肝門(mén)部膽管癌的診斷與手術(shù)進(jìn)展

崔云甫，夏浩明

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科，黑龍江 哈爾濱 150086

膽管癌是起源于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤組織沿膽道樹(shù)的不同分布，膽管癌可被分為肝內(nèi)膽管癌、肝門(mén)部膽管癌和膽總管中下段癌[1]。肝門(mén)部膽管癌自膽囊管的開(kāi)口處延伸至左、右肝管，毗鄰肝門(mén)區(qū)的脈管網(wǎng)絡(luò)與神經(jīng)淋巴組織，解剖位置深在且復(fù)雜[2]。既往將肝門(mén)部膽管癌與膽總管下端癌統(tǒng)一歸為肝外膽管癌，二者雖以膽囊管的插入點(diǎn)作為解剖界限，但發(fā)病機(jī)制與分子病理學(xué)特征方面的諸多異質(zhì)性使得這一分類方式被逐漸摒棄。

肝門(mén)部膽管癌高度的分子異質(zhì)性使其尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的姑息治療方案，根治性切除術(shù)是病人獲得長(zhǎng)期生存獲益的唯一選擇。肝門(mén)部膽管癌毗鄰肝組織，且其縱向黏膜擴(kuò)散、輻向透壁浸潤(rùn)的生長(zhǎng)模式使得肝周血管極易受侵，局限性膽道切除似乎難以滿足R0切除的手術(shù)目標(biāo)，因此聯(lián)合肝切除術(shù)成為中晚期肝門(mén)部膽管癌的外科治療共識(shí)。然而，肝臟具體切除范圍的選擇以及權(quán)衡病人的生存獲益與圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題構(gòu)成了當(dāng)今肝門(mén)部膽管癌外科治療的主要矛盾。本文概述肝門(mén)部膽管癌的當(dāng)今外科診治進(jìn)展，綜合性分析各治療方案的潛在裨益，以期為制定更合理的肝門(mén)部膽管癌手術(shù)決策提供參考。

一、肝門(mén)部膽管癌的術(shù)前診斷

高分辨率CT能夠準(zhǔn)確地評(píng)估肝門(mén)部膽管癌的局部擴(kuò)散范圍、血管侵犯與轉(zhuǎn)移情況，還可以于擴(kuò)張膽管內(nèi)更好地預(yù)測(cè)腫瘤組織的膽管內(nèi)擴(kuò)散。磁共振胰膽管成像(MRCP)通過(guò)無(wú)創(chuàng)膽道顯影在識(shí)別肝門(mén)部膽管癌的方面具備理想的敏感性和準(zhǔn)確性(分別為92%和76%)，但缺乏血管侵犯的評(píng)估信息[3-4]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-CT(PET-CT)在肝門(mén)部膽管癌分期中的作用很小，但可用于識(shí)別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或進(jìn)行鑒別診斷。直接膽道造影[經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)]可提供膽道樹(shù)的解剖信息，常用于鑒別膽道狹窄的性質(zhì)或行膽道引流，然而有創(chuàng)性檢查勢(shì)必會(huì)伴隨感染、出血、膽瘺等風(fēng)險(xiǎn)。ERCP與PTC還可取材局部組織，但腫瘤的促纖維增生性質(zhì)使得該方法雖特異性可達(dá)100%，敏感性卻低(5%～40%)[5]。內(nèi)鏡超聲(EUS)可提供肝門(mén)部膽管癌定位、淋巴結(jié)與肝血管侵犯的準(zhǔn)確信息，結(jié)合細(xì)針穿刺取樣適用于非侵入性技術(shù)無(wú)法確診的病例，總體特異性為92%～100%[6-7]。然而穿刺針穿過(guò)十二指腸球和腹膜腔進(jìn)行采樣可增加腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)僅用于無(wú)法行根治性手術(shù)的病人。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷革新，SpyGlass DS膽道鏡直視化系統(tǒng)的問(wèn)世還為肝門(mén)部膽管癌的術(shù)前鑒別診斷提供了膽道成像、直視下活檢的技術(shù)選擇。術(shù)者通過(guò)直視化技術(shù)對(duì)腫瘤的侵襲性邊界的劃定也有利于術(shù)前腫瘤分型與手術(shù)方案的制定[8]。光學(xué)干涉斷層掃描(OCT)是目前分辨率最高的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)[9]，相關(guān)應(yīng)用現(xiàn)多局限于心內(nèi)科的冠狀動(dòng)脈斑塊評(píng)估。筆者提出并著手準(zhǔn)備膽道腫瘤早期診斷方面的OCT臨床研究，其精細(xì)的三維成像可洞悉膽道黏膜的病理性改變，將對(duì)膽道腫瘤的早期診斷具有重要意義。

