腹腔鏡脾切除術治療兒童遺傳性球形紅細胞增多癥的護理體會

張云霞，周婷婷，董玲燕，戚士芹

(安徽省兒童醫(yī)院普外二科，安徽 合肥，230000)

遺傳性球形紅細胞增多癥(hereditary spherocytosis，HS)是一種先天性紅細胞膜缺陷的溶血性貧血，是小兒先天性貧血的重要原因之一，多為家族遺傳，無家族史患兒可能與基因突變、表現(xiàn)型變異或常染色體隱性遺傳有關[1]。近年，臨床治療首選腹腔鏡脾切除術[2]，脾屬于免疫器官，過去為防止過早切除脾導致免疫力下降，出現(xiàn)爆發(fā)性感染，主張至少6周歲后行脾切除術，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展，有研究指出[3]，2歲即可行脾臟切除術。腹腔鏡脾切除術圍手術期兇險大，并發(fā)癥較多，因此保障患兒安全、預防并發(fā)癥是護理的重點。2016年5月至2019年5月我科護士充分發(fā)揮主動性[4]，對收治的22例HS患兒于圍手術期實施精細化護理，效果顯著。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

回顧分析2016年5月至2019年5月我科收治的22例在全麻下行腹腔鏡脾切除術治療的HS患兒的臨床資料，其中男15例，女7例；2～15歲，平均(5.97±3.38)歲。有家族遺傳史5例；22例患兒均有不同程度黃疸、貧血、脾腫大；4例伴膽囊結石,其中2例同期行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術，2例同期行膽囊切除術；8例伴副脾同期手術切除；1例伴鞘膜積液、1例伴腹股溝斜疝，均同期行手術治療。通過精細化護理，患兒均安全度過圍手術期，無并發(fā)癥發(fā)生，平均住院(11.91±2.83)d。

2 護 理

2.1 制定個性化護理計劃 (1)實行一對一入院宣教、評估，并針對性制定護理計劃，將護理計劃與家長共享，鼓勵家長全程參與。及時掌握治療進展，并同步進行再次評估，更新護理計劃。(2)成立高年資護理小組，由護士長、主管護師、責任護士(10年以上年資)組成，針對性地召開護理討論會，并組織各班次人員開展術后護理培訓，保證各班次均掌握患兒護理重點，組長實時予以護理指導，保障護理的安全、有效性。

2.2 人文關懷護理 (1)患兒哭鬧時根據(jù)其喜好提供玩具，以緩解情緒。(2)布置安靜、舒適、溫馨、有童趣的住院環(huán)境。(3)手術當日，為了減少對患兒的刺激與損傷，選擇麻醉后留置尿管。(4)對于情緒不穩(wěn)定的患兒，責任護士協(xié)助家長安撫，盡可能集中操作，以減少對患兒的刺激。(5)家長往往擔心手術安全、術后恢復等問題，責任護士針對性地為患兒家長講解疾病的相關知識、脾切除術的必要性，并介紹我科的成功案例，幫助家長建立信心。

2.3 術前皮膚準備 (1)患兒術前皮膚存在不同程度的黃染、瘙癢，協(xié)助家長清洗患兒皮膚，保持皮膚干爽，剪去指甲，避免抓撓皮膚。(2)術前1 d下午進行手術野皮膚準備，尤其臍窩的清潔消毒，先用石蠟油去除臍窩污垢，清洗后碘伏消毒兩遍，防止術后切口感染。

2.4 輸血時機的選擇 本組患兒均有不同程度的貧血，術前均常規(guī)進行交叉配血、備血。考慮患兒對貧血反應已耐受，結合患兒臨床癥狀，當血紅蛋白<70 g/L時予以輸血，本組病例中僅6例術前輸血。因疾病特點，脾臟對紅細胞持續(xù)破壞，輸血過早對手術起不到很好的效果，因此輸血時機很重要，6例輸血病例均于術前1 d輸注懸浮紅細胞，術中輸血13例，術后輸血7例，護士做好輸血期間的常規(guī)護理。

2.5 術中低體溫的預防 影響患兒術中低體溫的原因主要是術中失血及大量常溫液體輸入造成患兒熱量流失[5]。(1)術前護理人員提前在手術臺鋪保溫毯。(2)術中嚴密監(jiān)測患兒核心體溫，根據(jù)患兒術中體溫使用溫暖毛巾、紅外線輻射加溫等保暖措施。(3)靜脈輸入液體及體腔沖洗灌注液、消毒液等予以加溫處理，液體維持恒溫35～37℃。

