青娥丸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析

陳帆 魏戌 崔鑫 白子興 孫凱 方霜霜 張清

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是臨床常見的全身性骨骼疾病，其特征是患者卵巢功能退化、雌激素降低、骨量丟失、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)性改變[1-2]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 (National Institutes of Health,NIH)提出PMOP屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松，患者骨質(zhì)強(qiáng)度降低、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[3]，PMOP正逐漸成為嚴(yán)重的健康威脅[4-5]之一。在我國(guó)，人口老齡化現(xiàn)象凸顯，PMOP發(fā)病率逐年上升，更年期婦女的發(fā)病率高達(dá)30 %～60 %，其并發(fā)癥多、疼痛發(fā)生率高和致殘風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)嚴(yán)重影響著許多絕經(jīng)后婦女的活動(dòng)功能[6-7]。

目前，PMOP治療方案多樣，藥物治療或許比其他的治療方式更具有優(yōu)勢(shì)[8-9]。西醫(yī)治療藥物[10-12]主要包括雌激素、鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素與甲狀旁腺素等，但療效不一，長(zhǎng)期攝入可能誘發(fā)心血管意外[13]，增加乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]?！短交菝窈蛣┚址健酚涊d青娥丸是補(bǔ)腎壯骨良方，含有杜仲、補(bǔ)骨脂、大蒜和核桃仁等主要成分，可促進(jìn)骨鈣吸收，調(diào)節(jié)鈣、磷代謝平衡，抑制破骨細(xì)胞活性，具有補(bǔ)肝腎、健脾氣、強(qiáng)腰壯筋骨的功效，可有效改善患者的身體疲乏、骨骼疼痛、腰腿酸軟等癥狀[15]，具備簡(jiǎn)、便、效、廉等優(yōu)點(diǎn)。目前針對(duì)青娥丸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的文獻(xiàn)比較多，但尚未系統(tǒng)歸納進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究匯集相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)青娥丸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床治療指標(biāo)和安全性進(jìn)行Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為藥物治療PMOP提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)；②明確診斷為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③對(duì)照組為常規(guī)治療(均含鈣劑類藥物)，試驗(yàn)組為青娥丸+對(duì)照組治療；④主要結(jié)局指標(biāo)：臨床治療有效率、VAS評(píng)分、髖部(包括股骨頸、大粗隆、Word三角)及腰部骨密度。次要結(jié)局指標(biāo)：25-羥維生素D、雌二醇、PINP、β-CTX等生化指標(biāo)、不良事件發(fā)生情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT研究；全文無法獲?。恢貜?fù)發(fā)表；缺乏結(jié)局指標(biāo)；動(dòng)物試驗(yàn)；干預(yù)措施為非藥物。

1.2 方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索：檢索PubMed、the Cochrane Library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)。時(shí)間自建庫(kù)至2020年2月，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)，檢索會(huì)議、學(xué)位論文等灰色文獻(xiàn)。結(jié)合主題詞與自由詞檢索，中文檢索詞為“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松”“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥”“青娥丸”“青娥丸加減”。英文檢索詞為“Qing-er pill”“Perimenopausal Bone Loss”。

1.2.2篩選文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)提取：將檢索結(jié)果導(dǎo)入EndNote x9.1軟件。篩除重復(fù)文獻(xiàn)，由3名評(píng)價(jià)員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要、全文，篩選文獻(xiàn)并反復(fù)交叉校對(duì)。若意見不合，聯(lián)系文獻(xiàn)第一作者協(xié)同解決，最終確定需要納入的文獻(xiàn)。建立EXCEL 數(shù)據(jù)表，錄入作者姓名、發(fā)表年份、人口學(xué)特征、有效率、VAS評(píng)分、生化指標(biāo)等信息。

1.2.3偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)Cochrane 提供的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)容包括：隨機(jī)分配方法；分配方案隱藏；盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚來源。運(yùn)用Revman 5.3軟件繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖，見圖1。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖Fig.1 Risk of bias graph

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用StataSE 15軟件進(jìn)行Meta分析，Q檢驗(yàn)的I2用于評(píng)估異質(zhì)性大小。I2<50 %則異質(zhì)性低，采用固定效應(yīng)模型。反之，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若I2>75 %，追溯異質(zhì)性來源，采用敏感性分析、亞組分析。二分類變量用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示，連續(xù)性變量用使用加權(quán)均數(shù)差(SMD)和95 %可信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

