回授法飲食健康教育對(duì)胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響

侯營(yíng)營(yíng)，王慶華

（1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濱州 256603；2.濱州市人民醫(yī)院，山東 濱州 256600）

胃癌（Gastric Carcinoma）是起源于胃壁上皮組織的惡性腫瘤，是全球最常見的消化道惡性腫瘤之一。根據(jù)中國腫瘤登記年報(bào)及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，胃癌的發(fā)病率列第2位，死亡率列第3位，而且仍呈上升趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重影響著國人的健康。根據(jù)美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）Dewys WD等[2]報(bào)道，胃癌患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為87%。既往研究[3-4]顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展和住院天數(shù)增加的一個(gè)重要原因?！段赴┗颊郀I(yíng)養(yǎng)治療指南》中指出，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者治療首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食[5]，這就需要患者掌握一定的飲食健康知識(shí)?；颊攉@取醫(yī)學(xué)知識(shí)的途徑主要是醫(yī)務(wù)人員的講授，因此選擇一種有效的健康教育方式是患者獲得全面營(yíng)養(yǎng)的必要條件。傳統(tǒng)的健康教育方式中，健康教育宣傳冊(cè)、集體講課、圖表法等是以灌輸式教育模式為主，未對(duì)患者是否理解醫(yī)護(hù)人員提供的醫(yī)學(xué)信息進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋?；厥诜ㄓ址Q回饋法、回饋教育、Feedback法，即在對(duì)受教育者進(jìn)行健康教育后，讓其用自己的語言表達(dá)對(duì)教育信息的理解，對(duì)于受教育者理解錯(cuò)誤或者是未理解的信息，教育者再次進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，直至受教育者正確掌握所有信息[6]。該方法針對(duì)性地實(shí)施健康教育指導(dǎo)，將評(píng)估和反饋貫穿在整個(gè)疾病管理過程中，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決[7]。本研究將回授法應(yīng)用到胃癌手術(shù)患者飲食健康教育中，評(píng)價(jià)其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年8月—2020年4月濱州市某三級(jí)甲等醫(yī)院胃腸外科96例胃癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采取便利抽樣法將其均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者胃鏡檢查病理診斷為胃癌并行根治術(shù)者；（2）年齡18～65歲；（3）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及其他嚴(yán)重疾病者（如糖尿病、代謝性疾?。?；（4）小學(xué)及以上學(xué)歷；（5）病理診斷為2期、3期胃癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如吻合口瘺、胃排空障礙、出血等）無法進(jìn)食者；（2）有認(rèn)知功能障礙者；（3）合并有其他惡性腫瘤者。

1.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法

1.2.1 制定干預(yù)方案 由1名副主任醫(yī)師、1名主任護(hù)師、2名主管護(hù)師和1名院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)師組成飲食管理小組，在參考外科護(hù)理學(xué)及相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制訂胃癌術(shù)后飲食宣教單，內(nèi)容主要包括胃癌術(shù)后進(jìn)食原則、進(jìn)食注意事項(xiàng)、飲食的種類及烹飪方法、熱量的計(jì)算方法、每日蛋白質(zhì)的需要量等，患者住院期間每日下午16：00面對(duì)面干預(yù)一次，每次40 min，出院后改為微信或電話隨訪，每周一次，共干預(yù)2次，每次30 min。

1.2.2 實(shí)施干預(yù)（1）住院期間飲食指導(dǎo)。在入院當(dāng)天，建立患者健康檔案，包括患者姓名、年齡、學(xué)歷、居住地、收入等，在手術(shù)后繼續(xù)完善，添加的內(nèi)容包括手術(shù)方式、病理分期等內(nèi)容，在術(shù)后第一天由臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、胃腸外科護(hù)士根據(jù)患者的病情、營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食喜好制訂個(gè)性化每日飲食計(jì)劃及飲食管理方案。在患者拔除胃管開始進(jìn)食時(shí)實(shí)施回授法飲食指導(dǎo)，每次講授1個(gè)主題，時(shí)間為20 min，患者復(fù)述、教育者評(píng)估及再提問時(shí)間為20 min。①教育者向患者講授飲食知識(shí)：根據(jù)科室制訂的胃癌手術(shù)患者飲食指導(dǎo)手冊(cè)向患者講解相關(guān)知識(shí)，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，根據(jù)患者的文化程度、理解能力，針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，以便患者完全理解所接收到的醫(yī)學(xué)知識(shí)。②患者向教育者復(fù)述飲食知識(shí)：講述完成后，教育者對(duì)每位患者針對(duì)性地提問，讓患者用自己的語言表述所學(xué)飲食知識(shí)的關(guān)鍵信息，復(fù)述的內(nèi)容見圖1。③教育者對(duì)患者的復(fù)述進(jìn)行評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)患者復(fù)述飲食知識(shí)關(guān)鍵信息是否全面、準(zhǔn)確。若患者復(fù)述全面、準(zhǔn)確，本次飲食指導(dǎo)結(jié)束；若患者復(fù)述不全面、不準(zhǔn)確，針對(duì)患者理解有偏差、未能理解的部分進(jìn)行重復(fù)指導(dǎo)。在重復(fù)指導(dǎo)前，與患者有效溝通，查找原因，營(yíng)造輕松的學(xué)習(xí)氣氛，直至患者完全掌握。④再次通過提問了解患者知識(shí)掌握情況，提問的方法和內(nèi)容見圖2。

