后疫情時期口腔臨床診療院感防控的幾點思考

向燦燦，許 立，陳建鋼

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071）

自2020年初新冠肺炎疫情爆發(fā)以來，我院以“2+1”（兩家方艙醫(yī)院和雷神山醫(yī)院）及定點醫(yī)院方式開放病床5 400張，成為武漢市收治新冠肺炎患者最多的“旗艦醫(yī)院”。來勢兇猛的疫情嚴(yán)重沖擊了現(xiàn)行醫(yī)療秩序，醫(yī)務(wù)人員面臨前所未有的挑戰(zhàn)。口腔臨床治療工作也因疫情而一度中斷，經(jīng)過多方努力，現(xiàn)防疫工作已取得階段性成果，口腔臨床診療服務(wù)也在有序恢復(fù)中?；仡櫧肽陙聿粩嗤晟频脑焊蟹揽卮胧?，總結(jié)經(jīng)驗和體會。如何在后疫情時期，既做好自身防護，又能安全有效開展臨床救治工作，是擺在口腔醫(yī)師面前的一道新的難題。鐘南山院士指出，此次新冠肺炎疫情將會持續(xù)很長一段時間，我國的防疫工作將轉(zhuǎn)為常態(tài)化，人民群眾及醫(yī)務(wù)工作者將與新冠病毒打一場持久戰(zhàn)。翻開人類歷史，不難看出人類的進化史就是與傳染病斗爭、共存的歷史[1]。我國著名傳染病學(xué)家桂希恩教授提醒人們：幾千年來，真正被人類消滅的疾病只有一個——天花。艾滋病、軍團病、SARS等新發(fā)的傳染病不斷，新型冠狀病毒也屬于新發(fā)傳染病之一，即使我們成功地控制了這個病毒，將來肯定還會有新的傳染病發(fā)生。作為醫(yī)務(wù)人員，不應(yīng)在疾病面前打退堂鼓，應(yīng)有終生與疾病斗爭的思想準(zhǔn)備。此次新冠肺炎疫情作為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，百年難遇，口腔臨床診療工作因其特殊性（氣溶膠危害），更是面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)[2]。同時，通過這場抗疫阻擊戰(zhàn)，口腔臨床診療工作也得到考驗和升華。

1 新冠肺炎疫情期間口腔臨床診療工作面臨的困境

2020年1月23日，為阻止疫情進一步擴散，武漢宣布封城，交通停運、工廠停工、學(xué)校停學(xué)，大量疑似和確診新冠肺炎患者等待救治，醫(yī)院“一床難求”。為防止聚集性感染，全市除定點醫(yī)院外，醫(yī)療業(yè)務(wù)幾乎全部暫停。由于擔(dān)心氣溶膠造成呼吸道傳播，武漢市所有口腔醫(yī)療機構(gòu)全部停診（急診除外），口腔患者面臨多重困境：一方面，小區(qū)封閉不能外出，只能網(wǎng)購藥物；另一方面，不敢貿(mào)然走進醫(yī)院，擔(dān)心感染新冠病毒。武漢口腔臨床診療工作遭遇了歷史的“至暗時刻”，尤其是疫情初期，醫(yī)護人員心理壓力極大。新冠病毒傳染性強、播散速度快，大量疑似和確診患者涌入醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員防護物品嚴(yán)重不足，造成不少一線醫(yī)務(wù)人員不幸感染，甚至有的獻出了寶貴生命。醫(yī)務(wù)人員在超強度工作的同時還面臨巨大感染風(fēng)險，他們身心疲憊、心力交瘁[3]。

2 后疫情時期口腔臨床診療防疫對策及服務(wù)流程改進

（1）重大傳染病疫情發(fā)生后，應(yīng)及時在口腔醫(yī)學(xué)會和口腔疾控中心指導(dǎo)下，統(tǒng)一行業(yè)規(guī)范，制訂專門防疫措施，既保證患者的口腔治療權(quán)益，又保障醫(yī)護人員安全[4]。如在新冠肺炎疫情初期，口腔醫(yī)學(xué)會即出臺了《新型冠狀病毒肺炎疫情防控階段口腔急診診療的專家建議》，對接診醫(yī)師的防護級別提升至二級，其后根據(jù)具體口腔疾病特點，又陸續(xù)出臺了《口腔診療中新型冠狀病毒感染的防控（專家筆談）》《新型冠狀病毒肺炎疫情期間口腔潰瘍等黏膜病的防治及護理專家建議》等臨床指南。武漢市各大醫(yī)院口腔科也相應(yīng)出臺了各自患者就診須知及流程，并且防護措施與時俱進，根據(jù)疫情變化隨時調(diào)整。在復(fù)工階段，湖北省口腔質(zhì)控中心又印發(fā)了《湖北省口腔醫(yī)療機構(gòu)有序恢復(fù)醫(yī)療服務(wù)工作指引的通知》，將口腔醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護級別降為一級，做到防護治療兩不誤。

