等速訓(xùn)練聯(lián)合五禽戲?qū)οス顷P(guān)節(jié)炎肌力的影響及遠(yuǎn)期療效*

李長(zhǎng)輝，湯麗珠，林斌強(qiáng)，張坤木，李智榮，周桂飛，林志輝

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種好發(fā)于中老年人的骨關(guān)節(jié)退行性疾病。流行病學(xué)顯示，65歲以上人群中KOA發(fā)病率60%～70%，而75歲以上高達(dá)85%左右[1]。王斌等[2]通過(guò)Meta分析得出，我國(guó)KOA患病率為18%，隨著人口老齡化的加重，發(fā)病率將持續(xù)升高。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是增長(zhǎng)最快的主要健康障礙，也是全球第二大致殘疾病[3]，嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。本病目前沒(méi)有特效治療方法，大多趨向于保守治療，療效確切，但易復(fù)發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)疼痛與大腿肌肉力量薄弱密切相關(guān)[5]；關(guān)節(jié)源性肌肉抑制導(dǎo)致的肌力下降與膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)失衡，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，以及關(guān)節(jié)疼痛，形成惡性循環(huán)，這也是KOA反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵所在。故本研究采用推拿聯(lián)合等速訓(xùn)練配合五禽戲的綜合治療方案，旨在通過(guò)增強(qiáng)肌力，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)。我們的前期研究表明[6]，三種方案聯(lián)合治療能有效提高治療效果，是一種切實(shí)可行的優(yōu)化方案，但其遠(yuǎn)期療效不確定，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2001年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①年齡≥50歲。②晨僵＜30min。③關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。④膝部檢查示骨性肥大。⑤有骨壓痛。⑥無(wú)明顯滑膜升溫。⑦放射學(xué)檢查有骨贅形成。符合上述7項(xiàng)中的3項(xiàng)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄（少于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2）；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄（多于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ-Ⅲ級(jí)；②年齡40～75歲。③治療前一周內(nèi)未使用藥物治療，且研究期間不接受其他任何治療；④愿意配合本課題研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性半月板、周圍韌帶斷裂損傷者；②合并有結(jié)核、感染、腫瘤等影響到膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者；③同時(shí)包括褐黃病、牛皮癬、代謝性骨病等影響到關(guān)節(jié)功能者；④合并心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥晚期膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形、殘廢、喪失勞動(dòng)能力者；⑦不配合治療者。

2 一般資料

本研究通過(guò)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2017-KL004-02）。從2016年12月-2019年1月在我科就診的KOA患者中招募受試者。共納入對(duì)象180例，隨機(jī)分成3組，每組各60例。由于外出、中途自行退出等原因共脫落19例，A組5例，B組7例，C組7例；最 終 納 入161例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。納入的患者在完成基本信息的記錄后，隨機(jī)拆開(kāi)密封的信封，并按照卡片上所寫(xiě)的內(nèi)容進(jìn)行分組和治療。三組基線資料比較（見(jiàn)表1），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 3組一般資料的比較