實(shí)驗(yàn)室檢查中，癌胚抗原(CEA)和糖類抗原(CA)19-9等腫瘤標(biāo)志物應(yīng)作為常規(guī)評(píng)估指標(biāo)，然而針對(duì)肝門(mén)部膽管癌而言缺乏足夠特異性，其他原因所致的膽道梗阻亦可增加。值得注意的是，IgG4是IgG4相關(guān)性膽管病病人產(chǎn)生的特異性免疫球蛋白，在診斷不明確的膽道狹窄病例中應(yīng)評(píng)估血清IgG4水平，以與肝門(mén)部膽管癌相鑒別[10]。

二、肝門(mén)部膽管癌的分型與圍手術(shù)期準(zhǔn)備

(一)分型、改良分型與分期

Bismuth-Corlette分型[11]基于膽管樹(shù)的解剖結(jié)構(gòu)，描述了肝門(mén)部膽管癌對(duì)膽總管、左右肝管匯合部及雙側(cè)肝管的縱向侵襲程度，對(duì)腫瘤的R0切除與重建膽道連續(xù)性具有指導(dǎo)性意義。然而缺乏對(duì)腫瘤輻向血管侵犯、肝葉萎縮與轉(zhuǎn)移等情況的評(píng)估也體現(xiàn)了該分型方式在腫瘤可切除性與病人預(yù)后評(píng)估方面的局限性。董家鴻等[12]在段肝管水平對(duì)Bismuth-Corlette分型予以補(bǔ)充優(yōu)化，在Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型的基礎(chǔ)上參照肝門(mén)部膽管癌侵犯雙側(cè)肝管二級(jí)分支的不同細(xì)化為Bismuth Ⅲ a/b/c/d型、Ⅳ a/b/c型和Ⅴ型，提升了術(shù)者制定肝門(mén)部膽管癌精準(zhǔn)肝段切除手術(shù)決策的個(gè)體化與精準(zhǔn)性。Blumgart T分期[13]與其改良版MSKCC T分期[14]納入了腫瘤侵襲范圍、門(mén)脈受侵及肝葉萎縮情況作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，可輔助肝門(mén)部膽管癌的術(shù)前可切除性評(píng)估，然而缺乏動(dòng)脈侵襲與腫瘤轉(zhuǎn)移因素的評(píng)估，使得上述兩種分期尚存不足。2007年召開(kāi)的歐洲肝膽胰協(xié)會(huì)專家會(huì)議強(qiáng)調(diào)了制定完善的新型肝門(mén)部膽管癌分期系統(tǒng)的重要性，與會(huì)成員DeOliveira等[15]結(jié)合多種分期系統(tǒng)，構(gòu)建了一套涉及膽管樹(shù)侵襲范圍(B)、TNM分期、腫瘤宏觀形態(tài)(F)、血管受侵(PV/HA)、剩余殘肝體積(V)和基礎(chǔ)肝臟疾病(D)的多參數(shù)分期方案。該方案系統(tǒng)化地提供了腫瘤進(jìn)展的詳細(xì)信息，協(xié)助術(shù)者制定外科決策與評(píng)估病人預(yù)后，也為肝移植的應(yīng)用指征提供了重要參考。然而該分期系統(tǒng)因其自身復(fù)雜性目前尚未得到廣泛推廣，Bismuth-Corlette分型現(xiàn)仍被視為肝門(mén)部膽管癌臨床應(yīng)用最廣泛的分型系統(tǒng)。

