孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療肺炎支原體致慢性咳嗽的療效

王蘊(yùn)嫻，李 靜，張雪蓮，王丹丹，息華麗(衡水市第二人民醫(yī)院，衡水 053000)

肺炎是兒科常見(jiàn)疾病，以肺炎支原體感染致肺炎的發(fā)病率較高，因?yàn)樾旱臋C(jī)體功能尚未發(fā)育完全，免疫系統(tǒng)的免疫功能相對(duì)不完善，免疫力低，更容易受致病菌的侵襲，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。肺炎的發(fā)病率較高，在發(fā)生肺炎支原體感染肺炎后，患兒可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，疾病周期較長(zhǎng)，需長(zhǎng)期用藥治療，且病情易反復(fù)，很容易導(dǎo)致慢性咳嗽。在治療肺炎支原體感染時(shí)，采用止咳治療效果不理想，糖皮質(zhì)激素治療周期長(zhǎng)，易引發(fā)不良反應(yīng)[1-3]。因此，需采取必要的聯(lián)合用藥，給予患兒止咳化痰治療，使咳嗽癥狀盡快得到改善，恢復(fù)健康。本研究探討布地奈德聯(lián)合孟魯司特治療肺炎支原體感染致肺炎的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇120例肺炎支原體感染致慢性咳嗽患兒作為研究對(duì)象，對(duì)照組：男性患兒30例，女性患兒30例，年齡為3～9歲，平均(5.1±1.3) 歲，病程為1～3周，平均(2.1±0.3) 周；觀察組：男性患兒31例，女性患兒29例，年齡為2～9歲，平均(4.9±1.5) 歲，病程為1～4周，平均(1.9±0.5) 周，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；純杭覍倬鶎?duì)本研究知情并簽署同意書(shū)，同時(shí)獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺炎支原體檢查陽(yáng)性，符合肺炎支原體感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；慢性咳嗽符合《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》中該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸X線片未見(jiàn)異常；雙肺未聞及濕性啰音或干性啰音，呼吸音清晰；唯一或主要癥狀為咳嗽；持續(xù)咳嗽時(shí)間超過(guò)3周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性咳嗽、肺炎支原體感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡<12歲；③有肺炎支原體感染病史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟疾病、肝腎異常的患兒；②其他感染，肺結(jié)核、肺炎、支氣管炎等其他疾病引起的以咳嗽為主癥的疾病，胸部 X 線片顯示有小片狀、斑點(diǎn)狀模糊影或肺紋理增粗紊亂者；③接受其他藥物治療者；④對(duì)本研究中涉及藥物(布地奈德、孟魯司特)過(guò)敏者；⑤未遵醫(yī)囑接受治療，患兒家屬未能積極配合治療者。

病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間患兒因出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察及無(wú)效中途退出者；②資料不完善或未按照規(guī)定服用藥物等導(dǎo)致對(duì)本研究治療效果造成影響或?qū)χ委煱踩栽斐捎绊懻?；③誤入的病例。

1.2治療方法 2組患兒均接受相同的常規(guī)治療，包括退熱、止咳等，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予布地奈德(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010552)霧化吸入治療，每次0.5 mg，調(diào)節(jié)氧流量為6 L·min-1，每次治療時(shí)間為10 min；觀察組應(yīng)用孟魯司特(四川大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064370)聯(lián)合布地奈德治療，布地奈德用量同對(duì)照組，孟魯司特每次4 mg，口服，2組均連續(xù)治療2周，比較2組的臨床療效。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇治療總有效率、咳嗽癥狀評(píng)分及咳嗽癥狀消失時(shí)間。以治療總有效率指標(biāo)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)?；純旱目人韵?，血常規(guī)等檢查結(jié)果正常時(shí)為顯效[4]；患兒的咳嗽癥狀有改善為有效；患兒的咳嗽癥狀未變化時(shí)為無(wú)效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

患兒咳嗽很劇烈、十分頻繁時(shí)，癥狀積分為3分；患兒的咳嗽較為頻繁，但是劇烈程度稍低時(shí)積分為2分；患兒偶發(fā)短暫性的咳嗽為1分；患兒沒(méi)有咳嗽表現(xiàn)時(shí)為0分?；純旱目人园Y狀積分越高，咳嗽的癥狀越明顯。對(duì)比2組患兒的咳嗽消失時(shí)間、退熱時(shí)間以及住院時(shí)間。

對(duì)比2組患兒治療前后的炎性指標(biāo)改善情況。于治療前、后采集患者靜脈血5 mL，離心分離血清后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平并進(jìn)行比較。用美國(guó)貝克曼細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定白細(xì)胞(WBC)水平。用總活性比色法測(cè)定乳酸脫氫酶(LDH)水平。

對(duì)比2組患兒治療前后的血清嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(EOS)、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)以及免疫球蛋白(IgE)水平。

肺功能指標(biāo)：使用日本MINATO公司生產(chǎn)的AS-407型肺功能檢測(cè)儀對(duì)2組患者的第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)以及最大呼氣流量(PEF)等肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如胃腸道、眩暈和咽喉部的刺激等。

