2016—2018年湖南省農(nóng)村婦女乳腺癌篩查結(jié)果分析

（湖南省婦幼保健院 乳腺外科，湖南 長沙 410008）

乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計，2008年全球女性乳腺癌患者已達138萬例，占女性腫瘤的29%[1]。乳腺癌也是亞洲最常見的女性癌癥[2]。有研究報道亞洲地區(qū)乳腺癌呈上升趨勢，尤其是中國和印度[3]。據(jù)我國國家癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌位居女性惡性腫瘤發(fā)病的第一位。近10年來，我國城市和農(nóng)村乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢[4-5]，年遞增率分別為3.9%和6.3%，超過全球每年2%的增長速度，而病死率也隨之上升，居女性各類惡性腫瘤的病死率之首[6]。全球疾病負擔（global burden of disease，GBD）2013數(shù)據(jù)[7]顯示，我國乳腺癌傷殘調(diào)整生命年（disabilityadjusted life years，DALY）為166.6萬例/年，占全球12.7%，較1990年增加56.7%，我國女性因乳腺癌所致疾病負擔日趨加重[8-9]。

乳腺癌早期檢測，無論是通過篩查還是早期診斷，都被認為是有效途徑[10-11]。但是我國乳腺癌篩查工作起步較晚，不但缺乏規(guī)范的大規(guī)模隨機對照試驗，而且對各種篩查方法的檢測效果報道不一[12]。因此，本研究利用湖南省農(nóng)村35～64歲適齡婦女“兩癌”免費篩查項目數(shù)據(jù)，旨在研究我省農(nóng)村婦女乳腺癌篩查效果，現(xiàn)將情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于湖南省2016—2018年“兩癌”篩查項目，篩查對象為轄區(qū)內(nèi)自愿、未參加過國家和全省“兩癌”免費檢查且具有湖南省戶籍的35～64歲農(nóng)村常住女性人口。

1.2 研究方法

接受篩查的適齡婦女簽署知情同意書后，接受兩癌健康教育及問卷調(diào)查，統(tǒng)一填寫湖南省適齡婦女兩癌篩查個案記錄卡，詢問年齡、文化程度、職業(yè)和月經(jīng)史、孕產(chǎn)史及與宮頸癌相關的病史，與乳腺癌相關的高危因素。乳腺癌采用臨床乳腺檢查、乳腺彩色超聲檢查、陽性人群乳腺X線檢查。農(nóng)村適齡婦女“兩癌”免費檢查項目技術(shù)流程按照《湖南省農(nóng)村適齡婦女“兩癌”免費檢查工作方案》（湘婦字[2016]27號）[13]規(guī)定執(zhí)行。

1.3 評價標準與質(zhì)量控制

1.3.1 乳腺癌檢查項目依據(jù)國家第二周期乳腺癌檢查技術(shù)方案，采用臨床乳腺檢查、乳腺彩色超聲檢查、陽性人群乳腺X線檢查。⑴ 乳腺觸診和乳腺彩超檢查。對接受檢查的所有婦女進行乳腺視診、觸診和乳腺彩超檢查，乳腺彩超檢查采用乳腺影像分級評估報告系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS分級）。⑵ 乳腺X線檢查。對乳腺彩超檢查BI-RADS分級0級以及3級者，進行乳腺X線檢查，乳腺X線檢查結(jié)果采用BI-RADS分級評估報告系統(tǒng)。⑶ 組織病理檢查。對乳腺彩超檢查BI-RADS分級4～5級，X線檢查BI-RADS分級4～5級應當直接進行組織病理檢查；對乳腺X線檢查0級和3級者應當由縣級以上臨床醫(yī)生綜合評估后進行隨訪或活檢或其他進一步檢查。

1.3.2 質(zhì)量控制⑴ 乳腺手診檢查和B超檢查的質(zhì)控。所有的檢查人員必須經(jīng)過專門的培訓并考核合格。⑵ 乳腺彩超質(zhì)控。觀察所有超聲檢查醫(yī)生的操作，專家抽取質(zhì)控當日5%～10% 的檢查婦女現(xiàn)場復核，診斷結(jié)果符合率達到80%。⑶ 可疑病例追訪。對檢查中發(fā)現(xiàn)的可疑病例進行追訪，追訪率達到90%。⑷ 數(shù)據(jù)質(zhì)控。隨機抽取上月1%～5%的各類表冊進行檢查及復核，錯漏項＜5%，完整率達到95%。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)通過SPSS 16.0軟件加以處理，所有數(shù)據(jù)均用（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 篩查完成情況

