保留殘端對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)的臨床意義

（臺(tái)山市人民醫(yī)院 骨二科，廣東 江門 529200）

0 引言

隨著社會(huì)發(fā)展，我國人民戶外活動(dòng)以及運(yùn)動(dòng)不斷增多，年輕患者運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其中，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷比較常見。關(guān)于前交叉韌帶損傷，治療方法包括保守療法與手術(shù)療法，保守療法的適應(yīng)癥較窄，容易發(fā)生并發(fā)癥。手術(shù)療法中，關(guān)節(jié)鏡下重建是治療前交叉韌帶損傷的主要手段[1]。前交叉韌帶重建術(shù)的手術(shù)方法較多，面臨著移植物和固定方式等多方面的選擇。雖然手術(shù)方式不斷改進(jìn)，但部分患者的臨床療效仍然欠佳，可能引起膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，增加殘留膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定性，影響預(yù)后[2]。關(guān)節(jié)鏡下保留殘端加固重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶，有助于更早恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與運(yùn)動(dòng)能力，近期療效比清除殘端重建更好，且可減少前交叉韌帶損傷后殘端所致的伸膝受限現(xiàn)象[3]。為了探討保留殘端對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)的臨床意義，我們做了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2018年4月至2020年12月期間，選擇我院收治的前交叉韌帶損傷患者共20例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，設(shè)為保留加固組與單純保留組，每組10例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合前交叉韌帶損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI、膝關(guān)節(jié)鏡等檢查確診；②自愿參與本研究，簽署有知情同意書；③本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)及同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①后交叉韌帶損傷、復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者；②合并有其他韌帶損傷患者；③嚴(yán)重心肝腎功能不全者；④手術(shù)禁忌癥者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥失語失聰、無法正常交流者；⑦精神障礙患者。兩組患者基本資料比較顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

單純保留組10例行前交叉韌帶殘端保留、半腱肌韌帶重建術(shù)，按照常規(guī)方法操作即可。

保留加固組10例行前交叉韌帶殘端加固半腱肌韌帶重建術(shù)，操作方法如下：（1）關(guān)節(jié)鏡置入及檢查。經(jīng)由膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，切開皮膚1-2cm，使用套管帶鈍頭穿刺進(jìn)入至關(guān)節(jié)腔，將鈍頭針芯拔出，在進(jìn)水接頭處連接灌注0.9%生理鹽水溶液，擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，于套管內(nèi)插入關(guān)節(jié)鏡，連接好冷光源和攝像頭。此時(shí)，顯示屏上可觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，按照順序?qū)οリP(guān)節(jié)各部位損傷情況進(jìn)行探查，通過探針測試前交叉韌帶張力，發(fā)現(xiàn)損傷位置，并且查看是否存在半月板或者側(cè)副韌帶損傷。（2）腘繩肌肌腱的獲取。從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)左切口約3cm，應(yīng)用小直角鉗和組織剪，分離半腱肌或股薄肌肌腱附著點(diǎn)，套入取腱器，一邊推一邊旋轉(zhuǎn)，取出半腱肌腱或股薄肌腱，取下的肌腱在肌腱制作臺(tái)上根據(jù)需要編織成合適的長度，一般直徑>8mm，長度8cm左右。（3）建立脛骨隧道。在關(guān)節(jié)鏡的輔助下，應(yīng)用脛骨定位器，對(duì)準(zhǔn)前交叉韌帶脛骨下止點(diǎn)，脛骨嵴與脛骨內(nèi)緣的中點(diǎn)處為脛骨隧道的開口點(diǎn)。經(jīng)由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)45°，使用電鉆鉆入2.5mm克氏針，選擇和移植肌腱脛骨端直徑匹配的空心鉆，沿著克氏針方向，擴(kuò)大脛骨隧道。（4）建立股骨隧道。指導(dǎo)患者保持屈膝90°，經(jīng)由脛骨隧道，置入股骨定位器，尖部對(duì)準(zhǔn)股骨外髁后側(cè)皮質(zhì)，屈膝110°。鉆入克氏針（直徑4mm），穿透股骨外髁，將定位器撤除，使用和移植肌腱股骨端相匹配的空心鉆，擴(kuò)大股骨隧道，約3-4cm深。（5）移植物的植入和固定。對(duì)肌腱脛骨端和股骨端的直徑進(jìn)行測量，使用帶尾孔導(dǎo)針，經(jīng)由脛骨隧道，把移植肌腱拉入至關(guān)節(jié)，股骨端至少2.5cm在骨道中，股骨端縫線穿過紐扣鋼板，固定在股骨外髁皮質(zhì)上，股骨端使用生物可吸收界面釘，固定在脛骨前面皮質(zhì)上。若是伴有半月板、側(cè)副韌帶或者脛骨平臺(tái)骨折，需一并處理。（6）縫合、包扎。完成操作后，對(duì)重建韌帶的張力以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行檢查，沖洗關(guān)節(jié)腔，對(duì)皮膚切口進(jìn)行縫合，予以彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（The international knee documentation committee knee uation form，IKDC）[4]評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能，共包括10個(gè)條目，總分值100分，得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