(二)剩余殘肝體積(future liver remnant， FLR)評(píng)估與優(yōu)化方案

FLR是腫瘤可切除性評(píng)估與病人術(shù)后肝功能不全風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵組分，尚未達(dá)到FLR必需值(黃疸病人<40%，正常肝病人<30%[16])的病人術(shù)后肝衰竭與死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[17]。門(mén)靜脈栓塞術(shù)(portal vein embolization， PVE)可通過(guò)術(shù)前栓塞擬切除側(cè)肝臟的門(mén)靜脈，誘導(dǎo)肝臟的血流動(dòng)力學(xué)變化和生長(zhǎng)因子重新分布，實(shí)現(xiàn)保留肝臟肥大的目的。相關(guān)研究表明PVE治療后FLR平均增加8%～27%[18]，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也為術(shù)前FLR過(guò)低的病人保留了手術(shù)機(jī)會(huì)。然而自PVE施行至FLR增大至滿足手術(shù)需求常需3～8周，較長(zhǎng)的術(shù)前等待所導(dǎo)致的潛在腫瘤進(jìn)展使得PVE尚存爭(zhēng)議。聯(lián)合肝臟分割和門(mén)靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)(ALPPS)可誘導(dǎo)預(yù)留肝臟的迅速肥大，一期手術(shù)后7～10 d可實(shí)現(xiàn)肝臟體積增加60%～80%[19-20]，體現(xiàn)出PVE無(wú)法比擬的效率優(yōu)勢(shì)，但一期手術(shù)所致的術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥及短時(shí)間內(nèi)的二次手術(shù)沖擊使得病人并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率居高不下。Olthof等[21]比較了肝門(mén)部膽管癌病人于肝切除術(shù)前是否行ALPPS的預(yù)后差異，結(jié)果表明ALPPS組病人的死亡率為肝臟體積相似但未接受ALPPS病人的2倍(48%比24%)，中位生存期也存在明顯劣勢(shì)(6個(gè)月比29個(gè)月)。故ALPPS的安全性與病人生存獲益狀況仍需進(jìn)一步的臨床研究觀測(cè)，即使針對(duì)進(jìn)展期FLR不足的肝門(mén)部膽管癌病人仍需謹(jǐn)慎施行。

肝門(mén)部膽管癌病人多伴隨膽道梗阻癥狀，肝內(nèi)膽汁淤積可損傷肝細(xì)胞再生能力，有研究指出其與病人術(shù)后死亡率增加密切相關(guān)[22]，然而術(shù)前是否需行膽道引流及減壓方式的選擇現(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)一定論。膽道減壓雖可緩解黃疸并改善肝功能，但仍伴隨感染并發(fā)癥、惡性腫瘤播散及延遲治療等諸多潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡膽道減壓獲益和與之伴行的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)者面臨的兩難抉擇?？紤]到肝門(mén)部膽管癌病人常需聯(lián)合大范圍肝切除術(shù)，Kennedy等[23]和Wiggers等[24]的研究將FLR視為術(shù)前引流的評(píng)估因素：膽道引流可明顯降低術(shù)前FLR不足病人的術(shù)后肝衰竭發(fā)生率與死亡風(fēng)險(xiǎn)；但相對(duì)于FLR充足病人，因膽道引流所伴行的感染風(fēng)險(xiǎn)反而增加了病人的術(shù)后死亡率，生存獲益難以體現(xiàn)?，F(xiàn)一般認(rèn)為膽管炎病人、高膽紅素血癥引起的營(yíng)養(yǎng)不良病人、肝功能不全病人和接受PVE的黃疸病人需行膽道減壓。除上述指征外，也有諸多學(xué)者建議術(shù)前常規(guī)行膽道減壓，以獲得低于2～3 mg/dL(34～51 μmol/L)的基線膽紅素水平[25-27]。筆者也提倡常規(guī)的術(shù)前膽道減壓，以改善病人術(shù)前的肝功能儲(chǔ)備狀態(tài)，降低術(shù)中出血量。此外，肝門(mén)部膽管癌病人術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)引流后的膽汁可經(jīng)口服用，或經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管回注消化道內(nèi)吸收再利用，對(duì)改善病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等存在積極影響[28-29]。

三、肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)

(一)聯(lián)合肝切除的根治術(shù)