2 結(jié)果

2.12組的臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組的臨床療效比較 (n=60)Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the 2 groups (n=60)

2.22組的咳嗽癥狀評(píng)分、臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間以及住院時(shí)間比較 治療前，2組的咳嗽癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組的咳嗽癥狀評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的咳嗽緩解時(shí)間、退熱時(shí)間以及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組的咳嗽癥狀評(píng)分、臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間及住院時(shí)間比較Tab.2 Comparison of cough symptomscore，clinical symptom improvement time and hospital stay between the 2 groups

2.32組的炎性因子水平比較 治療前，組間炎性因子水平(CRP、WBC、LDH、TNF-α和IL-6)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的CRP、WBC、LDH、TNF-α和IL-6等炎性因子較治療前均明顯改善，且觀察組患者改善幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組的炎性因子水平比較Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the 2 groups

2.42組患兒EOS、ECP及IgE水平比較 治療前，2組EOS、ECP和IgE比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的EOS、ECP和IgE較治療前均明顯改善，且觀察組患者改善幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組的EOS、ECP和IgE水平比較Tab.4 Comparison of EOS，ECP and IGE levels between the 2 groups

2.5肺功能指標(biāo)比較 治療前，組間各肺功能指標(biāo)(FEV1、FVC和PEF)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的FEV1、FVC和PEF較治療前均明顯改善，且觀察組患者改善幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 肺功能指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of lung function indexes

2.62組不良反應(yīng)比較 觀察組與對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.00%、6.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n=60)Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions (n=60)

3 討論

小兒屬于易感人群，基于免疫系統(tǒng)的免疫功能較低，很容易受到病原菌的侵入誘發(fā)感染，導(dǎo)致疾病的發(fā)生，其中臨床常見(jiàn)的疾病之一為肺炎支原體所引發(fā)的相關(guān)的獲得感染的肺炎，也是一種由于肺炎支原體病原菌從外部侵入患者的機(jī)體所造成的感染情況，而在生物學(xué)檢查中，肺炎支原體并非細(xì)菌或病毒，是基于二者之間的一種微生物，直徑為2～5 μm，屬于最小的原核致病微生物，能在無(wú)活體細(xì)胞的條件下在細(xì)胞外部生長(zhǎng)，紡錘體狀是最常見(jiàn)的形態(tài)，為支原體屬、柔膜體綱，具有不耐熱但耐寒的特點(diǎn)，在37 ℃的環(huán)境中，只能存活幾個(gè)小時(shí)[5-7]。該病原體在細(xì)胞外部可生長(zhǎng)，其廣泛分布于自然界中，能通過(guò)氣溶膠、直接接觸以及呼吸道飛沫傳播，極易誘發(fā)小兒呼吸道感染[8]。肺炎支原體感染發(fā)生后，多數(shù)患兒需要接受住院治療，對(duì)社會(huì)、家庭均造成了一定的經(jīng)濟(jì)壓力[9]。該支原體無(wú)細(xì)胞壁，有較強(qiáng)的自我復(fù)制能力，侵入到患兒的呼吸道后，會(huì)在呼吸道的上皮細(xì)胞上吸附，并且不斷地繁殖，產(chǎn)生毒素，使呼吸道黏膜造成一定程度的損傷，損壞呼吸道的黏膜屏障，即出現(xiàn)以非典型性肺炎及上呼吸道感染癥狀的典型表現(xiàn)，病情分為慢性和急性，且具有一定時(shí)間的潛伏期，經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最長(zhǎng)潛伏期為3周[10]。臨床癥狀輕重不一，病情較輕者僅會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)診肺部聞及干、濕啰音或呼吸音粗，并伴有喘息、呼吸困難、陣發(fā)性刺激性咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀，病情較重者會(huì)出現(xiàn)除肺部以外其他系統(tǒng)的損害，即對(duì)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚黏膜均會(huì)造成損害，造成其他系統(tǒng)損害的時(shí)間最短為2 d，長(zhǎng)者為數(shù)周。其中對(duì)皮膚黏膜的損傷表現(xiàn)在有斑丘疹出現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)斯-瓊綜合征；對(duì)心血管系統(tǒng)的損傷表現(xiàn)在心肌受損，并能誘發(fā)血管炎、心包炎以及心內(nèi)膜炎的發(fā)生；對(duì)血液系統(tǒng)的損傷表現(xiàn)在出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、噬血細(xì)胞綜合征、單核細(xì)胞增多癥、血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血等；對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷表現(xiàn)在出現(xiàn)梗阻性腦積水、腦脊髓膜炎、腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征；對(duì)消化系統(tǒng)的損傷表現(xiàn)在誘發(fā)肝功能障礙，且部分患者有胰腺炎出現(xiàn)[11]，也有部分患者會(huì)出現(xiàn)橫紋肌溶解、關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、虹膜炎、IgA 腎病、腎小球腎炎等疾病。鄭桂芬等[12]研究表明，該疾病患兒除了肺部以外主要受累的器官為心臟，其次為肝臟。一旦肺部出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、單側(cè)透明肺、閉塞性支氣管炎、肺實(shí)變、肺不張、支氣管擴(kuò)張、大葉性肺炎、胸腔積液等情況，即為難治性支原體肺炎。一旦發(fā)展為該疾病，會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)咳嗽、持續(xù)發(fā)熱的臨床表現(xiàn)，與常規(guī)肺炎支原體肺炎患兒相比，會(huì)出現(xiàn)更持久的發(fā)熱，且氣道也會(huì)出現(xiàn)壞死、潰瘍、水腫、充血等改變，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全。故對(duì)于該疾病患兒應(yīng)在早期給予及時(shí)有效地治療。而在患病初期，因?yàn)闄C(jī)體的免疫介導(dǎo)會(huì)誘發(fā)細(xì)胞的免疫反應(yīng)，會(huì)加重細(xì)胞的損傷，在支原體感染后，機(jī)體可出現(xiàn)多種炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，在炎性細(xì)胞的反應(yīng)下，患兒可出現(xiàn)慢性咳嗽，而在現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中，小兒慢性咳嗽的臨床表現(xiàn)為僅出現(xiàn)咳嗽或主要表現(xiàn)為咳嗽，疾病的發(fā)病周期比較長(zhǎng)，通常在1個(gè)月以上，且經(jīng)臨床影像學(xué)診斷未能發(fā)現(xiàn)有顯著異常。導(dǎo)致該疾病發(fā)生的常見(jiàn)原因?yàn)槲甘彻芊戳?、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征、呼吸道感染、感染后咳嗽以及咳嗽變異性哮喘等。而長(zhǎng)期的慢性咳嗽不但會(huì)降低患兒的生活質(zhì)量，同時(shí)會(huì)造成肺部的進(jìn)展性損傷[13-14]。因此，臨床中需要采取安全有效的治療措施，進(jìn)行早期治療，避免因?yàn)榧膊∵M(jìn)展造成嚴(yán)重的身體損傷。

