標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者髓鞘堿性蛋白、前白蛋白及炎性因子水平的影響

張建才

（安丘市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濰坊 262100）

顱腦損傷是一種常見的神經(jīng)外科急癥，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等癥狀，一旦發(fā)生損傷，顱內(nèi)壓呈急劇升高趨勢(shì)，致使病情異常兇險(xiǎn)，且患者預(yù)后較差，因此，應(yīng)及時(shí)降低患者的顱內(nèi)壓以改善預(yù)后與降低并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)階段，臨床治療重型顱腦損傷主要采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，其可通過清除顱內(nèi)血腫與腦損傷病灶而減輕患者的腦組織損傷，但由于該項(xiàng)手術(shù)無(wú)法有效咬除顱內(nèi)蝶骨嵴中外側(cè)，限制了患者外側(cè)裂靜脈的回流，會(huì)引發(fā)腦血流灌注降低，進(jìn)而加重腦缺血、缺氧、腦組織腫脹[1]。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)由于術(shù)中骨窗面積較大，對(duì)壞死與血腫組織的暴露更充分，使顱內(nèi)顳葉面得到了最大程度的減壓；同時(shí)通過咬除蝶骨嵴中外側(cè)，解除了對(duì)側(cè)的直接壓迫，更有利于患者術(shù)后康復(fù)，故臨床常將其用于治療惡性大腦中動(dòng)脈梗塞等疾病[2]。本研究旨在探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、前白蛋白（PA）與血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）、超敏 -C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將安丘市人民醫(yī)院2020年1月至2021年4月收治的重型顱腦損傷患者100例分為兩組，各50例。對(duì)照組患者中男性30例，女性20例；年齡19~70歲，平均（44.52±5.65）歲；受傷至就診時(shí)間31~300 min，平均（84.85±15.46）min。研究組患者中男性31例，女性19例；年齡20~70歲，平均（44.82±5.74）歲；受傷至就診時(shí)間30~300 min，平均（84.87±15.85）min。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》[3]中重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，且經(jīng)頭顱CT檢查確診者；伴有意識(shí)障礙、昏迷等癥狀者；單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腦血管疾病者；肝、腎等功能嚴(yán)重異常者；近期服用過抗凝藥物者等。所有患者家屬均已簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后均采用減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒等常規(guī)藥物治療。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)骨瓣開顱術(shù)：患者全身麻醉，取平臥位，使其頭部向健側(cè)偏約45°，確定顱內(nèi)病變位置后，依據(jù)患者的具體損傷情況作一馬蹄形骨瓣切口，骨瓣大小為8 cm×10 cm，經(jīng)頭皮切開后，徹底清除壞死的腦組織與顱內(nèi)血腫，以利于減壓，然后懸吊硬腦膜，放置引流管，最后行硬腦膜擴(kuò)大切開減張縫合。研究組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：患者麻醉、體位同對(duì)照組，選取患者顴弓上耳屏前約10 mm處作一切口，沿著耳廓、頂結(jié)節(jié)、矢狀線中線方向延伸至前額發(fā)際，切開時(shí)應(yīng)避開顳淺動(dòng)脈，以保證顳深動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)的完整性；再沿向前平皮緣與向下平顴弓開窗，范圍應(yīng)以一側(cè)顱骨的2/3為宜，面積為12 cm×15 cm，通過咬除蝶骨嵴，充分暴露前、中顱窩，后硬腦膜行放射狀剪開，仔細(xì)觀察顱內(nèi)挫裂、血腫及壞死組織情況，徹底清除并充分止血，最大程度使顱內(nèi)壓降低，然后進(jìn)行減張縫合硬腦膜，后放回、固定骨瓣，以恢復(fù)顱腔內(nèi)的生理密閉空間，逐層縫合，術(shù)后于患者皮下或硬膜下殘腔放置引流管，注意引流袋的高度應(yīng)與患者頭部持平。兩組患者均于術(shù)后予以常規(guī)抗感染、補(bǔ)液等治療，并進(jìn)行3個(gè)月的跟蹤隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①疾病相關(guān)因子。分別于術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月，采集兩組患者外周靜脈血5 mL，進(jìn)行離心處理（3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，時(shí)間10 min）后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清MBP與PA水平。②炎性因子。血液采集與血清制備方式同①，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月的血清TNF-α、PCT及hs-CRP水平。③顱內(nèi)壓與生活質(zhì)量、神經(jīng)功能。分別于術(shù)前與術(shù)后4 h，使用顱內(nèi)壓無(wú)創(chuàng)綜合檢測(cè)分析儀檢測(cè)兩組患者的顱內(nèi)壓；并于術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）[4]與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]分別評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量、神經(jīng)功能，其中ADL總分為100分，得分越低表示生活質(zhì)量越差；NIHSS總分為42分，得分越低表示神經(jīng)功能損傷越小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病相關(guān)因子 術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清MBP水平均低于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組；血清PA水平均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疾病相關(guān)因子比較（±s）