按照既定檢索策略，篩選出文獻(xiàn)172篇，最終確定納入11篇文獻(xiàn)、15項(xiàng)研究，具體情況見圖2。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程圖Fig.2 Document retrieval flow chart

2.2 納入研究基本信息

納入的11篇文獻(xiàn)中，4篇文獻(xiàn)將試驗(yàn)組分為高、低濃度組分別與對(duì)照組比較，彼此不受干擾，故拆分為兩項(xiàng)研究，即A(高)、B(低)納入總研究，相當(dāng)于納入15項(xiàng)研究，表1為納入研究的基線情況。

表1 納入研究的基線情況Table 1 Baseline of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1有效率：5項(xiàng)研究報(bào)告了有效率情況，對(duì)各項(xiàng)研究二分類變量數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，即(原文中為“治愈”“顯效”“有效”)有效和無效。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.000，I2=89.3 %。提示異質(zhì)性較大，隨即采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，顯示：[RR=1.90,95 %CI(1.20,3.01),P=0.006]。說明青娥丸治療PMOP患者可能取得明顯的臨床治療效果。見圖3。

圖3 青娥丸對(duì)有效率的影響Fig.3 Effect of Qing’e Pill on clinical efficacy

2.3.2VAS評(píng)分：7項(xiàng)研究報(bào)道了VAS評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.204,I2=29.4 %，異質(zhì)性小。選擇固定效應(yīng)模型分析，顯示：[WMD=-1.05,95 %CI(-1.32,-0.78),P<0.000 1]，說明青娥丸在緩解PMOP患者骨質(zhì)疏松性疼痛方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。見圖4。

圖4 青娥丸對(duì) VAS評(píng)分的影響Fig.4 Effects of Qing’e Pill on VAS score

2.3.3股骨頸骨密度：11項(xiàng)研究記錄了股骨頸骨密度的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.000，I2=92.5 %，行敏感性分析，未追溯到高異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。顯示：[WMD=0.06,95 %CI(0.00,0.11),P=0.038]，提示青娥丸可能改善患者股骨頸骨密度。見圖5。

圖5 青娥丸對(duì)股骨頸骨密度的影響Fig.5 Effect of Qing’e Pill on bone mineral density in femoral neck

2.3.4股骨大粗隆骨密度：7項(xiàng)研究報(bào)道了股骨大粗隆骨密度的改變，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.000，I2=75.9 %，敏感性分析發(fā)現(xiàn)沈霖(2011)對(duì)總體異質(zhì)性影響大，剔除沈霖(2011)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.005，I2=70.1 %，異質(zhì)性仍較大。將其分為腎虛血瘀證和不區(qū)分證候組進(jìn)行亞組分析，腎虛血瘀證組[sub-total (I2=0.0 %,P=0.345)]，不區(qū)分證候組[sub-total (I2=0.0 %,P=0.582)]，亞組間無異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型分析，腎虛血瘀組為[WMD=0.07,95 %CI(0.04,0.11),P<0.000 1]，不區(qū)分證候組為[WMD=-0.01,95 %CI(-0.04,0.02),P=0.569]，提示青娥丸針能改善腎虛血瘀證 PMOP患者股骨大粗隆骨密度，但無直接證據(jù)表明對(duì)不區(qū)分證候患者具有明顯的效果。青娥丸中杜仲、補(bǔ)骨脂經(jīng)鹽炒后入腎經(jīng)，強(qiáng)化補(bǔ)腎之功。大蒜活血化瘀，祛痰通絡(luò)。該結(jié)論亦能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想在臨床工作中的重要性。見圖6。

圖6 青娥丸對(duì)股骨大粗隆骨密度的影響Fig.6 Effect of Qing’e Pill on bone mineral density of greater trochanteric femur

2.3.5股骨Word三角骨密度：3項(xiàng)研究記錄了股骨Word三角骨密度情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.000，I2=97.0 %，敏感性分析發(fā)現(xiàn)沈霖(2011)對(duì)整體異質(zhì)性影響較大，剔除該研究后異質(zhì)性尚可：P=0.157，I2=50.2 %，選擇固定效應(yīng)模型分析，顯示：[WMD=0.08,95 %CI(0.05,0.11),P<0.000 1]，提示青娥丸能有效改善患者股骨Word三角骨密度。見圖7。

圖7 青娥丸對(duì)股骨word三角骨密度影響Fig.7 Effect of Qing’e Pill on bone mineral density in word triangle of femur

