濕針針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)結(jié)合牽伸訓(xùn)練治療網(wǎng)球肘的臨床療效觀察

曹江晨，周 瑾，李路軍，李少敏

0 引 言

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是在骨骼肌上可激惹疼痛的某一處特定位置[1]。既往臨床對(duì)網(wǎng)球肘(也叫肱骨外上髁炎)多采取保守對(duì)癥治療，其中體外沖擊波療法屬療效較為理想的一種，但是由于設(shè)備購置昂貴，在臨床推廣上受到一定限制[2]。而且治療易復(fù)發(fā)，后期不得不采取手術(shù)治療方法延長總腱來緩解疼痛[3]。有的患者早期發(fā)病時(shí)并不是固定肱骨外上髁疼痛，而是肘外側(cè)肌群疼痛，后來才發(fā)展為肱骨外上髁疼痛[4]。針刺治療被認(rèn)為是常用、便利、安全且有效的治療方法，宜于適合各類臨床醫(yī)師用在治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛或觸發(fā)點(diǎn)疼痛上，濕針針刺其特點(diǎn)是通過反復(fù)穿刺、注射浸潤的方法，用以穿刺定位觸發(fā)點(diǎn)，通過反復(fù)穿刺盡量引出肌肉跳動(dòng)，在患者自覺酸脹痛難忍時(shí)，使用0.1～0.2 mL局部麻醉劑，緩解穿刺疼痛，大都使用0.4 mm注射針頭可以減輕針刺后針眼處的疼痛感，此法用于急、慢性疼痛觸發(fā)點(diǎn)綜合征有確切效果[5]；當(dāng)患者不能忍受或是過于敏感穿刺的酸脹痛時(shí)，亦可選擇注射浸潤，一旦引發(fā)抽搐反應(yīng)，注射約0.5 mL局部麻醉劑，局部用手指輕柔按摩，促使麻醉劑浸潤開，這種方法能有效避免患者治療時(shí)的痛感。目前，濕針療法在治療原發(fā)性痛經(jīng)、脊柱骨折等領(lǐng)域中均證實(shí)有確切效果[6-7]。同時(shí)亦有關(guān)于肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)針刺治療網(wǎng)球肘的初步研究[8]。本研究依據(jù)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)理論在網(wǎng)球肘治療上的應(yīng)用，分析對(duì)入院診斷為網(wǎng)球肘的患者采用反復(fù)針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛部位的治療療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2017年7月至2019年6月在上海市第二康復(fù)醫(yī)院疼痛康復(fù)科就診并明確臨床診斷的網(wǎng)球肘患者84例，均參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]按下列表現(xiàn)明確診斷：①發(fā)病緩慢，和常用臂力有關(guān)；②疼痛部位主要集中在肘關(guān)節(jié)的外側(cè)，并且當(dāng)發(fā)生手部用力的動(dòng)作時(shí)疼痛有加重表現(xiàn)，對(duì)患處施以一定壓力、患者自述疼痛，但尚無肘關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)表現(xiàn)；③均為右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在風(fēng)濕性病癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病史，身患免疫系統(tǒng)病癥；②局部有手術(shù)治療史或針刺微創(chuàng)手術(shù)史(鉤針、小針刀)；③肱骨外上髁疼痛表現(xiàn)是由于其他部位如斜方肌、岡上肌等牽拉造成；④麻醉藥品過敏史；⑤凝血功能異常；⑥精神障礙。本研究采用隨機(jī)信封法分為結(jié)合組46例、對(duì)照組43例，結(jié)合組患者采用濕針針刺觸發(fā)點(diǎn)結(jié)合牽伸訓(xùn)練，對(duì)照組患者僅用沖擊波療法。其中結(jié)合組2例、對(duì)照組3例未堅(jiān)持到最后予以剔除。本研究經(jīng)上海市第二康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2017-06)，所有參與研究的患者均自愿簽署知情同意書。2組患者間的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組網(wǎng)球肘患者一般資料比較