3 治療方法

根據(jù)電腦生成的隨機(jī)序列將180例研究對(duì)象分為3組，A組：推拿+等速訓(xùn)練+五禽戲，B組：推拿+等速訓(xùn)練，C組：推拿+五禽戲。三組均隔天治療1次，10次為1個(gè)療程，共治療10次。推拿和等速訓(xùn)練每次30min，五禽戲每次做4組，約10min。A組、C組病人每次在醫(yī)院治療結(jié)束后，囑患者回家進(jìn)行五禽戲鍛煉，并電話監(jiān)督其鍛煉情況。推拿治療由專業(yè)的推拿師完成治療，具體操作：①患者仰臥位，先以?法施術(shù)于大腿股四頭肌，并按揉鶴頂、血海、梁丘、伏兔等穴?；颊吒┡P位，以?法施術(shù)于大腿后側(cè)、腘窩及小腿后側(cè)，并提拿委中、承山穴。②患者仰臥位，屈髖屈膝，作屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng)。繼以按揉和彈撥法交替作用在髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶，重點(diǎn)在鶴頂、內(nèi)外膝眼、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘等穴，并提拿髕骨。最后于患者患膝周圍施以擦法，以透熱為度。等速訓(xùn)練采用德國(guó)TUR THERAPIE TECHNIK GMBH生產(chǎn)的等速肌力康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估系統(tǒng)，型號(hào)為351100。治療前采集患者的一般信息，測(cè)試并記錄關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍及最大功率，向心屈伸采用120deg/sec、90deg/sec、75deg/sec3個(gè) 模 式 進(jìn) 行 訓(xùn)練，離心屈伸采用40deg/sec、50deg/sec、40deg/sec 3個(gè)模式進(jìn)行訓(xùn)練，每個(gè)模式踢10次，每個(gè)模式之間休息120sec。五禽戲依據(jù)2003年國(guó)家體育總局健身氣功管理中心主編《健身氣功·五禽戲》中“猿戲”和“鳥(niǎo)戲”。由專人教學(xué)，學(xué)會(huì)后在家按照視頻進(jìn)行鍛煉。

4 觀察指標(biāo)

VAS評(píng)分由0到10分表示患者的疼痛程度，0分無(wú)痛，10分極度疼痛，分值越大疼痛程度越高。Lysholm評(píng)分從跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上樓梯、下蹲8個(gè)方面綜合評(píng)估膝關(guān)節(jié)的功能，分值為0～100分，得分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。膝關(guān)節(jié)屈伸肌的峰值力矩 峰值力矩是肌肉在一次收縮過(guò)程中的最大肌力，具有較高的準(zhǔn)確性，是等速訓(xùn)練中體現(xiàn)肌肉力量的黃金指標(biāo)。

5 臨床療效評(píng)定

參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合Lysholm評(píng)分的改善率作為判定依據(jù)：改善率=（治療前積分-治療后積分）/（100-治療前積分）×100%。臨床控制：臨床癥狀、體征消失，功能恢復(fù)正常，改善率≥90%；顯效：臨床癥狀消失或明顯減輕，體征明顯好轉(zhuǎn)，功能基本恢復(fù)正常，60%≤改善率＜90%；有效：臨床癥狀體征減輕，但仍遺留部分癥狀，功能障礙，60%≤改善率＜30%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)變化或加重，改善率＜30%。

6 隨訪

通過(guò)電話訪問(wèn)并記錄患者膝關(guān)節(jié)的VAS、Lysholm評(píng)分，以及是否復(fù)發(fā)。

7 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s），計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)。組間比較符合正態(tài)性采用單因素方差分析，不符合正態(tài)性采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。組內(nèi)比較符合正態(tài)性采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。臨床療效采用Ridit檢驗(yàn)，復(fù)發(fā)率采用R×C表卡方檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用四格表的卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 3組治療前后及6個(gè)月隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較

3組的VAS、Lysholm評(píng)分治療后與治療前比較有非常顯著差異（P＜0.01），但VAS治療后組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Lysholm評(píng)分組間兩兩比較A＞B=C。6個(gè)月隨訪時(shí)VAS、Lysholm評(píng)分組間兩兩比較A＞B=C。見(jiàn)表2，表3。

表2 VAS評(píng)分比較（±s）

表2 VAS評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與A組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 6個(gè)月隨訪A組 55 6.04±1.02 1.89±0.71* 2.47±1.33 B組 53 5.91±1.10 1.74±0.79* 3.13±1.66#C組 53 5.92±1.02 2.02±0.89* 3.25±1.67#

表3 Lysholm評(píng)分比較（±s）

表3 Lysholm評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與A組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 6個(gè)月隨訪A組 55 51.20 ±10.08 79.24±13.49* 77.20±12.85 B組 53 51.45±8.83 78.19±10.20*# 68.94±14.86#C組 53 50.40±11.52 75.87±12.38*# 67.72±17.75#

2 3組治療前后屈曲肌峰值力矩的比較

3組患者治療后峰值力矩高于治療前（P＜0.01）；治療后3組間分別比較均有顯著差異（P＜0.01），且A＞B＞C。見(jiàn)表4，表5。注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與A組比較，#P＜0.01；與B組比較，▲P＜0.01。