2.3.6腰椎骨密度：11項(xiàng)研究報(bào)告了腰椎骨密度情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.000，I2=87.6 %提示異質(zhì)性較高，經(jīng)過敏感性分析，馬陳(2017)和卞慶來(2018)對(duì)整體異質(zhì)性影響較大，剔除后異質(zhì)性較?。篜=0.082，I2=42.9 %，采用固定效應(yīng)模型分析。顯示：[WMD=0.04,95 %CI(0.02,0.05),P<0.000 1]，提示青娥丸能改善患者腰椎骨密度。見圖8。

圖8 青娥丸對(duì)腰椎骨密度的影響A:11項(xiàng)腰椎骨密度研究的敏感性分析;B:對(duì)腰椎骨密度的影響。Fig.8 Effect of Qing’e Pill on lumbar bone density

2.3.725-羥維生素D：5項(xiàng)研究記錄了25-羥維生素D的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.662，I2=0.0 %，異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型分析。顯示：[WMD=-0.80,95 %CI(-2.22,0.61),P=0.265]，提示青娥丸對(duì)患者25-羥維生素D的影響并無明顯差異。見圖9。

圖9 青娥丸對(duì)25-羥維生素D的影響Fig.9 Effect of Qing’e Pill on 25-hydroxyvitamin D

2.3.8β-CTX：9項(xiàng)研究報(bào)道了β-CTX水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.641，I2=0.0 %，異質(zhì)性小。采用固定效應(yīng)模型分析，顯示：[WMD=-0.03,95 %CI(-0.05，-0.01),P=0.004]，說明青娥丸可能下調(diào)PMOP患者β-CTX水平。見圖10。

圖10 青娥丸對(duì)β-CTX的影響Fig.10 Effect of Qing’e Pill on β-CTX

2.3.9雌二醇：3項(xiàng)研究記錄了雌二醇濃度。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.000，I2=94.6 %，異質(zhì)性高。敏感性分析發(fā)現(xiàn)馬陳(2017)對(duì)整體異質(zhì)性影響較大。剔除后異質(zhì)性?。篜=0.361，I2=0.0 %。采用固定效應(yīng)模型分析，顯示[WMD=-0.44,95 %CI(-4.95，4.06),P=0.847]，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖11。

圖11 青娥丸對(duì)雌二醇的影響Fig.11 Effect of Qing’e Pill on estradiol

2.3.10PINP：11項(xiàng)研究報(bào)告了PINP的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.002，I2=65.3 %，提示異質(zhì)性較大，敏感性分析未追溯到異質(zhì)性來源，采取隨機(jī)效應(yīng)模型分析，顯示：[WMD=-0.90,95 %CI(-2.57,0.76),P=0.286]，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖12。

圖12 青娥丸對(duì)PINP的影響A：11項(xiàng)PINP研究的敏感性分析；B：對(duì)PINP的影響。Fig.12 Effect of Qing’e Pill on PINP

2.4 不良事件發(fā)生情況

納入的15項(xiàng)研究中，5項(xiàng)未提及不良反應(yīng)，10項(xiàng)研究提及不良反應(yīng)，其中一項(xiàng)無不良反應(yīng)。本研究納入患者共計(jì)915人，試驗(yàn)組發(fā)生4例口干癥狀、14例便秘癥狀、1例腹瀉、1例肝功能異常。對(duì)照組發(fā)生4例口干癥狀、8例便秘癥狀、1例胃部不適。試驗(yàn)組與對(duì)照組的不良反應(yīng)集中體現(xiàn)在口干、便秘?？诟傻幕颊邍谠黾语嬎蟀Y狀緩解，便秘的患者對(duì)癥治療后癥狀緩解。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，青娥丸用于治療PMOP患者較為安全。

2.5 發(fā)表偏倚分析

納入股骨頸骨密度指標(biāo)的研究有11個(gè)，PINP有10個(gè)。Egger法對(duì)其進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。

股骨頸骨密度：各項(xiàng)研究擬合線跨越無效線，P=0.446>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不存在明顯發(fā)表偏倚。見圖13。

圖13 股骨頸骨密度發(fā)表偏倚Egger法檢驗(yàn)圖Fig.13 Egger’s examination of publication bias of femoral neck bone density

PINP:各項(xiàng)研究擬合線跨越無效線，P=0.642>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不存在明顯發(fā)表偏倚。見圖14。