（2）提升口腔醫(yī)師執(zhí)業(yè)素質(zhì)，加強多學(xué)科知識學(xué)習(xí)，提升對重大傳染病疫情的防控意識和處置能力。武漢市新冠肺炎疫情爆發(fā)初期，我科多名口腔醫(yī)師也臨危受命，沖上抗疫一線支援發(fā)熱門診，參加隔離病房值班，開始了一項新的“多點”執(zhí)業(yè)工作。面對這一全新的診療環(huán)境和危急場面，不僅要求口腔醫(yī)師有大無畏的革命精神，更需要具備扎實的專業(yè)知識和技能。此次新冠肺炎疫情復(fù)雜，其治療方案已更新至第七版，涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的聯(lián)合作戰(zhàn)，它既需要重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、感染科、急診科的臨床經(jīng)驗，也涉及流行病學(xué)、病理生理學(xué)、護理、院感及心理學(xué)方面的知識，其相關(guān)工作亦有賴于公安等部門協(xié)助。因此，對參與新冠肺炎定點醫(yī)院、方艙醫(yī)院、隔離點醫(yī)務(wù)室一線工作的口腔醫(yī)師無疑是一項新挑戰(zhàn)。由此提示，在未來口腔醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)加強全科醫(yī)師技能培訓(xùn)，尤其應(yīng)強化其重大傳染病疫情防控意識和能力[5]。

（3）加強心理建設(shè)，消除負(fù)面情緒，以積極飽滿的工作熱情投身抗疫戰(zhàn)斗。疫情造成的武漢封城、交通停運、小區(qū)封閉、超市停業(yè)，無疑對民眾及醫(yī)務(wù)人員帶來了極大的心理恐慌和壓力。在抗疫一線，為緩解醫(yī)務(wù)人員緊張情緒和工作壓力，國家衛(wèi)健委有關(guān)專家及時編寫了一本心理健康手冊并開通了醫(yī)務(wù)人員心理咨詢熱線，這一舉措無疑為臨床醫(yī)護人員打贏這場抗疫阻擊戰(zhàn)提供了強有力的心理支持[6]。前線醫(yī)護人員工作強度大，又面臨被感染的危險，這種雙重壓力造成醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重的心理壓力，從而影響工作情緒和效率，因此，各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對一線醫(yī)務(wù)人員的心理疏導(dǎo)，切實解決他們在工作、生活等方面的困難，宣傳抗疫英雄事跡，落實輪休制，避免長時間疲勞作戰(zhàn)，使其保持充沛的工作熱情。

（4）發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)平臺作用，解決隔離期間群眾“就醫(yī)難”問題。武漢封城期間，為避免人員聚集及防止醫(yī)源性感染，醫(yī)院停止日常診療服務(wù)，不少醫(yī)院被征用為收治新冠肺炎患者的定點醫(yī)院，使群眾就醫(yī)困難。就口腔患者而言，除急診外，所有口腔診療全部處于停止?fàn)顟B(tài)。口腔診療網(wǎng)上咨詢系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會診、在線咨詢導(dǎo)醫(yī)等線上業(yè)務(wù)應(yīng)運而生，且快速發(fā)展，為緩解患者情緒、指導(dǎo)患者在家正確用藥起到了良好作用。許多口腔醫(yī)師積極充當(dāng)志愿者，一改既往“坐堂行醫(yī)”方式，轉(zhuǎn)而利用電腦開啟線上診療。這種遠(yuǎn)距離、非接觸式新型診療服務(wù)手段不失為疫情期間的一大口腔診療特色，值得進一步推廣完善。