在臨床治療中采取對(duì)癥、對(duì)因相結(jié)合的治療方式，針對(duì)患兒的咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀給予積極的退熱、止咳化痰治療，但是單純的對(duì)癥治療效果并不理想[15-16]。在治療中需要應(yīng)用藥物給予抗炎治療，避免因炎性浸潤(rùn)造成咳嗽的發(fā)生，在抗炎治療中常用糖皮質(zhì)激素治療，其中布地奈德是一種用于小兒霧化吸入治療的新型糖皮質(zhì)激素，在安全劑量范圍內(nèi)，一般不會(huì)造成糖皮質(zhì)激素樣不良反應(yīng)的發(fā)生，通過(guò)吸入呼吸道可較大程度地緩解患兒的咳嗽癥狀，能降低血管的通透性，緩解黏膜水腫，同時(shí)對(duì)氣道痙攣有良好的抑制作用，在吸入后，與肺部組織內(nèi)的脂肪酸結(jié)合，肺組織中的游離布地奈德減少后，布地奈德脂肪酸通過(guò)解脂酶的作用能使其游離出來(lái)，在肺部組織內(nèi)聚集發(fā)揮抗炎作用，在抗炎的同時(shí)，可以積極地抗感染，同時(shí)存在一定的免疫抑制作用，能避免免疫介導(dǎo)下的炎性反應(yīng)[17-18]。但是在肺炎支原體感染的患兒中單獨(dú)應(yīng)用布地奈德需要的用藥時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒的機(jī)體存在一定的不良反應(yīng)，臨床中需要必要的聯(lián)合用藥，降低糖皮質(zhì)激素類藥物的劑量并縮短用藥時(shí)間。孟魯司特鈉是選擇性很高的白三烯受體拮抗劑，在受體與白三烯的結(jié)合中發(fā)揮抑制作用，進(jìn)而發(fā)揮良好的抗炎作用，在抑制氣道炎性反應(yīng)中有積極的作用，可減少氣道內(nèi)的黏性分泌液的形成，有效地緩解氣道的炎性反應(yīng)和痙攣，使氣道的高反應(yīng)性降低，可以減少患兒在肺炎支原體感染下的慢性咳嗽的頻率，降低咳嗽的程度，具有良好的抗炎、止咳作用，同時(shí)聯(lián)合用藥可以減少糖皮質(zhì)激素用量，避免發(fā)生糖皮質(zhì)激素相關(guān)的不良反應(yīng)[19-20]。在臨床中聯(lián)合用藥可以發(fā)揮積極的協(xié)同作用，減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高治療的效果。

綜上所述，孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療肺炎支原體感染致慢性咳嗽患兒的臨床療效顯著，咳嗽癥狀消失快，能有效消除炎癥因子，患兒的肺功能得到有效改善，體溫降低時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間和平均住院時(shí)間均顯著縮短，用藥較為安全。