表4 峰值力矩（屈曲）比較（±s） （N·m）

表4 峰值力矩（屈曲）比較（±s） （N·m）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與A組比較，#P＜0.01；與B組比較，▲P＜0.01。

組別 例數(shù) 60°/S治療前 60°/S治療后 180°/S治療前 180°/S治療后A組 55 46.20±14.98 69.04±16.25* 43.13±19.64 73.36±20.59*B組 53 50.65±18.42 58.85±19.69*# 50.42±20.79 66.05±20.84*#C組 53 46.25±16.67 50.22±16.73*#▲ 46.69±16.04 56.98±17.64*#▲

表5 峰值力矩（伸展）比較（±s） （N·m）

表5 峰值力矩（伸展）比較（±s） （N·m）

組別 例數(shù) 60°/S治療前 60°/S治療后 180°/S治療前 180°/S治療后A組 55 60.70±21.16 81.15±23.04* 53.23±15.75 78.63±19.78*B組 53 57.32±17.70 67.21±18.71*# 56.94±16.28 68.17±15.53*#C組 53 53.02±16.19 60.78±15.94*#▲ 54.05±16.95 59.18±16.83*#▲

3 3組治療后臨床療效的比較

治療后3組間的療效比較，A組最佳（P＜0.05），B組和C組無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 臨床療效比較

4 6個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)發(fā)情況

6個(gè)月后隨訪，3組復(fù)發(fā)率比較有顯著差異（P＜0.05），且A＞B=C。見(jiàn)表7。

表7 復(fù)發(fā)率比較

討 論

股四頭肌和腘繩肌是膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的主要肌群，同時(shí)亦是一對(duì)拮抗肌，兩者相互協(xié)調(diào)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。尤其是股四頭肌，在膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中貢獻(xiàn)最大，在人體直立時(shí)，伸直膝關(guān)節(jié)，保證靜態(tài)穩(wěn)定；在行走、跳躍等運(yùn)動(dòng)中起緩沖減震作用，保護(hù)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。當(dāng)勞損等各種因素均可導(dǎo)致屈伸肌力下降，當(dāng)下降至正常值的50%～60%時(shí)，關(guān)節(jié)吸收震蕩的能力減弱，加劇關(guān)節(jié)軟骨的損傷，就會(huì)發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致膝OA的發(fā)生。研究表明[7]患側(cè)膝關(guān)節(jié)股四頭肌和腘繩肌的肌力均顯著下降，且股四頭肌下降更明顯。膝OA以關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)障礙，無(wú)力為主要癥狀，股四頭肌薄弱在膝OA的發(fā)病中扮演重要角色，是本病最常見(jiàn)和最早發(fā)生的臨床征象。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為，股四頭肌肌力下降與關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙息息相關(guān)[8-9]。一方面，關(guān)節(jié)炎性疼痛的肌肉抑制導(dǎo)致股四頭肌廢用性萎縮，肌肉的IEMG與MF減弱，肌張力和耐力下降，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)在屈曲、收縮時(shí)力矩下降；另一方面，肌肉功能紊亂，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，造成脛股關(guān)節(jié)面、髕股關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布異常，反過(guò)來(lái)加劇膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，使KOA惡化[10-11]。日本學(xué)者最新的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[12]，同時(shí)存在內(nèi)側(cè)和外側(cè)膝OA患者的股四頭肌比只有內(nèi)側(cè)OA的薄弱，且疼痛更嚴(yán)重，這一發(fā)現(xiàn)也證明股四頭肌薄弱促進(jìn)膝OA的進(jìn)展，且與疼痛呈正比。綜上，股四頭肌肌力下降伴隨著KOA病情發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程。因此，可以通過(guò)強(qiáng)化股四頭肌，提高肌張力和耐力，減輕關(guān)節(jié)面的壓力，從而緩解疼痛，改善活動(dòng)度，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，延緩疾病進(jìn)展，防止KOA反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而改善患者的身體機(jī)能和生活質(zhì)量[13-14]。