（2）居家期間飲食指導(dǎo)?；颊叱鲈簳r(shí)，指導(dǎo)患者加入科室飲食微信群1，每3天推送一篇飲食文章，提醒、監(jiān)督其及時(shí)瀏覽。在文章發(fā)送后的第2天，通過微信、電話等方式與患者進(jìn)行溝通，根據(jù)文章內(nèi)容提問，讓其復(fù)述相關(guān)知識(shí)。對(duì)于回答正確并按照飲食計(jì)劃執(zhí)行的患者給予稱贊和鼓勵(lì)；回答不正確或未按照飲食計(jì)劃執(zhí)行的患者，與患者共同查找原因，未理解或未掌握的知識(shí)再次進(jìn)行糾正與講解，補(bǔ)充遺漏知識(shí)。按照住院期間再次提問患者知識(shí)掌握的方法，使患者完全掌握飲食知識(shí)。

圖1 復(fù)述內(nèi)容

圖2 提問的方法及內(nèi)容

1.3 對(duì)照組干預(yù)方法

住院期間飲食指導(dǎo)：入院后建立患者信息檔案，評(píng)估患者的病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，采用常規(guī)健康教育方式講授與試驗(yàn)組相同的飲食知識(shí)。居家期間飲食指導(dǎo)：在患者出院當(dāng)天，指導(dǎo)患者加入科室飲食微信群2，由同一研究者向微信群里推送文章，推送的內(nèi)容、時(shí)間、頻率與試驗(yàn)組是相同的。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：臨床上最為常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)生化指標(biāo)有血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白，其中前白蛋白的半衰期為2.5天，能夠反映應(yīng)激反應(yīng)早期體內(nèi)蛋白質(zhì)的變化，血清前白蛋白可以敏感地評(píng)估患者在應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持后的營(yíng)養(yǎng)狀況，可以作為快速反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的血清指標(biāo)。（2）患者整體營(yíng)養(yǎng)主觀評(píng)估量表（Patient-Gener-ated Subjective Global Assessment，PG-SGA）：該量表是 Ottery[8]根據(jù) SGA 修改而成，PG-SGA由患者自評(píng)表和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表兩部分組成，第1部分包括近期體質(zhì)量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動(dòng)和功能，4個(gè)方面得分相加計(jì)為A；第2部分包括疾病年齡評(píng)分、代謝應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分、體格檢查評(píng)分，得分分別計(jì)為B、C和D。PGSGA總分為A、B、C、D之和，總分為0～35分，得分越高，表明營(yíng)養(yǎng)狀況越差。經(jīng)過篩查做出PG-SGA整體評(píng)估分級(jí)，A級(jí)表示營(yíng)養(yǎng)良好（0～3分），B級(jí)表示中度或可疑營(yíng)養(yǎng)不良（4～8分），C級(jí)代表嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（＞8分）。量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.64，靈敏度和特異度分別為98%和82%。（3）使用張璟[9]修訂的消化系統(tǒng)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為問卷，該問卷包括知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度，共有30個(gè)條目。其中知識(shí)維度17個(gè)條目，總分17分；態(tài)度維度共5個(gè)條目，總分20分；行為維度共8個(gè)維度，總分32分。問卷總分分?jǐn)?shù)范圍在0～69分。Cronbach’s α系數(shù)為0.822，具有良好的信效度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)前白蛋白水平、PG-SGA得分比較（見表1）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)前白蛋白及PG-SGA得分比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)前白蛋白及PG-SGA得分比較（±s）

時(shí)間點(diǎn) 組別 前白蛋白（mg/l）干預(yù)前PG-SGA得分（分）試驗(yàn)組（n=48）對(duì)照組（n=48）t P干預(yù)2周 試驗(yàn)組（n=48）對(duì)照組（n=48）t P干預(yù)4周 試驗(yàn)組（n=48）對(duì)照組（n=48）t P 174.86±32.46 179.84±28.55 1.491 0.140 194.84±35.49 181.95±34.92-2.711 0.008 254.58±28.36 232.23±25.46-3.373 0.001 7.00±1.68 6.67±1.02-1.013 0.314 5.48±1.23 6.38±1.23 1.395 0.049 3.70±0.65 4.05±0.87 2.013 0.048

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較（見表2）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)知、信、行得分比較（±s，分）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)知、信、行得分比較（±s，分）