圖14 PINP發(fā)表偏倚Egger法檢驗(yàn)圖Fig.14 Egger’s test chart of PINP publication bias

2.6 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

繪制改良Jadad量表評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量，以1、2、3分對(duì)應(yīng)恰當(dāng)、不清楚、不恰當(dāng)，評(píng)估隨機(jī)序列依據(jù)、分配隱藏情況、實(shí)施盲法內(nèi)容、撤出與退出情況。結(jié)果顯示本文納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量普遍較好，4分以上11項(xiàng)，4分以下4項(xiàng)。具體見表2。

表2 改良Jadad量評(píng)分匯總Table 2 Improved Jadad volume score summary

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥屬于“骨痿”“骨枯”范圍?！夺t(yī)經(jīng)精義》記載“髓者腎精所生，精足則髓充，髓充者則骨強(qiáng)”，《仙傳外科集驗(yàn)方》曰“腎實(shí)則骨有生氣”，說明機(jī)體的骨組織代謝和合成與中醫(yī)五臟中“腎”的功能緊密相連。絕經(jīng)后婦女處于“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”時(shí)期，此時(shí)腎精不足，筋骨失養(yǎng)，卵巢功能衰弱，雌激素降低，骨密度下降，罹患PMOP的風(fēng)險(xiǎn)增加。有臨床報(bào)道[27]認(rèn)為青娥丸可以促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化，促進(jìn)骨鈣吸收，調(diào)節(jié)鈣、磷代謝平衡，抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)。青娥丸防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制可能與抑制骨橋蛋白的表達(dá)[28]、抑制骨組織基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌、降低血清抗酒石酸性磷酸酶的活性有關(guān)[29]。

Meta分析結(jié)果顯示青娥丸的治療效果優(yōu)于西藥常規(guī)治療(P=0.004)，能明顯改善患者骨質(zhì)疏松性疼痛(P<0.000 1)。中醫(yī)認(rèn)為疼痛有虛實(shí)，故有“不榮則痛”“不通則痛”。而PMOP患者腎氣漸衰，血脈無力，筋脈阻滯，患者的疼痛虛實(shí)兼?zhèn)洌啾憩F(xiàn)為腰膝酸軟疼痛。青娥丸肝腎同治，能夠明顯改善患者疼痛癥狀。

目前國(guó)際認(rèn)可的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)是DEXA，本文的研究結(jié)果顯示，青娥丸能明顯改善患者股骨Word三角骨密度(P<0.000 1)、股骨頸骨密度(P<0.000 1)，說明青娥丸對(duì)骨密度有正向調(diào)節(jié)作用，其發(fā)生機(jī)制可能和血清癌胚抗原相關(guān)細(xì)胞黏附分子與β-鏈蛋白的低表達(dá)相關(guān)[30]。此外，青娥丸能改善腎虛血瘀證患者股骨大粗隆骨密度(P<0.000 1)，但對(duì)不區(qū)分證候的患者股骨大粗隆骨密度無明顯影響。中醫(yī)認(rèn)為腎虛則臟腑失調(diào),經(jīng)氣不通，血瘀則氣血運(yùn)行障礙，臟腑失榮，腎虛、血瘀二者互為因果，青娥丸作為補(bǔ)腎活血的代表方劑，對(duì)PMOP腎虛血瘀證具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。

本研究選取PINP、β-CTX、25-羥維生素D、雌二醇等骨代謝指標(biāo)作為次要結(jié)局指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)青娥丸對(duì)PINP、25-羥維生素D、雌二醇無明顯影響，可能下調(diào)β-CTX水平。說明青娥丸可能通過抑制破骨細(xì)胞活性進(jìn)而抑制骨吸收,尚未影響骨形成。

當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性。本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量尚可，亦無明顯發(fā)表偏倚，但均為中文文獻(xiàn)，可能造成潛在偏倚。國(guó)外缺乏對(duì)青娥丸治療PMOP患者的相關(guān)臨床和基礎(chǔ)試驗(yàn)研究，青娥丸的具體作用機(jī)制尚未明確。此外，原始文獻(xiàn)的臨床結(jié)局指標(biāo)及數(shù)據(jù)雖然詳實(shí)，但依舊缺乏血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶等信息，仍然需要更多大樣本、前瞻性、方法學(xué)質(zhì)量高、結(jié)局指標(biāo)多樣化的臨床試驗(yàn)以提供更高級(jí)別的證據(jù)。