本病的治療，緩解疼痛，改善活動(dòng)度是首要目標(biāo)，而增強(qiáng)肌肉力量，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，防止病情進(jìn)展是主要目標(biāo)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，因此至今還沒(méi)有十分有效的治療方法，主要分為藥物治療、非藥物治療和手術(shù)治療，值得一提的是，運(yùn)動(dòng)療法在非藥物治療中被多個(gè)指南推薦[15-16]，且多項(xiàng)研究證實(shí)[17-19]肌力訓(xùn)練和五禽戲可以增強(qiáng)下肢肌力，提高本體感覺(jué)和平衡能力，使膝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。

五禽戲中包括有大量膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移等動(dòng)作，其中，猿戲動(dòng)作可以鍛煉小腿三頭肌，臀大肌和臀中肌，鳥(niǎo)戲可以鍛煉股四頭肌，這些肌肉都是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵肌群[20]。等速肌力康復(fù)評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)不僅可以為膝關(guān)節(jié)提供肌力訓(xùn)練，同時(shí)也可以測(cè)試肌力，進(jìn)行療效評(píng)估，相比傳統(tǒng)測(cè)試可以更全面地評(píng)定肌肉在關(guān)節(jié)活動(dòng)任意位置的肌力情況，并提供多種評(píng)價(jià)指標(biāo)，精確度高。Coudeyre等人[21]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，等速訓(xùn)練在提高肌力、減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面效果優(yōu)于等長(zhǎng)、等張等運(yùn)動(dòng)療法。

治療后三組患者膝關(guān)節(jié)的VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、屈伸肌峰值力矩均較治療前有非常顯著提高（P＜0.01），證實(shí)本研究采用的三種治療方案均可有效緩解KOA患者的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)屈伸肌力。在提高屈伸肌力方面，治療后三組間比較有差異（P＜0.05），三者綜合治療效果最佳，且等速肌力訓(xùn)練優(yōu)于五禽戲，即A＞B＞C，該結(jié)果與前期研究一致[6]。治療后三組的VAS評(píng)分沒(méi)有顯著差異（P＞0.05），考慮原因是三組均有推拿治療，推拿可以通過(guò)松解肌肉韌帶等軟組織，減輕關(guān)節(jié)壓力，加速血液循環(huán)，帶走致痛物質(zhì)而緩解疼痛。而6個(gè)月隨訪時(shí)的VAS評(píng)分組間比較有差異（P＜0.05），可能是因?yàn)镵OA患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、功能障礙、肌力下降，三者相互影響，且肌力在三者中至關(guān)重要，肌力的增強(qiáng)有助于緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能。在治療剛結(jié)束時(shí)肌力改善對(duì)緩解疼痛的作用尚不明顯，隨著時(shí)間的推移，肌力的這種作用逐漸凸顯。一般認(rèn)為肌力訓(xùn)練的最佳運(yùn)動(dòng)劑量為8～12周，本研究訓(xùn)練時(shí)間僅為3周，使得等速運(yùn)動(dòng)在提高肌力，改善關(guān)節(jié)整體功能（即關(guān)節(jié)穩(wěn)定性）的作用與五禽戲相當(dāng)，而A組是兩種肌力訓(xùn)練的結(jié)合，療效自然最佳。因此，治療后的Lysholm評(píng)分以及6個(gè)月隨訪時(shí)的Lysholm評(píng)分，兩兩比較，A＞B=C。復(fù)發(fā)率與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性密切相關(guān)，故三組復(fù)發(fā)率比較A組最低，B組和C組次之。

推拿、等速訓(xùn)練、五禽戲聯(lián)合運(yùn)用，在松解肌肉后配合肌力鍛煉，標(biāo)本兼顧，打破“肌力下降-關(guān)節(jié)失穩(wěn)-軟組織退變加重-關(guān)節(jié)疼痛-肌力下降”的惡性循環(huán)，提高了臨床療效，降低了本病的復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期療效確切，值得臨床推廣。