加味黃芪桂枝五物湯對(duì)糖尿病大血管病變ET-1和VEGF影響的研究

蘇東，魯?shù)赂?/p>

安徽省合肥市婦幼保健院東區(qū) 安徽合肥 230011

糖尿病的流行是一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問題。在我國(guó)，2型糖尿病的發(fā)病率逐年增加，伴隨著諸多并發(fā)癥的產(chǎn)生，其中并發(fā)大血管病變的糖尿病患者日益增多，導(dǎo)致患者的死亡率和致殘率相應(yīng)增長(zhǎng)；同時(shí)，近年來(lái)，中西醫(yī)聯(lián)合治療糖尿病相關(guān)并發(fā)癥報(bào)道很多，本研究通過(guò)檢測(cè)2型糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化患者體內(nèi)一些細(xì)胞因子水平的變化，初步探討加味黃芪桂枝五物湯防治糖尿病大血管病變的作用機(jī)制，對(duì)闡明中藥對(duì)糖尿病大血管病變的多層面、多途徑、多靶點(diǎn)的綜合調(diào)節(jié)作用和機(jī)理具有重要意義。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)（靜脈血漿真糖法）[1]，凡符合條件之一者可診斷為糖尿??；大血管病變判斷依據(jù)（至少達(dá)到以下任 1 條）[2]：①冠狀動(dòng)脈造影確診的臨床冠心病，②頭顱計(jì)算機(jī)體層成像確診的腦梗死，③多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度＞0.9 mm或發(fā)現(xiàn)斑塊者定義為臨床動(dòng)脈粥樣硬化患者，④多普勒超聲檢查下肢動(dòng)脈狹窄（管徑＜3mm）或節(jié)段性閉塞。

2 一般資料

病例均來(lái)源于合肥市婦幼保健院東區(qū)內(nèi)分泌科的2018年6月-2020年6月住院和門診病人符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分為兩組，觀察時(shí)間為12周；其所有資料比較如下：治療組30例，男性17例，女性13例:年齡30～65歲，平均（40.40±0.70）歲；病程5～15年，平均8.50±0.60年；對(duì)照組30例，男性15例，女性15例；年齡3～65歲，平均（40.52±0.50）歲:病5～15年，平均8.80±0.80年；兩組性別、年齡、病程等相近，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。兩組的其他資料血糖、血脂、、HBALC比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組治療前血糖、糖化血紅蛋白的比較（±s）

表1 兩組治療前血糖、糖化血紅蛋白的比較（±s）

組別 FPG/mmol·L-1 2hPG/mmol·L-1 HbAlc/%對(duì)照組 6.85±1.40 10.35±1.72 7.07±0.71治療組 6.67±1.37 10.22±1.66 7.18±0.68

3 治療方法

兩組患者均給予糖尿病的基礎(chǔ)的生活干預(yù)，包括糖尿病教育、飲食控制、有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)；

3.1 對(duì)照組 根據(jù)患者的血糖情況，制定降糖方案，選擇一種或者幾種降糖藥物治療，并注意保持兩組間用藥的均衡性。鹽酸二甲雙胍片（商品名：格華止，中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，0.5g/片，批號(hào)：H20023370）；阿卡波糖片（商品名：卡博平，杭州中美華東制藥有限公司，50mg/片，批號(hào)：H20020202）；精蛋白重組人胰島素混合注射液30/70（商品名：優(yōu)思靈30R，珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，300u/支，批號(hào)：S20100013）。

3.2 治療組 在應(yīng)用西藥降糖基礎(chǔ)上，給予口服加味黃芪桂枝五物；加味黃芪桂枝五物湯組成:黃芪30g，黨參20g，桂枝10g，白芍15g，雞血藤30g，紅花10g，生姜10g，川芎10g，當(dāng)歸15g，大棗10g，高壓濃縮煎藥機(jī)煎煮為200ml藥液，每日1劑，分2次口服，4周為1療程。

4 療效觀察指標(biāo)

所有患者分別于用藥前和用12周后觀察臨床療效以及內(nèi)皮素-1和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。