病人的術(shù)后生存率與切緣狀態(tài)高度相關(guān)，R0切除是肝門(mén)部膽管癌病人取得長(zhǎng)期生存獲益的唯一方式，其中位生存期和5年生存率顯著高于R1切除病人。鑒于肝門(mén)部膽管癌縱向黏膜擴(kuò)散、輻向透壁浸潤(rùn)的生長(zhǎng)模式，顯微鏡下所視的病理縱向擴(kuò)展邊界常超過(guò)術(shù)中或膽道鏡下肉眼所見(jiàn)的腫瘤邊緣，單純的肝外膽管切除常難以實(shí)現(xiàn)根治性切除目的，因此聯(lián)合肝部分切除術(shù)現(xiàn)已成為外科治療的常規(guī)理念[30]。尾狀葉的膽管開(kāi)口位于雙側(cè)肝管分叉部，極易受到毗鄰腫瘤組織侵犯，且相關(guān)病理數(shù)據(jù)支持40%的肝門(mén)部膽管癌累及尾狀葉[31]，故肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)中行尾狀葉切除術(shù)現(xiàn)已成為常識(shí)性問(wèn)題。近期研究證實(shí)未聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)的肝門(mén)部膽管癌病人切緣處殘留腫瘤組織風(fēng)險(xiǎn)明顯更高[32]，而聯(lián)合尾狀葉切除可顯著增加肝門(mén)部膽管癌的R0切除比(59%～87%)，同時(shí)使病人5年生存率由33%提升至44%[33-34]。

Bismuth Ⅰ型和Ⅱ型肝門(mén)部膽管癌需行圍肝門(mén)聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)或左、右半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)。針對(duì)右肝管或右前葉膽管和右后葉膽管(B5、B6、B7、B8)受累的Bismuth Ⅲ型肝門(mén)部膽管癌，應(yīng)實(shí)施右半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)；若針對(duì)右側(cè)的腫瘤組織同時(shí)向左側(cè)波及，明顯浸潤(rùn)了左內(nèi)葉膽管(B4)根部的Bismuth Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌，則原則上應(yīng)實(shí)施右三肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)。值得注意的是，右半肝+尾狀葉的體積占比達(dá)65%～70%，附加左內(nèi)葉則可達(dá)到80%，因此如何在術(shù)前保證病人肝功能狀態(tài)穩(wěn)定并提高FLR是病人順利度過(guò)圍手術(shù)期的關(guān)鍵。腫瘤浸潤(rùn)左肝管的Bismuth Ⅲ型肝門(mén)部膽管癌應(yīng)實(shí)施左半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)；若腫瘤組織向右波及至右前葉上段膽管(B8)和右前葉下段膽管(B5)，原則上應(yīng)實(shí)施左三肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)。不同于左半肝+尾狀葉僅為30%的體積占比，屬于左三肝切除范圍的左半肝+右前葉+尾狀葉體積占比可達(dá)全肝的65%～70%，接近于右半肝+尾狀葉，故仍需術(shù)前考慮病人FLR的充足性與肝功能儲(chǔ)備。值得注意的是，腫瘤自身對(duì)血管及膽管分支的侵襲可引發(fā)對(duì)應(yīng)肝段的體積改變，因此術(shù)中可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)更改計(jì)劃術(shù)式，體現(xiàn)了肝門(mén)部膽管癌的個(gè)性化手術(shù)策略。

根據(jù)上述Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌的術(shù)式討論，半肝或肝三葉聯(lián)合尾狀葉切除所致的大范圍肝切除常面臨FLR不足的問(wèn)題，結(jié)合梗阻性黃疸病人普遍存在的肝功受損情況，術(shù)前優(yōu)化肝臟體積及肝功能狀態(tài)至關(guān)重要。PVE或膽道引流均局限于術(shù)前等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，ALPPS技術(shù)也未能在病人生存獲益方面取得理想效果。因此在聯(lián)合肝切除方面，如何通過(guò)合理規(guī)劃手術(shù)方案以取締盲目的大范圍肝切除術(shù)是膽道外科未來(lái)發(fā)展亟待解決的問(wèn)題。