1.2 方法結(jié)合組(濕針針刺觸發(fā)點(diǎn)+牽伸訓(xùn)練)：(1)濕針針刺觸發(fā)點(diǎn)：觸碰患者患側(cè)肱三頭肌、肱橈肌以及橈側(cè)腕伸肌，當(dāng)按壓到肌肉條索樣改變、且患者自述有痛感，對(duì)該處予以標(biāo)識(shí)；碘伏常規(guī)消毒后；取注射器(規(guī)格：5 mL)配以6～9號(hào)針，按照1∶1的比例抽吸2%利多卡因注射液和等滲鹽水；于肘外側(cè)肌壓痛處反復(fù)穿刺痛點(diǎn)，針刺全程注意詢問患者是否自覺有肌肉的抽搐感或是酸脹感，若患者自述出現(xiàn)上述感覺，則停止針刺，滴注1～2滴利多卡因注射液，如此反復(fù)穿刺，當(dāng)患者并無酸脹感、疼痛感與肌肉抽搐感的發(fā)生后停止；3次/療程，分別在治療1周后和2周后進(jìn)行第2和第3次，均找到觸發(fā)點(diǎn)如此反復(fù)治療直到無抽搐感，再觀察3個(gè)月和半年。(2)肌肉牽伸：針刺治療后叮囑患者自行做伸腕肌牽張訓(xùn)練，每天3次、每次1～2 min。①肘外側(cè)肌牽張訓(xùn)練：引導(dǎo)患者將患臂肘關(guān)節(jié)做伸直狀，以健側(cè)手將患側(cè)手握住，外力輔助其過屈患側(cè)腕關(guān)節(jié)，前臂盡量旋前；②肘內(nèi)側(cè)肌牽張訓(xùn)練：將患臂的肘關(guān)節(jié)伸直，健側(cè)手握患側(cè)手，以外力輔助其過伸患側(cè)腕關(guān)節(jié)，同時(shí)前臂盡量向后旋。 對(duì)照組(沖擊波療法)：準(zhǔn)備好治療儀器[Swiss Dolor Clast型發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀(瑞士EMS公司生產(chǎn))]，保持患側(cè)肘部清潔，于肱骨外上髁涂抹耦合劑，對(duì)準(zhǔn)肱骨外上髁壓痛顯著之部位，調(diào)節(jié)發(fā)射體第二焦點(diǎn)到治療處，將沖擊波治療探頭緊貼于皮膚，將初始的壓力值調(diào)節(jié)越為2.0 bar，調(diào)節(jié)沖擊頻率約10～15 Hz，開始治療，一個(gè)點(diǎn)打300～400次左右。下一次治療時(shí)間是4 d以后，并依序治療5次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 “網(wǎng)球肘”評(píng)估(patient-rated tennis elbow evaluation,PRTEE)功能評(píng)分量表中總計(jì)包含有15個(gè)類目，主要由兩大方面組成：疼痛評(píng)分(5個(gè)小類目)、功能評(píng)分(10個(gè)小類目)；每一類目評(píng)分范圍從0分到10分；得分和疼痛程度為正相關(guān)關(guān)系；功能項(xiàng)得分與功能障礙程度也為正相關(guān)[10]。比較治療前、治療1個(gè)療程后1周和治療12周后，2組患者與本組治療前橫向評(píng)分值的變化、以及組間縱向評(píng)分值的變化。

1.3.2 視覺模擬疼痛度自評(píng)量表(VAS)評(píng)分具體方法：取一長度為10 cm直尺，一端標(biāo)記為0、表示VAS分值為0分，即無痛，另一端標(biāo)記為10、表示VAS分值為10分，即劇烈性疼痛?；颊甙醋晕腋杏X在相應(yīng)位置上畫出符合自我疼痛程度的標(biāo)記。

1.3.3 握力指數(shù)使用握力器進(jìn)行手臂力量測定。操作：2組患者依次接受評(píng)定，統(tǒng)一取直立、站定位，兩側(cè)手臂自然垂于體側(cè)，握力器持于患側(cè)，并盡自己最大的力氣握緊，直到握力器顯示屏上的數(shù)字停止跳動(dòng)，記錄數(shù)值，連續(xù)握2次，取最大值除以患者自身體重，所得值記為握力指數(shù)，由2名臨床工作時(shí)間超過10年的主治醫(yī)師在治療前、治療一個(gè)療程后1周和治療12周后對(duì)患者握力指數(shù)值的變化做評(píng)估。

1.3.4 復(fù)發(fā)率隨訪6個(gè)月觀察復(fù)發(fā)情況和比較復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：患者治療后肘關(guān)節(jié)疼痛已經(jīng)基本消失，握力恢復(fù)，對(duì)療效滿意；但在隨訪期間再次發(fā)生肘關(guān)節(jié)疼痛加重、握力下降、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不適的癥狀，視為病情復(fù)發(fā)[11]。

1.3.5 并發(fā)癥隨訪期間，對(duì)2組患者是否出現(xiàn)局部出血、皮膚感染、伸肌總腱撕裂等并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察和記錄。