2.6 感染的預防 患兒免疫力低下，術前、術后均容易發(fā)生感染，脾切除術后兇險性感染是致命性的全身感染，病死率高達50%～70%[6]，因此感染的預防是護理的重點之一。(1)嚴格執(zhí)行陪護管理，固定陪護，3歲及以下患兒限陪護2人，3歲以上限陪護1人。(2)實施保護性隔離，提供單間，指導家長手衛(wèi)生，佩戴口罩，病室每天通風2～3次，定時予以紫外線燈消毒。(3)術前指導家長為患兒準備高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富的飲食。術后腸功能未恢復前保證靜脈營養(yǎng)及時有效輸入，護理人員提前進行血管條件評估，必要時術中預安排靜脈營養(yǎng)途徑(深靜脈置管)。術后3～5 d腸功能恢復后予以米湯、面條湯、菜湯等飲食，補充營養(yǎng)，提高抵抗力。(4)及時為患兒增減衣物，保持室溫22～24℃，濕度50%～60%，以免患兒著涼。(5)患兒術后病情穩(wěn)定后，協(xié)助其床上或床邊適度活動，避免長期臥床引起肺部感染。本組患兒術前體溫均在正常范圍，術后3 d內(nèi)存在外科吸收熱16例，術后因上呼吸道感染發(fā)熱1例(39℃)，發(fā)熱患兒經(jīng)對癥處理后均恢復正常。

2.7 出血的預防 (1)術前患兒因脾腫大，腹部膨隆，易碰撞出血，護士叮囑家長看護好患兒，避免奔跑、碰撞；保持地面干凈整潔；衛(wèi)生間等易摔倒區(qū)域墊上防滑墊，設置扶手；室內(nèi)避免擺放易引起傷害的物品，床頭柜四角采用軟材料包裹。(2)術后通過觀察患兒神志、面色、腹部體征、腹腔引流液情況及生命體征等及時掌握有無腹腔內(nèi)出血征象，早發(fā)現(xiàn)早處理。

2.8 術后血栓的預防 (1)予以預見性護理，術前告知家長患兒脾切除術后血小板會反應性升高，血液處于高凝狀態(tài)，靜脈血栓形成的風險較高，危害大[7]，教會患兒臥床時做雙下肢的背伸及屈曲運動、足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運動。(2)術后關注患兒有無腹痛、突發(fā)嚴重呼吸困難、胸痛或雙下肢疼痛、腫脹、皮膚顏色、溫度、血運等血栓形成征象，協(xié)助患兒早期床上活動雙下肢，指導家長按摩患兒肢體，促進血液循環(huán)。(3)動態(tài)監(jiān)測術后血常規(guī)，關注血小板變化，當血小板計數(shù)>700×109/L時，予以口服阿司匹林、雙嘧達莫等抗血小板聚集的藥物，避免血栓形成，本組患兒術后監(jiān)測血常規(guī)2～5次，9例患兒術后口服抗血小板聚集的藥物。

2.9 出院延續(xù)護理 (1)告知家長脾切除術后患兒免疫力低下，出院后仍要加強感染的預防，避免出入公共場所，注意休息，加強營養(yǎng)；(2)患兒術后定期復查血常規(guī)：1個月內(nèi)每周復查，此后6個月內(nèi)每月復查，關注血小板、血紅蛋白變化；(3)出院時，家長加入專門為HS患兒成立的微信群，方便動態(tài)監(jiān)測患兒出院后的情況。

3 小 結

為患兒提供人性化精細護理是我們護理服務質(zhì)量持續(xù)改進的必然要求[8]。精細化護理注重人文服務，需要護理人員保持高度的責任心，環(huán)環(huán)把控，突破護理服務瓶頸，做到精益求精，以滿足患兒身心舒適及疾病康復的需求。患兒脾切除圍手術期兇險大，通過制定個性化護理計劃、針對性護理培訓、人文關懷護理、并發(fā)癥預防護理等精細化護理，細化分工、精準服務，使臨床護理貫徹到每個細節(jié)，發(fā)揮護理的最佳效果，使患兒在最佳狀態(tài)下接受治療，降低手術及護理風險，保障患兒圍手術期的安全，避免感染、出血、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。