(二)精準(zhǔn)外科時(shí)代的個(gè)體化治療

現(xiàn)如今，基于薄層CT數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)了對(duì)肝門(mén)脈管結(jié)構(gòu)及病灶侵襲維度的三維化重建和各肝段體積的幾何測(cè)算，有助于術(shù)者精確評(píng)估各解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，判斷伴行血管是否受侵及其侵襲范圍，實(shí)現(xiàn)腫瘤可切除性的精準(zhǔn)化評(píng)估與手術(shù)的個(gè)體化設(shè)計(jì)。同時(shí)外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步也逐步打破原先固有的手術(shù)瓶頸，外科術(shù)者更多地敢于挑戰(zhàn)傳統(tǒng)術(shù)式的局限性，轉(zhuǎn)而建設(shè)性地提出諸多改良術(shù)式，無(wú)不體現(xiàn)當(dāng)今醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)化、個(gè)體化的核心理念。陳孝平等[35]提出肝切除范圍≤3個(gè)肝段，通常以肝門(mén)區(qū)的肝段或亞肝段切除為主的小范圍肝切除術(shù)。該術(shù)式摒棄盲目地大范圍肝切除，以保留未受侵的功能性肝實(shí)質(zhì)為目的，可降低病人術(shù)后的肝衰竭發(fā)生率。同時(shí)該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為手術(shù)切緣>1 cm即可實(shí)現(xiàn)完整的R0切除，故盲目的大范圍肝切除術(shù)尚無(wú)充分理論依據(jù)。董家鴻等[36]結(jié)合肝門(mén)區(qū)的脈管解剖結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)并提出了節(jié)約肝實(shí)質(zhì)的圍肝門(mén)聯(lián)合選擇性肝段切除術(shù)，范圍包括肝門(mén)區(qū)膽管、肝外膽管、尾狀葉及肝門(mén)板周?chē)鷮?shí)質(zhì)及受侵肝段切除，并將肝門(mén)板周?chē)鷮?shí)質(zhì)切除范圍設(shè)定在肝門(mén)板周?chē)?.5 cm。該術(shù)式同樣取締大范圍肝切除術(shù)，實(shí)現(xiàn)了最大化地保留功能性肝實(shí)質(zhì)。針對(duì)嚴(yán)重黃疸難以耐受半肝切除術(shù)的病人，Wang等[37]設(shè)計(jì)并實(shí)施了肝臟1段+4b段及部分5段的“啞鈴型”肝切除術(shù)。病人FLR顯著提高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯優(yōu)于半肝切除組，然而兩種術(shù)式在病人術(shù)后生存率和復(fù)發(fā)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jonas等[38]通過(guò)保留部分4段的右三肝切除術(shù)以代替?zhèn)鹘y(tǒng)右三肝切除術(shù)，將FLR由23.9%提升至38.3%，為無(wú)法耐受大范圍肝切除的病人創(chuàng)造了手術(shù)機(jī)會(huì)。然而部分術(shù)式的設(shè)計(jì)理念雖為節(jié)約功能性肝組織，但忽略肝臟自身脈管走行的“非解剖性肝切除”常易帶來(lái)尾狀葉切除不全、殘余肝組織膽汁引流不暢與血供缺乏等缺陷，符合完整肝段切除理念的中肝(1段+4段+5段+8段)切除術(shù)可從一定程度上改善上述情況。1段+4段+5段+8段/1段+4段/1段+5段+8段切除術(shù)均屬于中肝切除范疇，主要適用于肝臟右后葉與左外葉尚未侵及的肝門(mén)部膽管癌病人，可在兼顧R0根治效果的前提下保留充足的功能性肝組織(FLR為45%～50%[39])，有相關(guān)文獻(xiàn)記載其術(shù)后肝衰竭發(fā)生率明顯低于右三肝切除術(shù)[40]。然而相對(duì)于半肝切除術(shù)或左、右三肝切除術(shù)的單一肝斷面與固定清晰的離斷結(jié)構(gòu)，以上肝門(mén)部膽管癌的節(jié)約肝組織切除術(shù)均面臨兩個(gè)或多個(gè)肝斷面、多點(diǎn)吻合的技術(shù)難題，以及隨之伴行的術(shù)后出血與膽瘺風(fēng)險(xiǎn)；“非解剖性肝切除術(shù)”的非常規(guī)手術(shù)切割線使得腫瘤的術(shù)中切除范圍往往依賴于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)與自身判斷，一定程度上增加了R0切除的風(fēng)險(xiǎn)；中肝切除術(shù)在手術(shù)技術(shù)上等同于左、右三肝切除術(shù)的組合，涉及兩個(gè)斷面與四個(gè)肝門(mén)，充分體現(xiàn)了該手術(shù)的復(fù)雜性，較長(zhǎng)手術(shù)耗時(shí)對(duì)病人帶來(lái)的潛在沖擊也值得考慮。值得注意的是，以上手術(shù)因較高的技術(shù)難度對(duì)術(shù)者提出了極高要求，僅局限性地實(shí)施于少數(shù)大規(guī)模臨床中心，因此缺乏可觀的臨床樣本量與標(biāo)準(zhǔn)肝切除術(shù)形成有效的病人預(yù)后對(duì)比，且術(shù)式的普適性也面臨諸多問(wèn)題。筆者認(rèn)為，以Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型為主的肝門(mén)部膽管癌的外科治療顯然不存在完美的方案，F(xiàn)LR與肝功能狀態(tài)、術(shù)前的等待時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)的技術(shù)難題與伴行的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題均無(wú)法于同一手術(shù)中得到兼顧，故仍需綜合評(píng)估病人的自身因素，結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定個(gè)體化的手術(shù)方案與治療決策。

