早產(chǎn)兒缺血缺氧性腦病的CT、MR影像表現(xiàn)及其與D-二聚體、脂蛋白a水平的相關(guān)性

翟麗娜，閆麗娟，張曉麗，平莉莉，翟淑芬

缺血缺氧性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是因新生兒窒息引起腦供血和能量代謝異常所致的一種腦損傷，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)異常，是新生兒死亡和導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)遺留后遺癥的重要原因。妊娠達(dá)28周但不足37周分娩者稱為早產(chǎn)兒，此時新生兒尚未完全發(fā)育成熟，腦組織更易出現(xiàn)缺血缺氧性損傷，早產(chǎn)兒HIE主要病理改變?yōu)樵|(zhì)出血、腦室旁出血性腦梗死、腦室周圍白質(zhì)軟化和腦梗死[1-3]。計算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振(MR)是目前臨床最常用的HIE影像學(xué)檢查手段。CT具有輻射，但掃描時間短，對出血檢查較敏感。MR為多方位、多序列無輻射成像，對大腦灰白質(zhì)辨識程度高，對微小出血灶、腦室周圍白質(zhì)軟化癥、腦梗死、腦水腫等檢出敏感度較高。對早產(chǎn)兒HIE的早期診斷和干預(yù)治療可以改善患兒預(yù)后，減少后遺癥的發(fā)生。目前對足月兒HIE研究較多，而早產(chǎn)兒HIE研究相對較少。因此，本研究旨在探討早產(chǎn)兒HIE的CT、MR影像表現(xiàn)及其與D-二聚體(D-D)、脂蛋白a(ApoA)水平的相關(guān)性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年6月—2020年3月河北省邯鄲市中心醫(yī)院新生兒科診治HIE早產(chǎn)兒57例為病例組，其中男31例，女26例，胎齡31+2～36+3周，中位數(shù)34周；出生體質(zhì)量1.2～2.6 kg，中位數(shù)2.0 kg。以同期同胎齡、同出生體質(zhì)量的顱腦正常早產(chǎn)兒43例作為對照組，男22例，女21例，胎齡31+5～36+1周，中位數(shù)34周；出生體質(zhì)量1.1～2.7 kg，中位數(shù)2.1 kg。2組性別、胎齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒父母知情同意并知情簽署同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合臨床上早產(chǎn)兒HIE[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；均完善CT、MR影像學(xué)檢查及血清D-D、ApoA檢查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整或圖像質(zhì)量不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；除HIE外還有其他腦部疾病患兒。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 CT、MR檢查： 在患兒熟睡后進(jìn)行CT、MR檢查，否則在檢查前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥10～15 mg/kg，患兒由一名家屬陪同檢查。掃描時用棉花團(tuán)塞住患兒外耳道以減少噪音，并適當(dāng)固定患兒頭部以減少運動偽影，將鉛皮箱遮蓋患兒頸部以下部位。采用GE 64排螺旋CT機(jī)掃描，取常規(guī)顱腦體位及聽眶下線，120 kV，100 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，并重建1 mm薄層圖像，窗寬85～100 Hu，窗位35～45 Hu。采用GE Signal 1.5T MR進(jìn)行掃描，8通道相控陣頭顱線圈，主要包括橫斷位SE-T1WI、SSFSE-T2WI、DWI，層厚及層間距分別為3.5 mm、1.5 mm，F(xiàn)OV均為160 mm×160 mm；SE-T1WI：TR 380 ms，TE 11 ms，矩陣256×192；SSFSE-T2WI：TR 2500 ms，TE 120 ms，矩陣256×224；DWI：TR 5300 ms，TE 86.5 ms，矩陣130×130，b值為1 000 s/mm2。

1.3.2 血液D-D、ApoA水平 檢測：所有患兒均于住院后次日采取空腹肘靜脈血4 ml，其中一管血用枸櫞酸鈉抗凝，離心后取血漿測定D-D，另一管血靜置離心后取血清檢測ApoA，均采用ELISA法測定。D-D含量測定采用Dade公司提供試劑盒和Sysmex CA-1500血液凝固儀；ApoA試劑盒由福建太陽生物技術(shù)公司和美國Biopool Intertional公司提供。所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 疾病分度評判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 HIE臨床分度：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會新生兒學(xué)組HIE臨床分度標(biāo)準(zhǔn)[4]分為輕度、中度和重度。輕度：意識表現(xiàn)為過度興奮，興奮癥狀在24 h內(nèi)最明顯，3 d內(nèi)逐漸消失，預(yù)后較好；中度：臨床表現(xiàn)為嗜睡、遲鈍，肌張力減低，原始反射減弱，通常伴驚厥，癥狀多在1周末消失，10 d后仍不消失者可能遺留后遺癥；重度：臨床表現(xiàn)為昏迷，肌力松軟或間隙性增高，原始反射消失，多見驚厥，常有中樞性呼吸衰竭，瞳孔不對稱或擴(kuò)大，前囟緊張，病死率較高，多在1周內(nèi)死亡，存活者癥狀持續(xù)數(shù)周，遺留后遺癥可能性較大。