4.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍內(nèi)，或者和治療前血糖相比下降超過(guò)40%，糖化血紅蛋白下降至6.5%以下，或者與治療前相比下降超過(guò)30%；患者的臨床癥狀及體征較治療前明顯改善。有效：患者空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，和治療前血糖相比下降超過(guò)20%，糖化血紅蛋白未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，與治療前相比下降超過(guò)10%；患者的臨床癥狀及體征較治療前有好轉(zhuǎn)。無(wú)效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖較治療前無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。[3]

4.2 中醫(yī)證候積分 參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，密切觀察并記錄患者治療前后出現(xiàn)四肢麻木、肢端疼痛、感覺減退、頭暈?zāi)垦０Y狀情況，依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分為0～4分，分值與嚴(yán)重程度成正比；

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件包處理，其中非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用對(duì)數(shù)變換使其接近正態(tài)分布后，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多個(gè)均數(shù)間比較采用方差分析，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)差異，P＜0.01為有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床療效比較

見表2。治療12周后，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組臨床療效比較

2 兩組治療前后ET-1，VEGF水平比較

兩組治療后ET-1、VEGF均較治療前改善（P＜0.05）；治療后治療組ET-1，VEGF與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后ET-1，VEGF水平比較（±s）

表3 兩組治療前后ET-1，VEGF水平比較（±s）

注：與同組治療前相比*P＜0.05，與對(duì)照組相比△P＜0.05。

組別 ET-1/ng·L-1 VEGF/ng·L-1對(duì)照組（n=30）治療前 158.36±24.22 312.36±25.22治療后 110.5±22.77* 108.5±22.87*治療組（n=30）治療前 146.18±22.74 297.18±22.74治療后 78.10±14.84*△ 79.10±14.84*△

3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前后自身比較，各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均較治療前明顯改善（P＜0.05）。治療組中醫(yī)證候積分改善較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分（±s）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分（±s）

項(xiàng)目 對(duì)照組 治療組四肢麻木 治療前 2.15±0.57 2.13±0.62治療后 1.73±0.62 1.35±0.35肢端疼痛 治療前 1.89±0.85 1.95±0.68治療后 1.59±0.74 1.24±0.33頭暈?zāi)垦?治療前 1.44±0.66 1.39±0.52治療后 1.69±0.74 1.85±0.54感覺減退 治療前 1.78±0.68 1.81±0.45治療后 1.50±0.56 1.06±0.42

4 兩組治療前后比較

兩組治療前后自身比較，血脂及血糖各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯改善（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者血脂及血糖比較（±s）

表5 兩組患者血脂及血糖比較（±s）

注：與同組治療前相比*P＜0.05。

組別例數(shù) 時(shí)間 TC/mmol·L-1 TG/mmol·L-1 LDL/mmol·L-1 HDL/mmol·L-1 FPG/mmol·L-1 2hPG/mmol·L-1治療組30 治療前 7.15±2.02 2.78±0.89 3.65±0.54 0.97±0.32 6.67±1.37 10.22±1.66治療后 4.85±1.43* 1.86±0.98* 2.23±0.42* 1.05±0.42 6.42±0.89 9.87±1.02對(duì)照組30 治療前 7.08±2.25 2.69±0.88 3.72±0.54 0.88±0.67 6.85±1.40 10.35±1.72治療后 5.22±1.63* 1.96±0.84* 2.42±0.56* 1.12±0.53 6.52±0.78 9.98±1.36