從2016年開始，湖南省省委、省政府把湖南省農(nóng)村適齡婦女“兩癌”免費檢查項目納入湖南省重點民生工程，每年任務目標100萬。2016—2018年，共完成檢查人數(shù)3 439 399人，完成比例109.96%（表1）。2016—2018年，我省乳腺彩超實查人數(shù)3 421 043人，每年乳腺彩超的實查比例在98%以上，X線實查比例由2016年的57.02%上升到2018年的84.16%；病理檢查比例由2016年的55.88%上升到2018年的89.51%（表2）。

表1 2016—2018年湖南省農(nóng)村適齡婦女乳腺癌檢查情況一覽表（n）

表2 2016—2018年湖南省農(nóng)村適齡婦女乳腺癌檢查項目鉬靶檢查和病理檢查情況

2.2 病檢出情況

2016—2018年，項目檢出乳腺不典型增生、小葉原位癌、導管原位癌、浸潤性小葉癌及其他惡性腫瘤的例數(shù)較穩(wěn)定，但浸潤性導管癌檢出數(shù)不斷增加，由2016年的176例上升到2018年的435例。TNM分期-獲得分期數(shù)不斷增加，由2016年的182例（76.47%）上升到2018年的464例（85.57%）；2016—2018年共檢測出0期34例，I期241例，IIA期383例，IIB期164例，III期及以上174例（表3）。

表3 2016—2018年湖南省農(nóng)村適齡婦女乳腺癌檢查項目疾病檢出情況（n）

2016—2018年湖南省檢出乳腺癌前病變及乳腺癌1 505例，檢出率為43.97/10萬，其中乳腺癌1 259例，檢出率36.78/10萬。早診率由2017年的61.92%上升到2018年的69.40%，隨訪率由2016年的85.30%上升到2018年的97.21%，治療率由2016年的94.35%上升到2018年的99.82%。2016—2018年乳腺癌前病變及乳腺癌的檢出率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.711，P＞0.05），乳腺癌的檢出率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=30.252，P＜0.05）（表4）。

表4 2016—2018年乳腺癌前病變及乳腺癌檢出、早診、隨訪及治療情況

3 討 論

乳腺癌是嚴重威脅我國婦女健康的惡性腫瘤。我國十分重視婦女“兩癌”防治工作,《中國婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》明確提出，“提高宮頸癌和乳腺癌早診早治率，降低病死率”。2016年起，我省加大乳腺癌防治力度，該項目納入我省政府重點民生實事項目。近3年為我省300多萬35～64歲的婦女免費進行了乳腺癌檢查，其中，2016—2018年檢出乳腺癌及癌前病變檢出率為43.97/10萬，乳腺癌的檢出率為36.78/10萬，低于2003—2007年全國32個腫瘤登記點女性乳腺癌合計發(fā)病率41.64/10萬[14]，略低于2011年全國女性乳腺癌發(fā)病率37.86/10萬[15]，也低于2011—2015年河北省女性乳腺癌粗發(fā)病率39.25/10萬[16]。同時低于周邊國家2017年韓國的乳腺癌年齡標化率75.3/10萬[17]。我省篩查的乳腺癌患者，近70%是早期診斷，97.21%得到了隨訪，99.82%得到了治療，一方面是我省診療水平的提高，另一方面也是我省乳腺癌篩查項目一定程度上改善了婦女健康水平，降低了疾病的社會經(jīng)濟負擔。