(三)聯(lián)合血管切除重建術(shù)

肝門(mén)部血管受侵既往因過(guò)高的切除風(fēng)險(xiǎn)被視為肝門(mén)部膽管癌外科根治的相對(duì)禁忌，然而隨著外科顯微操作的進(jìn)步與肝移植經(jīng)驗(yàn)的增加，門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈的切除重建逐步取得業(yè)內(nèi)學(xué)者的認(rèn)可，肝門(mén)部膽管癌的可切除指征被不斷拓寬。門(mén)靜脈切除重建現(xiàn)已成為眾多肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤的既定做法，盡管技術(shù)的復(fù)雜性可能會(huì)增加病人的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，但幾個(gè)大規(guī)模臨床中心均報(bào)道了可期的預(yù)后結(jié)果：聯(lián)合門(mén)靜脈切除可提高肝門(mén)部膽管癌的R0切除術(shù)率，但尚未與病人不良預(yù)后存在明顯相關(guān)性[41]。肝動(dòng)脈切除重建現(xiàn)仍處于臨床實(shí)踐階段，因高達(dá)56%的死亡率而飽受爭(zhēng)議[42]。Abbas等[43]對(duì)24項(xiàng)臨床研究的薈萃分析評(píng)估了肝門(mén)部膽管癌血管切除術(shù)對(duì)病人的預(yù)后影響：門(mén)靜脈切除術(shù)未對(duì)病人術(shù)后死亡率產(chǎn)生明顯影響；肝動(dòng)脈切除術(shù)顯著增加了病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率，沒(méi)有體現(xiàn)生存獲益。然而Nagino團(tuán)隊(duì)[44]對(duì)既往50例聯(lián)合門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈切除重建的肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明僅1例發(fā)生圍手術(shù)期死亡，病人1年、3年和5年生存率分別為79%、36%和30%，明顯優(yōu)于既往臨床報(bào)告。筆者認(rèn)為，R0切除對(duì)保障病人的長(zhǎng)期生存至關(guān)重要，僅針對(duì)門(mén)靜脈受侵的肝門(mén)部膽管癌應(yīng)聯(lián)合門(mén)靜脈切除重建術(shù)；而施行肝動(dòng)脈切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇特定病人，盡可能地降低病人術(shù)后高死亡風(fēng)險(xiǎn)。

(四)腹腔鏡與機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用

腹腔鏡下或機(jī)器人輔助的肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)目前業(yè)已在國(guó)內(nèi)外諸多臨床中心開(kāi)展，但案例有限且多針對(duì)術(shù)前診斷明確的早期肝門(mén)部膽管癌。鑒于術(shù)前CT及三維重建等影像學(xué)評(píng)估有時(shí)難以精確捕捉腫瘤的具體侵襲范圍及毗鄰血管有無(wú)受累，術(shù)者往往需要術(shù)中的二次評(píng)估以制定進(jìn)一步的外科決策。腹腔鏡器械和機(jī)器人的機(jī)械臂有時(shí)無(wú)法提供精準(zhǔn)的觸覺(jué)反饋，在術(shù)中評(píng)估血管及膽道侵犯時(shí)略顯不足，且操作時(shí)長(zhǎng)相比于開(kāi)腹手術(shù)顯著增加，對(duì)病人的耐受能力提出了進(jìn)一步考驗(yàn)。筆者認(rèn)為，考慮到該類手術(shù)較高的技術(shù)難度與復(fù)雜性，應(yīng)在對(duì)疾病充分認(rèn)知的基礎(chǔ)上，以及嚴(yán)格選擇病人的前提下由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床中心開(kāi)展，并在術(shù)后密切隨訪病人的預(yù)后情況，以統(tǒng)計(jì)、評(píng)估病人的遠(yuǎn)期療效。