2 結(jié) 果

2.1 “網(wǎng)球肘”功能評(píng)估(PRTEE)比較治療前組間PRTEE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后組間比較，結(jié)合組的評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 入組網(wǎng)球肘患者治療前后PRTEE評(píng)分比較分)

2.2 癥狀VAS評(píng)分比較治療前組間VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后各觀察時(shí)間點(diǎn)比較，結(jié)合組VAS評(píng)分結(jié)合組均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 入組網(wǎng)球肘患者治療前、后VAS評(píng)分比較分)

2.3 握力指數(shù)改變比較治療前組間握力指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后各觀察時(shí)間點(diǎn)比較，結(jié)合組握力指數(shù)較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 入組網(wǎng)球肘患者治療前、后握力指數(shù)改變比較

2.4 隨訪復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥比較2組患者均獲得隨訪，無失訪病例。結(jié)合組復(fù)發(fā)率2.27%(1例)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率15.00%(6例)，結(jié)合組復(fù)發(fā)率較對(duì)照組顯著降低(χ2=4.443，P=0.035)。2組患者均未見治療部位有出血、皮膚感染以及肌腱斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

在臨床常見的各種肘部疾病中，以網(wǎng)球肘最為多發(fā)，并且成為誘發(fā)患者肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的主要因素，會(huì)在不同程度上影響患者日常生活能力。有研究表明，網(wǎng)球肘在平常人群中的發(fā)生率占到1%～3%左右，在重體力勞動(dòng)者群體當(dāng)中占到7%左右，而在運(yùn)動(dòng)員尤其是網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員群體當(dāng)中的發(fā)生率則可以高達(dá)35%～50%[12]。過去臨床在治療網(wǎng)球肘時(shí)，注意到了該病在病理上的變化：局部淋巴細(xì)胞浸潤、瘢痕化等，采取局部封閉治療方法，這些治療方法早期療效尚可，但治療后容易復(fù)發(fā)，對(duì)患者良好預(yù)后有影響[13]。

體外沖擊波是一種聲波，有著周期短(10 ms)、頻譜廣(16～20 MHz)的特征，容易穿透人體組織，且穿越時(shí)其能量不易于被淺表組織所吸收，繼而直接到達(dá)人體深部組織。通過沖擊波對(duì)痛覺神經(jīng)感受器的過度刺激，能直接抑制神經(jīng)末梢，轉(zhuǎn)變痛覺感受器的疼痛接收頻率和其四周化學(xué)介質(zhì)成分，從而起到緩解疼痛的作用[14]。作為一種物理治療手段，該法治療安全性高、無不良反應(yīng)。

目前臨床關(guān)于觸發(fā)點(diǎn)的治療技術(shù)有很多，如理療、干針、噴霧、濕針和牽張療法等，各療法間療效也各有差異[15]。通過長時(shí)間以來的人體、動(dòng)物肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)肌電生理實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在靜息狀態(tài)下，觸發(fā)點(diǎn)局部能夠記錄到一種存在特定模式的自發(fā)性放電活動(dòng)，是持續(xù)性低電壓噪聲且有偶發(fā)性的高壓尖波，觸發(fā)點(diǎn)的這一特征模式肌電信號(hào)，為觸發(fā)點(diǎn)診斷的重要指標(biāo)[16]。本研究基于進(jìn)一步保證穩(wěn)定療效、減少復(fù)發(fā)的治療理念，探析了濕針針刺治肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)結(jié)合牽伸訓(xùn)練治療網(wǎng)球肘的療效。研究結(jié)果顯示，結(jié)合組和對(duì)照組不僅治療一個(gè)療程后1周和治療12周后效果有所差異，而且在6個(gè)月復(fù)發(fā)率上，結(jié)合組也明顯低于對(duì)照組，這與觸發(fā)點(diǎn)針刺滅活了有關(guān)肌肉的活化觸發(fā)點(diǎn)有關(guān)，繼而使之不易于復(fù)發(fā)。

從祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度來看，該病歸于中醫(yī)當(dāng)中的“傷筋”、“痹癥”范疇，中醫(yī)認(rèn)為痹病是由封閉造成，病機(jī)在于：氣血之閉，氣血無法通達(dá)、順暢的運(yùn)行，因氣血不行、導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。《素問·長刺節(jié)論》對(duì)本病的相關(guān)論述是：其病病位在肌筋，是因肌筋痙攣而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)發(fā)生的劇烈性腫痛，無法支持機(jī)體完成自由生理活動(dòng)，該病因：伴隨肌腱組織的退行性改變，在橈側(cè)腕短伸肌肌腱起始部位易感染炎癥，形成肌筋膜炎。觸發(fā)點(diǎn)則是指：當(dāng)于某處實(shí)施按壓時(shí)，肌筋膜內(nèi)會(huì)有局部相應(yīng)敏感痛點(diǎn)表現(xiàn)，從而誘發(fā)肢體出現(xiàn)牽涉性的疼痛[17]。