（5）做好口腔院感防控，尤其重視氣溶膠危害，保障醫(yī)患安全。我國新冠肺炎疫情發(fā)生以來，口腔院感工作一直受到各級衛(wèi)生行政及管理部門高度重視?，F(xiàn)在所有口腔器械均采用高壓滅菌消毒，極大減少了艾滋病病毒、乙肝病毒、丙肝病毒等血液性病毒引發(fā)的傳染病的發(fā)生。新冠病毒通過呼吸道飛沫傳播，在口腔治療中，高速渦輪機、超聲潔牙機等可產(chǎn)生大量飛沫及氣溶膠，它可通過眼、鼻黏膜造成醫(yī)患感染。如何在疫情期間開展必要的口腔急診救治工作？除穿戴隔離衣、防護服、手套外，筆者認(rèn)為在牙體牙髓治療中橡皮障可起到重要的保護作用。橡皮障可以有效隔離患者唾液、血性分泌物產(chǎn)生的氣溶膠，使醫(yī)師和助手能夠在安全的環(huán)境下完成急性牙髓炎開髓引流等一系列處理，加之佩戴護目鏡、面屏，如有條件，應(yīng)配備牙科電動抽吸機、空氣凈化器等設(shè)備，能更好地防止細(xì)菌、病毒對眼結(jié)膜的侵入。此次新冠肺炎疫情進一步強化了口腔醫(yī)師院感防控意識，減少職業(yè)暴露、避免交叉感染已經(jīng)成為口腔醫(yī)師的共識。

（6）不斷完善就診流程，與時俱進，滿足患者就醫(yī)需求。從新冠肺炎疫情爆發(fā)到現(xiàn)在防疫斗爭取得階段性成果，我院由政府指定的專收新冠肺炎患者的“定點醫(yī)院”恢復(fù)到正常醫(yī)療服務(wù)狀態(tài)，口腔門診服務(wù)流程也經(jīng)歷了3個不同階段變化，臨床診療服務(wù)模式和防控級別有著非常大的區(qū)別，這些創(chuàng)新性的安排對后疫情時期的常規(guī)化防范舉措有著一定的借鑒意義。第一階段，開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，為阻斷傳播途徑，在疫情最為嚴(yán)重時期，除個別醫(yī)院開展口腔急診外，大部分醫(yī)院停止一般口腔服務(wù)項目，口腔臨床服務(wù)轉(zhuǎn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行。我科醫(yī)師24小時網(wǎng)上候診，主要開展線上咨詢服務(wù)，解答患者提出的各種診療問題，指導(dǎo)患者正確居家用藥。武漢解封后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為一種新型就診模式，仍在我院保留并不斷完善和推行，患者網(wǎng)上掛號、尋醫(yī)開藥、預(yù)約手術(shù)及術(shù)后隨訪等都受到法律保護和監(jiān)管，避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，而以往不規(guī)范的就診形式則逐漸被淘汰[7-8]。第二階段，口腔急診開診，武漢封城75天后，為滿足急性牙髓炎、面部急性炎癥及外傷患者診療需求，我科門診及病房專門安排值班醫(yī)生處置危急重癥患者?；颊呔驮\時需測量體溫，發(fā)熱患者轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診，確診者進入定點醫(yī)院，值班醫(yī)生穿戴防護服、N95口罩及面罩等，二級防護狀態(tài)雖然安全系數(shù)高，但不方便操作，影響工作效率。第三階段，隨著武漢全民核酸檢測工作順利完成（989.98萬人未發(fā)現(xiàn)一例確診病例），市民和醫(yī)務(wù)人員安全感不斷加強，全市口腔醫(yī)療機構(gòu)恢復(fù)普通門診工作，醫(yī)護人員僅需穿戴一次性手術(shù)衣、外科口罩及面罩等即可開展門診服務(wù)，住院手術(shù)患者及陪護人員均需檢測核酸、抗體及肺部CT（7日內(nèi)）方可入院，病房內(nèi)設(shè)有緩沖區(qū)，患者需再次進行核酸、抗體檢測，均為陰性再轉(zhuǎn)入普通病房，以防感染發(fā)生。2020年6月13日，隨著湖北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)級別由二級調(diào)整降至三級，這些檢測手段還會再簡化，以便縮短患者住院時間，減輕患者負(fù)擔(dān)。

新冠肺炎疫情尚未結(jié)束，人類與病原微生物的斗爭永遠(yuǎn)也不會停止，為能更好地應(yīng)對突發(fā)重大傳染病，口腔醫(yī)師有必要總結(jié)此次抗疫經(jīng)驗和教訓(xùn)，提高防控意識和自覺性，不斷提升自身綜合素質(zhì)，從而提升處置重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。