時(shí)間點(diǎn) 組別 營(yíng)養(yǎng)知識(shí) 營(yíng)養(yǎng)態(tài)度 營(yíng)養(yǎng)行為干預(yù)前總分試驗(yàn)組（n=48）對(duì)照組（n=48）t P干預(yù)4周 試驗(yàn)組（n=48）對(duì)照組（n=48）t P 6.83±2.88 7.01±2.88 0.337 0.737 11.27±2.45 9.36±3.43-2.985 0.004 12.45±3.83 12.54±3.27 0.112 0.911 15.01±3.64 13.31±3.45-2.041 0.045 16.45±4.24 16.62±4.01 0.394 0.695 23.40±5.45 21.06±4.06-2.096 0.039 35.53±10.80 36.22±9.69 0.294 0.769 49.58±10.20 43.67±10.07-2.590 0.011

3 討論

3.1 回授法飲食健康教育能改善胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況

表1顯示，試驗(yàn)組患者實(shí)施回授法飲食健康教育后，在干預(yù)2周、4周時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者前白蛋白水平及PG-SGA得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明回授法飲食健康教育能提高胃癌手術(shù)患者前白蛋白水平，患者整體營(yíng)養(yǎng)主觀評(píng)估量表得分降低。原因可能是：（1）回授法飲食健康教育注重患者對(duì)飲食知識(shí)的掌握，通過“向患者講授—患者復(fù)述—評(píng)價(jià)復(fù)述—再次講授”的方式，使患者準(zhǔn)確掌握飲食知識(shí)，并將這些知識(shí)運(yùn)用到自己的日常飲食中，從而形成良好的飲食習(xí)慣。（2）采用回授法將胃癌手術(shù)后飲食健康知識(shí)分段講解和患者的分段復(fù)述，提高了患者對(duì)飲食健康知識(shí)的理解與記憶，保證了教育質(zhì)量和效果。（3）回授法飲食健康教育根據(jù)每一位患者的個(gè)體情況，采取了針對(duì)性的飲食指導(dǎo)，有效提高了健康教育的效果。（4）回授法飲食健康教育改變了患者認(rèn)為手術(shù)后早期不能進(jìn)食高蛋白、高熱量食物的態(tài)度，同時(shí)患者掌握了這些食物的烹飪方法，從而使各種營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到平衡，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。（5）回授法飲食健康教育組建專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，在患者不同時(shí)期給予不同的飲食指導(dǎo)，研究者通過微信及時(shí)提醒患者觀看微信飲食知識(shí)，并對(duì)掌握情況進(jìn)行指導(dǎo)?；颊唠x開了醫(yī)院，在自己熟悉的家庭環(huán)境中，食材種類較多，能根據(jù)飲食知識(shí)和飲食喜好選擇自己喜歡的飯菜，有利于營(yíng)養(yǎng)素的攝入和吸收，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究中，通過建立專業(yè)的飲食健康教育小組，醫(yī)師根據(jù)患者疾病的治療方案制訂飲食方案，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)飲食方案進(jìn)行指導(dǎo)，研究者通過回授法健康教育講授給患者，使患者得到的飲食知識(shí)準(zhǔn)確無誤，從而使患者營(yíng)養(yǎng)的主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)都有所改善。呂陽等[10]將回授法應(yīng)用到胃癌術(shù)后化療的農(nóng)村患者營(yíng)養(yǎng)健康教育中，改善了患者的體重指數(shù)、前白蛋白水平及患者的主觀整體評(píng)分。

3.2 回授法飲食健康教育提高胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平，使其形成正確的飲食習(xí)慣

表2顯示，在干預(yù)前，兩組患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在干預(yù)4周時(shí)，患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明回授法飲食健康教育能提高胃癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平，改變患者不良的飲食態(tài)度，使其形成正確的飲食習(xí)慣。原因可能是回授法采用的是先教育、后表達(dá)、再強(qiáng)調(diào)的教育方式，通過患者的“后表達(dá)”能及時(shí)評(píng)價(jià)其對(duì)所教內(nèi)容的正確理解和掌握程度，通過教育者的“再強(qiáng)調(diào)”能及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤理解，從而使患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平不斷提高，并使患者能按健康教育的內(nèi)容進(jìn)行自我飲食護(hù)理，同時(shí)用正確的飲食知識(shí)來管理自己的行為，主動(dòng)改變過去不良或錯(cuò)誤的飲食方式與習(xí)慣，有利于身體的康復(fù)，是一種有效的健康教育方式。本研究通過回授法飲食健康教育，使患者掌握正確無誤的飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，從而改變患者不良的飲食態(tài)度和行為。葛海紅等[11]將回授法應(yīng)用到胃癌出院患者飲食健康教育中，提高了患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，回授法作為一種健康教育模式，近年來在臨床應(yīng)用廣泛[12-14]。本研究將回授法飲食健康教育應(yīng)用到胃癌手術(shù)后的患者中，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但胃癌患者長(zhǎng)期存在營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)狀況需要長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)和觀察，該研究只關(guān)注了患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)狀況，下一步將延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，評(píng)價(jià)回授法飲食健康教育在胃癌手術(shù)患者飲食管理中的效果。