（2）根據(jù)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能，共涉及跛行、疼痛、腫脹、下蹲、支撐等8個(gè)項(xiàng)目，總分100分，得分越高說明患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有分析采用SPSS l9.0軟件完成。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，顯著性檢驗(yàn)采用t測驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料顯著性檢驗(yàn)采用χ2測驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IKDC評(píng)分

比較兩組患者的IKDC評(píng)分，術(shù)前無明顯差異（P>0.05），術(shù)后保留加固組IKDC評(píng)分高于單純保留組，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表2所示。

2.2 Lysholm評(píng)分

比較顯示，兩組患者術(shù)前的Lysholm評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），保留加固組術(shù)后Lysholm評(píng)分高于單純保留組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表3所示。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后的IKDC評(píng)分[±s，分]

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后的Lysholm評(píng)分比較[±s，分]

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后的Lysholm評(píng)分比較[±s，分]

3 討論

前交叉韌帶損傷（anterior cruciate liganment，ACL）是常見膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，若是未能及時(shí)治療，可能造成關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨與半月板等結(jié)構(gòu)損傷[6]。保留殘端纖維的ACL重建是一種恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的可靠方法,但保留殘端可引起股骨髁間窩與前交叉韌帶殘端碰撞、卡壓，從而導(dǎo)致伸膝受限[7]?，F(xiàn)在，前交叉韌帶保留殘端韌帶重建術(shù)已成為治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的主流方式，但殘端如何處理仍無定論[8]。關(guān)節(jié)鏡下保留殘端加固重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶能更早地恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)能力,近期療效優(yōu)于清除殘端重建并減少前交叉韌帶損傷后殘端引起伸膝受限的發(fā)生情況[9]。前交叉韌帶殘端加固半腱肌韌帶重建術(shù)通過在傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)基礎(chǔ)上，對(duì)前交叉韌帶殘端予以保留，并與重建韌帶編制縫合加固，既保留前交叉韌帶殘端，有利于移植肌腱的準(zhǔn)確定位及移植肌腱的再血管化和本體感覺的早期建立，又加強(qiáng)重建韌帶的強(qiáng)度，而且減少前交叉韌帶殘端因重力原因堆積于脛骨止點(diǎn)表面及殘端過長漂浮于關(guān)節(jié)腔內(nèi)引起髁間窩碰撞的發(fā)生[10]。本次研究比較發(fā)現(xiàn)，保留加固組術(shù)后的IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分均高于單純保留組（92.36±4.12 VS 83.17±3.98；91.07±8.64 VS 80.64±7.21），提示前交叉韌帶殘端加固半腱肌韌帶重建術(shù)在改善前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)功能方面作用更顯著。

綜上所述，相比前交叉韌帶殘端保留、半腱肌韌帶重建術(shù)，前交叉韌帶殘端加固半腱肌韌帶重建術(shù)治療前交叉韌帶損傷的效果更明顯。當(dāng)然，本次研究樣本例數(shù)少，且觀察指標(biāo)少，代表性不強(qiáng)，故而還需臨床進(jìn)一步探討研究，為前交叉韌帶損傷的治療提供借鑒。