討 論

1 內(nèi)皮素-1 （ET-1）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）

糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的重要發(fā)病機(jī)制是血管內(nèi)皮功能的障礙，主要表現(xiàn)為縮血管因子水平的升高以及舒血管因子的降低，血管內(nèi)皮功能的以上改變是動(dòng)脈粥樣硬化的最根本原因及使動(dòng)環(huán)節(jié)。在T2DM患者體內(nèi)普遍存在內(nèi)皮功能障礙，促使ET的合成和釋放，使血漿ET-1水平增強(qiáng)。血漿ET-1水平含量是反映體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的特異性分子標(biāo)志物，血漿ET-1水平升高是血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子VEGF亦稱血管通透因子（vascular permeabilityfactor，VPF），是 一 組 分 子 量 在34000-45000的同源二聚體糖蛋白，是內(nèi)皮細(xì)胞特異性的絲裂原，是目前發(fā)現(xiàn)的作用最強(qiáng)的增加血管通透性的物質(zhì)之一[4]，VEGF中起主要作用的是VEGF165，它可能與不同的受體結(jié)合，激活不同的信號(hào)傳遞系統(tǒng)而發(fā)揮其多樣的生物學(xué)功能；同時(shí)它作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的VEGF受體，促進(jìn)血管生長(zhǎng)，并能迅速且可逆性地增加血管通透性；并且它對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有強(qiáng)有力的促分裂作用，能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)新血管形成[5]。

2 加味黃芪桂枝五物湯對(duì)內(nèi)皮因子的影響

加味黃芪桂枝五物湯是由黃芪桂枝五物湯加減而來(lái)，方中重用黃芪為君，黃芪性微溫味甘，益氣健脾；“氣以通為補(bǔ)，血以和為貴”，“血得熱則行，得寒則凝”，方中以桂枝為臣，桂枝性溫味辛甘，溫經(jīng)通陽(yáng)，二藥相配，君臣相輔相成，補(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)，專溫衛(wèi)陽(yáng)以助衛(wèi)氣之運(yùn)行而和營(yíng)陰；脾主四肢肌肉，故用山藥、甘草健脾益氣，赤芍、地龍、雞血藤活血舒筋，補(bǔ)血通絡(luò)，共為佐使；諸藥相配相輔相成，共成益氣活血，溫陽(yáng)通脈之劑。

現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明，黃芪桂枝五物湯能減少神經(jīng)組織中山梨醇含量，可有效改善DPN神經(jīng)傳導(dǎo)速度，與其中含有醛糖還原酶成分[6]相關(guān)，同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，其還具明顯的鎮(zhèn)痛[7]、抗凝、溶血栓、降血脂，促進(jìn)能量代謝及減輕水腫時(shí)氧自由基損傷，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的作用。

單藥藥理表明：黃芪含葡萄糖醛、黃芪多糖、黃芪苷、多種氨基酸等，能降低血脂、血黏度、抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管[8-9]、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，提高組織細(xì)胞的攝氧、改善微循環(huán)[10]，還具有雙向調(diào)節(jié)血糖[11]、抗自由基、增加機(jī)體免疫力、抑制醛糖還原酶，良性調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞代謝、核酸代謝等多種作用。桂枝有鎮(zhèn)痛、擴(kuò)血管、抗凝血、抑制血小板聚集改善微循環(huán)[12]、抗炎等作用；紅花能抑制血小板聚集、降低血液黏稠度和血脂，發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，維護(hù)神經(jīng)功能作用[13]。芍藥含有芍藥苷、芍藥內(nèi)酯等，具有調(diào)節(jié)血糖、減輕肌肉痙攣、改善水液代謝、抑制免疫炎癥反應(yīng)、抑制氧化反應(yīng)和保護(hù)神經(jīng)元等作用[14]。

加味黃芪桂枝五物湯合并西藥治療后ET-1和VEGF降低（P ＜0.05），加味黃芪桂枝五物湯對(duì)降低ET-1和VEGF機(jī)制尚不能明確，可能和加味黃芪桂枝五物湯的多種有效成分調(diào)節(jié)脂代謝、抑制氧化應(yīng)激、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等多途徑、多靶點(diǎn)的治療作用有關(guān)。

本研究在既往研究的基礎(chǔ)上從臨床觀察入手，通過(guò)檢測(cè)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子的變化，探討具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀作用的中藥復(fù)方制劑加味黃芪桂枝五物湯改善2型糖尿病機(jī)體血管內(nèi)皮功能受損的作用機(jī)理。初步闡明了益氣養(yǎng)陰活血法可能通過(guò)調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善胰島素抵抗等而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用機(jī)制，為臨床應(yīng)用中醫(yī)藥防治2型糖尿病大血管病變提供了新的、堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。