頭腦清明，其余癥狀均有緩解。

2診：患者上述方法連續(xù)治療1周后，眩暈發(fā)作次數(shù)明顯減少，耳鳴及耳內(nèi)不適感明顯減輕，方案同前鞏固治療2周。

隨訪2個月，未見復(fù)發(fā)。

按語：本案中患者因素體脾虛運(yùn)化失司，致痰濕凝聚，上蒙清竅則眩暈耳鳴重；困阻于肢節(jié)，故四肢乏力；阻于胸膈故胸悶欲嘔，脾陽不振陽氣失于宣發(fā)，故面色白，脈沉細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡胖大有齒痕，苔白膩。治療應(yīng)聰耳息鳴，健脾化痰。耳內(nèi)悶脹感是因咽鼓管被破壞導(dǎo)致空氣不能進(jìn)入中耳腔，原來存于中耳腔的氣體被吸收，致使鼓膜因中耳腔氣壓減小發(fā)生內(nèi)陷，刺聽宮操作針法時患者閉口憋氣，使耳內(nèi)負(fù)壓改善鼓膜內(nèi)陷狀態(tài)，同時快速捻轉(zhuǎn)行針加強(qiáng)針感并將針感傳至耳內(nèi)改善癥狀[10]。翳風(fēng)、風(fēng)市、中渚重在疏散少陽氣機(jī)，兼以驅(qū)散內(nèi)風(fēng)，均為治療耳鳴的驗穴。翳風(fēng)穴解剖位置在耳大神經(jīng)及頸外靜脈的分支，針刺翳風(fēng)穴影響以三叉神經(jīng)脊束核、下丘、外側(cè)丘系中間核、中縫核為主的神經(jīng)元核團(tuán)，影響中樞聽覺信號傳入系統(tǒng)[11]，配合內(nèi)關(guān)通導(dǎo)中焦氣機(jī)、寬胸止嘔[6]。

2.2 病案2 患者女性，43歲，2019年9月初診。主訴：反復(fù)眩暈伴左耳耳鳴1年，加重2 d?，F(xiàn)病史：患者自訴1年前因勞累出現(xiàn)眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，每次持續(xù)時間約0.5～1 h，伴左耳耳鳴，惡心嘔吐，無意識喪失。經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科診斷：美尼爾氏綜合征，遂至針灸科會診治療。查體：舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦細(xì)數(shù)。病機(jī)：膽郁痰擾，虛火上炎。輔助檢查：純聲聽閾+聲導(dǎo)抗示：雙耳感音神經(jīng)性耳聾，右耳“低A”型鼓室圖，左耳“A”型鼓室圖。取穴及操作：1）穴位：頭維、聽會、翳風(fēng)、中渚、太沖、合谷、太溪。2）操作：患者取仰臥位，聽宮、翳風(fēng)取左側(cè)，太沖、合谷、太溪均取雙側(cè)，太沖、合谷、太溪直刺深約25 mm。與前病案相同穴位操作相同，發(fā)蒙針法具體操作步驟同上。

2診：患者連續(xù)治療2周后，眩暈連續(xù)3 d未作，耳鳴癥狀減輕，但自覺頭部悶重，前額尤甚，睡眠差。配穴加百會、雙側(cè)頭維、陰陵泉、神門。繼續(xù)治療1周后癥狀消失，睡眠可。

3診：治療3周后，患者耳鳴癥狀消失，眩暈未發(fā)作。

按語：本案患者因勞累和年齡原因?qū)е赂文I虧虛，腎精不足，耳竅失于濡養(yǎng)，肝病及膽，膽郁日久化生為痰上擾清竅，故出現(xiàn)眩暈、睡眠差等癥，以及舌紅苔黃、脈弦細(xì)數(shù)之象。治療原則為調(diào)補(bǔ)肝腎，開竅聰耳。殷教授認(rèn)為此證型以補(bǔ)虛培本為主，故選腎經(jīng)原穴的太溪，滋水涵木以清虛火濡養(yǎng)官竅。配用四關(guān)穴調(diào)氣血，息肝風(fēng)，和胃降逆通腑化痰，使機(jī)體升降平調(diào)，陰陽和諧，對于肝腎虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動證型的眩暈、耳鳴有特效。

3 討論

美尼爾氏綜合征雖歸屬為中醫(yī)“眩暈”范疇，但也與耳關(guān)系密切，《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！倍c十二經(jīng)脈關(guān)系密切，手、足少陽經(jīng)的循行部位均通行過耳[12]，故發(fā)蒙針法重在調(diào)理少陽氣機(jī)，又因證型各異，包含“升發(fā)”和“疏散”兩重含義。西醫(yī)研究表明針刺通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)神經(jīng)-體液-免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)而產(chǎn)生效應(yīng)，針刺穴位刺激毛細(xì)血管，致使其通透性增加，相應(yīng)的淋巴回流增多，淋巴回流的速度加快直接改善患者內(nèi)耳淋巴積水的情況，從而減輕患者耳鳴及眩暈的癥狀[13]。運(yùn)用發(fā)蒙針法催氣可激活聽神經(jīng)傳導(dǎo)的興奮狀態(tài)，加強(qiáng)中樞聽覺信號，從而啟發(fā)喚醒蒙昧狀態(tài)，達(dá)到竅通、耳聰?shù)闹委熜Ч鸞13]。殷克敬教授治療選穴時根據(jù)不同的證型加以辨證施治，將局部與整體、近治加遠(yuǎn)治、補(bǔ)虛和瀉實的治療原則相結(jié)合，并將“發(fā)蒙針法”與九六補(bǔ)瀉結(jié)合，通過配合患者呼吸運(yùn)動以調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，達(dá)到調(diào)和氣血陰陽、聰耳息鳴之目的[9]。殷教授的治療不拘泥于目前臨床針灸治療美尼爾氏綜合征遵循眩暈的治療原則，更看重經(jīng)絡(luò)走行和手法的應(yīng)用，此法也為臨床治療本病提供了新的思路與方向，并值得在臨床中推廣，發(fā)揮中醫(yī)及針灸在臨床中的積極治療作用。