關(guān)于肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的形成機(jī)制，尚無有統(tǒng)一的定論，較為被認(rèn)可的理論是：當(dāng)受到肌肉疼痛或者是肌肉損傷后，會(huì)直接刺激肌纖維，誘發(fā)其防護(hù)性收縮行為，促使細(xì)胞中大量鈣離子透過肌漿網(wǎng)流入細(xì)胞漿，或是透過損傷的纖維細(xì)胞膜從細(xì)胞外進(jìn)入胞漿里，促使能量代謝程度提高，造成能量代謝危機(jī)，最終肌纖維伴發(fā)緊張狀態(tài)，當(dāng)形成了多個(gè)緊張性肌纖維之后，便構(gòu)成了緊張性條索[18]。分析網(wǎng)球肘的生理組成結(jié)構(gòu)，該部位四周由較為復(fù)雜的肌肉結(jié)構(gòu)組成，分布著各臂叢神經(jīng)分支，一旦出現(xiàn)勞損，便會(huì)在這些肌群筋膜當(dāng)中形成觸發(fā)點(diǎn)，并發(fā)痛癥。

大多數(shù)情況下，我們都能通過觸及，發(fā)現(xiàn)患者肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)伴條索樣結(jié)節(jié)改變，像是一條拉緊的帶，當(dāng)對(duì)此觸發(fā)點(diǎn)施以擠壓或是觸壓，患者會(huì)覺有酸脹、疼痛感，并進(jìn)一步造成遠(yuǎn)處組織的牽涉性疼痛，當(dāng)施以快速的觸壓時(shí)，造成局部抽搐。在本研究中，我們首先對(duì)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)所在位置進(jìn)行了明確，也就是首先確定病灶點(diǎn)的部位，之后結(jié)合患者肘關(guān)節(jié)四周具體情況表現(xiàn)，找到結(jié)節(jié)或條索狀位置所在，且有壓痛點(diǎn)處進(jìn)行濕針治療同時(shí)給與牽伸訓(xùn)練。

有研究報(bào)道經(jīng)肩胛下使用肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)干針結(jié)合推拿與牽張療法，對(duì)傳統(tǒng)治療后并未見效的3名試驗(yàn)對(duì)象展開干預(yù)，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)患者皆恢復(fù)到了無痛的功能狀態(tài)[19]?？梢姡〗钅び|發(fā)點(diǎn)干針能降低運(yùn)動(dòng)員急慢性損傷所誘發(fā)的骨骼肌疼痛，并保證疼痛不再反復(fù)。分析濕針針刺觸發(fā)點(diǎn)結(jié)合牽伸訓(xùn)練治療方案與沖擊波療法的區(qū)別優(yōu)勢(shì)在于：濕疹針刺觸發(fā)點(diǎn)結(jié)合牽伸訓(xùn)練的治療方案可以更為持久、有效地緩解由于肌肉慢性痙攣而導(dǎo)致的疼痛，且此方法易于開展。進(jìn)一步分析而言：濕針針刺而給肌肉的筋膜觸發(fā)點(diǎn)帶來破壞性刺激，刺破了張力帶，舒緩了緊繃的肌肉，從而進(jìn)一步誘使脊髓發(fā)生強(qiáng)烈性反射，作用于對(duì)脊髓中樞感覺支配區(qū)的變化與破壞，使處于緊張狀態(tài)的張力帶能夠得到放松，由此起到止痛之效。使用利多卡因+等滲鹽水，又可輔助于對(duì)不舒適針刺感的阻滯。另外，實(shí)施肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的濕針針刺后，為了進(jìn)一步維持患者肌肉的放松和有氧狀態(tài)，應(yīng)結(jié)合前臂肌的牽張練習(xí)，這也是減少復(fù)發(fā)之關(guān)鍵所在。

綜上，針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療網(wǎng)球肘療效可靠、操作方便，能夠改善網(wǎng)球肘患者的功能、緩解患者的疼痛、提高患者握力指數(shù)和降低復(fù)發(fā)率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床中推廣。