在乳腺癌早期，乳房X線攝片是最有效的診斷方法。自20世紀60年代，歐美國家開展基于X射線檢查（mammography，MG）的乳腺癌篩查，使≥50歲乳腺癌患者的病死率下降了25%～35%，并使乳腺癌發(fā)病率下降[18]。我省對乳腺彩超結(jié)果可疑或異常進行乳腺鉬靶X線檢查，篩查比例由2016年的57.02%上升到2018年的84.16%，對我省乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)早診斷，提高患者的生存質(zhì)量起到重要作用。同時，乳腺癌的病例類型、臨床分期等都是影響乳腺癌預后的重要因素。有文獻報道，浸潤性導管癌預后明顯優(yōu)于其他病理類型[19]，且浸潤性導管癌是臨床乳腺癌最常見的病理類型，本研究發(fā)現(xiàn)最多的類型也是浸潤性導管癌984例，占67.26%。臨床TNM分期被認為是乳腺癌預后的獨立危險因素，TNM分期越晚，預后越差[20]。2016—2018年，我省共篩查出0期34例，I期241例，IIA期383例，IIB期164例，III期及以上174例，對I、II和IIIA的病例，外科手術(shù)是目前治療乳腺癌的主要手段之一，也說明乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對提高患者的生存質(zhì)量有重要作用。

乳腺癌的自然病程較緩慢，有較明確的癌前病變，早期乳腺癌不具備典型癥狀，多通過體檢或篩查發(fā)現(xiàn)[4]。乳腺癌的篩查策略，有專家建議完善乳腺癌早期診斷體系，提高診斷準確率，開展篩查技術(shù)評價研究，選擇高效益篩查方案[21]。乳腺癌篩查效果與篩查模式和流程等因素相關。歐美各國采用基于乳腺X線攝影的篩查模式，對于40歲或50歲以上女性每1～2年進行一次乳腺X線攝影檢查[22]，因其成功的篩查致乳腺癌患者的病死率已開始下降[23]。但是，歐美和亞洲女性生理特點存在明顯的差異[24]，所以歐美基于乳腺X線攝影的篩查模式并不一定適合中國的國情[25]。上20世紀80年代，我國開始了乳腺癌篩查模式的探索，但起步較晚，對各種篩查方法的檢測效果報道不一。如余海云[26]等對廣州市8 753名城市婦女進行乳腺篩查，結(jié)果顯示單乳腺超聲檢查檢出率為77.78%，聯(lián)合鉬靶及乳管鏡檢查后檢出率提高到97.22%。許娟等[27]采用臨床乳房檢查聯(lián)合超聲檢查補充X線鉬靶檢查的乳腺癌篩查模式，對廣州郊區(qū)284 168名35～59歲農(nóng)村婦女進行群體性乳腺癌篩查，結(jié)果顯示臨床體檢（CBE）、超聲檢查（US）與乳腺鉬靶X線檢查敏感性為97.35%，特異性為99.89%，均比單一篩查方式的檢出率要高，與西方國家以X線為基礎的篩查模式相比，不僅在診斷準確性上具有優(yōu)勢，而且降低了篩查費用。本研究中，我省X線實查比例不斷提高，病檢組織檢查比例也在增加，發(fā)現(xiàn)的乳腺癌前病變和乳腺癌數(shù)量也在逐年增加，也我說明臨床乳房檢查聯(lián)合超聲檢查補充X線鉬靶檢查的乳腺癌篩查模式不失為一種符合我國國情的可選擇的乳腺癌篩查模式，值得在基層醫(yī)院推廣。

乳腺癌的發(fā)生存在復雜的因素[28-29]。對篩查出來的乳腺癌患者，我省一方面需加強健康教育，美國對幸存乳腺癌患者進行干預發(fā)現(xiàn)[30]，自我效能、社會支持、鍛煉減肥等可以起到良好的作用；另一方面需要督促政府進一步主動作為，加大財政投入，擴大女性免費“兩癌”篩查覆蓋范圍，提高乳腺癌篩查普及率和接受程度。為此，我省在2019和2020年繼續(xù)實施免費宮頸癌、乳腺癌免費篩查的民生事實項目，并將篩查范圍擴大至城市低保居民。下一步，我省乳腺癌防控策略將重點放在控制乳腺癌危險因素、推廣乳腺篩查和提高乳腺癌治療的整體水平，更深層次的分析影響女性乳腺癌發(fā)病的因素，為預防乳腺癌提供科學依據(jù)。