1.4.2 CT分度[5]：輕度：腦實質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)≤2個腦葉或腦室周圍低密度灶；中度：腦實質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)>2個腦葉，但沒有累及全部腦葉，常合并顱內(nèi)出血，可出現(xiàn)腦池、腦溝受壓征象；重度：腦實質(zhì)內(nèi)彌漫分布低密度影(基底節(jié)、丘腦、小腦可除外)，多合并顱內(nèi)出血，腦室受壓變小。

1.4.3 MR分度[6-7]：輕度：單個或局灶性、前/后部白質(zhì)或腦室周圍白質(zhì)損傷，病變腦葉<2個，無顱內(nèi)腦出血，無腦功能受損；中度：腦室周圍白質(zhì)損傷，可合并腦葉損傷、病灶范圍>2個腦葉，呈片狀，白質(zhì)、灰質(zhì)信號比較模糊，可有顱內(nèi)出血和腦功能受損；重度：病變范圍較廣泛，有顱內(nèi)出血和腦功能受損，此外可表現(xiàn)為基底核對稱性T1WI不均勻高信號，T2WI變化不顯著，內(nèi)囊后肢正常高信號消失，為低信號(正常髓鞘化障礙)；皮質(zhì)下囊狀改變，彌漫性腦水腫。

2 結(jié) 果

2.1 HIE臨床分度及CT、MR分度情況比較 HIE臨床輕度、中度、重度患兒分別為18例(31.58%)、31例(54.39%)、8例(14.03%)。臨床HIE分度(輕度、中度、重度)與CT分度、MR分度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。CT、MR分度與臨床分度不符合病例分別為14例(24.56%)、12例(21.05%)。

2.2 HIE患兒CT、MR影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 CT表現(xiàn)： 輕度HIE患者21例(36.84%)，表現(xiàn)為2個腦葉內(nèi)低密度灶或腦室周圍低密度灶，顱內(nèi)未見明顯腦出血征象；中度HIE患者24例(42.11%)，表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)內(nèi)低密度灶，其中14例合并腦葉低密度灶，腦室出血9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，室管膜下出血7例，混合性出血6例，腦梗死4例；重度HIE患者12例(21.05%)，均可見腦室周圍白質(zhì)密度減低并腦葉低密度灶，其中4例表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)彌漫性低密度灶，合并腦室出血5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，室管膜下出血4例，混合性出血7例，腦梗死4例；中度和重度HIE中分別可見1例和2例腦室周圍白質(zhì)軟化，見圖1。

2.2.2 MR表現(xiàn)：輕度HIE患兒19例(33.33%)，表現(xiàn)為局灶性腦葉或腦室周圍白質(zhì)損傷，單個或多個散在小斑片狀稍短T1、稍短或等T2信號，DWI病灶呈高信號或等信號；中度HIE患兒25例(43.86%)，均可見腦室周圍白質(zhì)損傷，表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū)對稱性或片狀稍短T1、稍短或等T2信號，DWI病灶呈高信號或等信號，其中合并腦葉損傷14例，腦室出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，室管膜下出血5例，混合性出血5例，均表現(xiàn)為T1WI高信號，T2WI低信號，DWI低信號改變，5例可見腦梗死表現(xiàn)，表現(xiàn)為T1WI、T2WI呈不均勻性高信號，DWI呈高信號，相應(yīng)ADC呈低信號改變，尚可見2例腦室周圍白質(zhì)軟化，表現(xiàn)為腦室邊緣不光整，T1WI低信號，T2WI高信號；重度HIE患兒13例(22.81%)，均可見腦室周圍白質(zhì)及腦葉損傷信號，其中4例合并彌漫性腦白質(zhì)異常信號，腦室出血5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，室管膜下出血4例，混合性出血6例，4例表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)軟化，見圖2。

注：A.B.C.雙側(cè)大腦半球見多發(fā)斑片狀長T1長T2信號，邊界不清，第三腦室及雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)積血，左側(cè)室管膜下出血，幕上腦室系統(tǒng)稍擴(kuò)張積水；D.DWI示右額葉彌散受限呈高信號，提示腦梗死

2.3 2組D-D、ApoA水平比較 病例組不同臨床HIE、CT及MR分度(輕度、中度、重度)與對照組D-D比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均=0.000)，HIE患兒血中D-D水平均比對照組高，且隨HIE分度嚴(yán)重程度增加水平逐漸增高，但HIE臨床、CT及MR分度間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例組不同臨床HIE分度、CT分度、MR分度(輕度、中度、重度)與對照組ApoA水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均=0.000)，HIE患兒血中ApoA水平均比對照組高，且隨HIE分度嚴(yán)重程度增加其水平逐漸增高，但HIE臨床、CT及MR分度間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組血漿D-D和血清ApoA水平比較