(五)肝移植

肝移植為部分失去根治性切除機(jī)會(huì)的肝門(mén)部膽管癌病人提供了新的治療選擇。然而早期關(guān)于肝門(mén)部膽管癌的移植治療效果不甚理想：病人5年生存率僅為28%，腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)51%[45]。梅奧診所的移植團(tuán)隊(duì)開(kāi)創(chuàng)性地提出了結(jié)合術(shù)前新輔助放化療的多模式治療方案，并通過(guò)術(shù)前評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，嚴(yán)格篩選入組病人，該治療方案使病人獲得了相對(duì)理想的臨床預(yù)后。然而考慮到目前有限的供者資源及R0根治性切除病人可接受的長(zhǎng)期預(yù)后，筆者認(rèn)為根治性切除術(shù)仍將作為肝門(mén)部膽管癌治療的標(biāo)準(zhǔn)策略；肝移植治療已展現(xiàn)曙光，但仍需大規(guī)模多中心的臨床研究進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，目前尚未作為肝門(mén)部膽管癌外科治療的主流。

四、姑息性手術(shù)

針對(duì)部分無(wú)法實(shí)現(xiàn)R0切除的肝門(mén)部膽管癌，姑息性的膽腸吻合術(shù)可實(shí)現(xiàn)減黃目的，一定程度上改善病人的生存質(zhì)量，然而該手術(shù)實(shí)施的必要性尚存較大爭(zhēng)議。相比于膽道內(nèi)支架植入和PTCD，姑息性手術(shù)的減黃有效率、并發(fā)癥發(fā)生率及病人術(shù)后生存時(shí)間均未體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)性[46-47]，膽道支架相比而言更適合晚期肝門(mén)部膽管癌病人的姑息治療[46，48]。針對(duì)部分病例，單純PTCD或膽道內(nèi)支架植入因未對(duì)局部腫瘤組織實(shí)施針對(duì)性治療，短時(shí)間內(nèi)再發(fā)膽道阻塞概率較高。膽道射頻消融術(shù)可通過(guò)射頻電極于膽管狹窄處的產(chǎn)熱效應(yīng)使局部腫瘤細(xì)胞壞死脫落，以實(shí)現(xiàn)膽管再通的目的，然而該技術(shù)的安全性與消融范圍評(píng)估有待進(jìn)一步的臨床深入研究。光動(dòng)力療法依賴于腫瘤組織對(duì)光敏劑的高濃度聚集效應(yīng)，在特定波長(zhǎng)下激發(fā)光敏劑的細(xì)胞毒性反應(yīng)而殺傷腫瘤細(xì)胞。該技術(shù)雖于部分文獻(xiàn)報(bào)道中展現(xiàn)出延緩腫瘤生長(zhǎng)與延長(zhǎng)膽道通暢時(shí)長(zhǎng)的治療效果，但受限于高昂的治療成本而尚未于臨床中廣泛應(yīng)用。筆者認(rèn)為射頻消融術(shù)和光動(dòng)力療法目前均不是肝門(mén)部膽管癌的主流治療策略，期待在未來(lái)更多的臨床實(shí)踐與對(duì)照實(shí)驗(yàn)下進(jìn)一步評(píng)估其裨益與應(yīng)用前景。

五、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)肝門(mén)部膽管癌的外科治療現(xiàn)已步入精準(zhǔn)化和個(gè)體化時(shí)代，隨著手術(shù)技藝的不斷突破與手術(shù)理念的不斷革新，病人的臨床預(yù)后得到明顯改善，然而仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持以進(jìn)行更多治療方案間的病人預(yù)后對(duì)比。筆者認(rèn)為以肝段為基礎(chǔ)的解剖性肝切除雖存在較高的技術(shù)要求，但手術(shù)技藝的瓶頸相對(duì)于病人自身狀態(tài)的約束更易突破，可通過(guò)反復(fù)的臨床實(shí)踐而日臻成熟，且醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與人工智能的發(fā)展將幫助術(shù)者合理規(guī)劃手術(shù)方案，規(guī)避術(shù)中可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率，因此個(gè)體化設(shè)計(jì)的肝段切除術(shù)有可能成為未來(lái)肝門(mén)部膽管癌外科治療的主流理念。腹腔鏡、機(jī)器人輔助下肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)與肝移植技術(shù)的興起拓寬了外科治療決策，射頻消融術(shù)或光動(dòng)力療法等治療手段也為部分無(wú)法行根治性切除術(shù)的病人提供了姑息治療選擇，但均需未來(lái)大樣本量的臨床對(duì)照研究進(jìn)一步評(píng)估對(duì)病人的遠(yuǎn)期療效。