表1 兩組患者疾病相關(guān)因子比較（±s）

注：與術(shù)前比，＊P＜0.05。MBP：髓鞘堿性蛋白；PA：前白蛋白。

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2.2 炎性因子 術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清TNF-α、PCT、hs-CRP水平均低于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子比較（±s）

表2 兩組患者炎性因子比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；PCT：降鈣素原；hs-CRP：超敏 -C反應(yīng)蛋白。

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2.3 顱內(nèi)壓與生活活動(dòng)能力、神經(jīng)功能 術(shù)后4 h兩組患者的顱內(nèi)壓水平與術(shù)后3個(gè)月的NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組；而術(shù)后3個(gè)月兩組患者的ADL評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者顱內(nèi)壓與生活質(zhì)量、神經(jīng)功能比較（±s）

表3 兩組患者顱內(nèi)壓與生活質(zhì)量、神經(jīng)功能比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ADL：日常生活活動(dòng)能力；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。1 mmHg=0.133 kPa。

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3 討論

重型顱腦損傷主要由交通事故、高空墜落等外力作用，導(dǎo)致患者頭顱受損，發(fā)生昏迷與意識(shí)障礙等。一旦發(fā)生顱腦損傷，應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療，以免持續(xù)性的高顱內(nèi)壓與腦水腫威脅患者的生命安全，常規(guī)骨瓣開顱術(shù)通過有效降低患者的高顱內(nèi)壓、清除顱內(nèi)血腫與壞死組織等措施，在一定程度上緩解了患者的臨床癥狀，但其在應(yīng)用中易導(dǎo)致患者術(shù)中減壓不充分，腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧等情況，不利于其術(shù)后康復(fù)[6]。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可通過去除顱內(nèi)的大面積壞死組織與血腫來(lái)增加潛在顱腦容量，獲取更廣闊的手術(shù)視野，同時(shí)充分暴露重型顱腦損傷患者的顱前窩，進(jìn)而有利于實(shí)施更充分的止血、徹底清除硬膜下血腫等措施，且由于骨窗范圍較大，有效限制了顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象，以此改善腦循環(huán)，促進(jìn)腦組織血流灌注量增加，也有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[7-8]。血清MBP是強(qiáng)堿性膜蛋白之一，其可經(jīng)過受損的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，其表達(dá)水平與腦細(xì)胞損傷的嚴(yán)重性呈正相關(guān)；而血清PA被認(rèn)為是評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的標(biāo)志物，當(dāng)顱腦發(fā)生損傷時(shí)，損傷部位可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性期反應(yīng)，改變體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)代謝，致使血清PA水平降低。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月研究組患者的血清MBP，術(shù)后4 h的顱內(nèi)壓水平，以及術(shù)后3個(gè)月的NIHSS評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組，而術(shù)后1個(gè)月血清PA水平與術(shù)后3個(gè)月的ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷可有效調(diào)節(jié)疾病相關(guān)因子水平，降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量。

血清TNF-α、PCT及hs-CRP參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)，在機(jī)體發(fā)生感染或創(chuàng)傷時(shí)，均呈急速升高狀態(tài)，且炎性因子水平升高，可導(dǎo)致神經(jīng)炎癥的發(fā)生，引起腦細(xì)胞損傷、顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月研究組患者血清TNF-α、PCT、hs-CRP水平均低于對(duì)照組，表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷可通過對(duì)壞死組織的徹底清除，促進(jìn)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的減輕。分析其原因在于，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可通過有效限制顱內(nèi)壓升高、抑制腦血管痙攣、改善腦循環(huán)等減輕顱內(nèi)高壓對(duì)顱內(nèi)重要組織的壓迫，并且給患者創(chuàng)造了更好的顱內(nèi)代償，緩沖了顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，有利于腦組織液恢復(fù)正常循環(huán)，抑制炎性反應(yīng)，有利于預(yù)后[9]。

綜上，與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)比較，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷可有效地調(diào)節(jié)疾病相關(guān)因子水平，改善患者的神經(jīng)功能與生活質(zhì)量，降低患者顱內(nèi)壓，且由于術(shù)中對(duì)患者顱內(nèi)壞死組織清除更徹底，減輕了因手術(shù)給患者帶來(lái)的炎性因子水平升高現(xiàn)象，建議臨床推廣與應(yīng)用。