2.4 CT及MR分度與D-D、ApoA的相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)性分析顯示，CT分度、MR分度與D-D、ApoA均呈正相關(guān)，見表3。

表3 CT及MR分度與D-D、ApoA的相關(guān)性分析

3 討 論

新生兒HIE是新生兒致殘和死亡的重要因素，其臨床預(yù)后主要取決于患兒腦缺血缺氧嚴(yán)重程度，病理改變主要有腦水腫、腦壞死及腦出血等，可使患兒出現(xiàn)不可逆性腦損傷，輕者預(yù)后較好，嚴(yán)重者預(yù)后會遺留不同程度后遺癥甚至死亡，因此，及時、早期、明確地診斷HIE并準(zhǔn)確評估患兒病情是改善其預(yù)后的關(guān)鍵性措施[8-11]。

臨床分度主要依據(jù)產(chǎn)科病史，即嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫史、生后新生兒窒息、生后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及其他相關(guān)體征進(jìn)行診斷和分度，但具有一定主觀性[12]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前CT、MR已廣泛應(yīng)用于新生兒HIE的臨床診斷中。頭顱CT檢查可明確HIE的病灶范圍及部位，確定是否合并顱內(nèi)出血及出血部位、出血類型，但對早期HIE的損傷及損傷程度的判斷較為困難，且具有一定輻射。MR無輻射，可較準(zhǔn)確、敏感評估HIE顱腦損傷的部位、程度及性質(zhì)，是目前推薦新生兒HIE檢查首選成像方法。本研究中，HIE患兒CT、MR主要表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)密度降低/信號異常，可合并腦葉低密度灶/信號異常、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、室管膜下出血、腦梗死、腦室周圍白質(zhì)軟化等征象，與既往研究報道基本一致[13]。由于腦實質(zhì)密度與髓鞘發(fā)育的情況、水分含量及髓質(zhì)分化程度相關(guān)，隨著胎兒胎齡逐漸增大至出生，顱腦髓鞘逐漸形成并發(fā)育，而髓鞘的形成與腦實質(zhì)密度密切相關(guān)，髓鞘形成不足時腦實質(zhì)密度較低[14]，此外，HIE因腦組織缺血缺氧導(dǎo)致血管通透性增加，腦組織水腫，腦細(xì)胞壞死， CT上表現(xiàn)為密度減低，即病變越重，CT值就會越低，范圍也越廣泛[15-16]，因此CT評價HIE時結(jié)合CT值進(jìn)行判斷顯得尤為重要。MR對于腦白質(zhì)損傷具有較好診斷價值，且多模態(tài)MR信號分型有助于診斷腦白質(zhì)損傷病灶的損傷分型，MR波普有助于早產(chǎn)兒HIE的診斷，可為臨床提供更多重要的診斷價值信息[17-19]。本研究顯示，臨床HIE分度(輕度、中度、重度)與CT分度、MR分度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示早產(chǎn)兒HIE的CT、MR分度與臨床分度診斷效能基本一致，均可較好地診斷HIE。

D-D是纖溶酶水解交聯(lián)蛋白形成的特異性降解產(chǎn)物，為血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的凝血纖溶標(biāo)志物，在體內(nèi)血栓形成和纖溶系統(tǒng)激活中具有較好的評估價值，血漿D-D升高，提示體內(nèi)高凝狀態(tài)及血栓的形成[20]。早產(chǎn)兒凝血功能處于不斷發(fā)展完善成熟階段，即使檢查結(jié)果顯示某一成分異常時其可能也沒有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可能與早產(chǎn)兒凝血功能不成熟或其為成人參考指標(biāo)有關(guān)[21]。本研究顯示，HIE患兒血中D-D水平均比對照組高，且隨HIE分度嚴(yán)重程度增加其血D-D水平逐漸增高，提示HIE患兒腦組織缺血缺氧時體內(nèi)血液重新分布，組織因子暴露，血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)被激活，凝血功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加彌散性血管內(nèi)凝血的可能性，HIE越嚴(yán)重，血中D-D越高，可能與缺血缺氧性腦病腦損傷后腦組織釋放組織凝血酶有關(guān)，凝血活性升高是導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶活性增高的結(jié)果[22]。ApoA為肝臟合成的脂蛋白，是一種急性時相蛋白，對判斷是否有炎性反應(yīng)有重要意義。HIE患兒ApoA和纖溶酶原競爭性結(jié)合纖溶酶原受體，并沉積于血管壁，促進(jìn)血栓形成。本研究中HIE患兒血中ApoA水平均較對照組高，且隨HIE分度嚴(yán)重程度增加其ApoA水平逐漸增高，提示HIE越嚴(yán)重時，其存在感染可能性越大，疾病惡化越明顯。但HIE患兒ApoA水平升高原因尚不清楚，可能與HIE影響患兒腎功能，而ApoA通過腎臟代謝，因此HIE新生兒腎臟損傷導(dǎo)致對ApoA代謝減少從而使其水平升高有關(guān)[23]。D-D和ApoA水平在HIE的診斷、病情評估和指導(dǎo)治療中具有重要價值。

綜上所述，早產(chǎn)兒HIE的CT、MR分度與臨床分度診斷效能基本一致，均可較好地診斷HIE，CT、MR分度與D-D、ApoA呈正相關(guān)，即隨著HIE分度程度的增高，其血清D-D、ApoA水平逐漸增加。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

翟麗娜：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；閆麗娟、張曉麗：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；平莉莉：進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；翟淑芬：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核