穿刺置管融合遠(yuǎn)程監(jiān)控腹腔復(fù)蘇技術(shù)救治多器官障礙的研究進(jìn)展

張志宏綜述，俞雨生審校

0 引 言

嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染及膿毒癥休克可繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。據(jù)報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)病房中MODS發(fā)生率為11%～40%，其相關(guān)死亡率可高達(dá)44%～76%[1]。目前靜脈液體復(fù)蘇、血管活性藥物使用及器官功能支持技術(shù)，如連續(xù)性腎臟替代治療、呼吸機(jī)輔助通氣和體外膜肺氧合等技術(shù)仍是MODS的重要治療手段[2]，但研究發(fā)現(xiàn)其不能有效逆轉(zhuǎn)重要內(nèi)臟器官缺血缺氧低灌注狀態(tài)，甚至可能加重受損器官的“二次打擊”。

腹膜透析液(PD液)是含有滲透劑、緩沖堿和電解質(zhì)的無(wú)菌溶液。Zakaria等[3]在失血性休克動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)將PD液灌注腹腔后顯示出直接的器官保護(hù)作用，由此提出一種全新的復(fù)蘇方式——腹腔復(fù)蘇(direct peritoneal resuscitation, DPR)。近年來(lái)經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)(peritoneal catheter percutaneous placement, PCPP)優(yōu)勢(shì)已逐漸為臨床認(rèn)可。PCPP適應(yīng)癥人群廣泛，操作簡(jiǎn)捷、適合床邊開(kāi)展、創(chuàng)傷輕微、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，可安全有效應(yīng)用于急診起始PD，且總體醫(yī)療費(fèi)用無(wú)明顯增加，已成為推動(dòng)PD發(fā)展的新動(dòng)力[4-6]。PCPP為高效實(shí)施DPR提供可能，而攜帶遠(yuǎn)程監(jiān)控組件的自動(dòng)化腹膜透析機(jī)應(yīng)用將顯著提高DPR智能化，三種技術(shù)有機(jī)融合有望為MODS高級(jí)救治提供有力支撐。本文就穿刺置管融合遠(yuǎn)程監(jiān)控腹腔復(fù)蘇技術(shù)在MODS救治的進(jìn)展作一綜述。

1 DPR技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)

常規(guī)DPR無(wú)需特殊設(shè)備，適合于MODS基礎(chǔ)救治[7]。對(duì)于腹部開(kāi)放創(chuàng)口，選擇19F腹腔引流管，將其腹內(nèi)端沿左側(cè)腹部腸系膜根部留置，腹外段皮下縫合固定；將預(yù)熱至37 ℃的2.5%或1.5%葡萄糖PD液通過(guò)腹腔導(dǎo)管持續(xù)灌注腹腔，滴速第1小時(shí)800 mL/h，以后400 mL/h維持；為避免腹腔高壓，腹腔內(nèi)液體不宜超過(guò)1000 mL，可采取對(duì)側(cè)留置腹腔引流管，持續(xù)低強(qiáng)度負(fù)壓引流[8]。McKenzie等[9]報(bào)告應(yīng)用DPR技術(shù)成功救治1例出血壞死性重癥胰腺炎患者，該患者在常規(guī)治療過(guò)程中發(fā)生膿毒癥、急性腎損傷和可疑腹腔高壓綜合征，采用上述開(kāi)放腹部手術(shù)置管，持續(xù)腹腔滴注和引流2.5%葡萄糖PD液(300 mL/h)，至DPR后第10天成功拔管并閉合腹部創(chuàng)口。Hopkins等[10]對(duì)2例發(fā)生壞死性腸炎新生兒成功實(shí)施了DPR。患兒起病時(shí)表現(xiàn)膿毒癥休克伴血小板減低，以2.5%葡萄糖PD液25～50 mL/kg·h腹腔滴注和引流，每天DPR治療12 h。發(fā)現(xiàn)在DPR治療后24 h，患兒血流動(dòng)力學(xué)逐漸平穩(wěn)，多巴胺劑量隨之減少，面色改善，尿量增多；DPR治療后第3天患兒血小板顯著提升，于第7天對(duì)患兒成功實(shí)施腸大部切除術(shù)后結(jié)束DPR。

在損傷控制外科領(lǐng)域DPR技術(shù)的應(yīng)用已得到初步驗(yàn)證。Smith等[11]總結(jié)自2008年至2012年共108例嚴(yán)重腹部外傷伴膿毒癥患者救治經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行傾向評(píng)分匹配，DPR治療組與對(duì)照常規(guī)救治組各納入44例患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，48 h后，DPR治療組較對(duì)照組顯著改善患者各項(xiàng)生理評(píng)分，此外，患者臨床癥狀改善的優(yōu)勢(shì)亦明顯，包括腹部閉合時(shí)間顯著縮短、一期腹部閉合率提高、腹部并發(fā)癥較少、機(jī)械通氣時(shí)間縮短、ICU住院時(shí)間縮短，P<0.05；最終患者硬終點(diǎn)死亡率比較前者較后者亦有下降趨勢(shì)(16%vs27%)，P=0.15。在另一組腹部外傷伴失血性休克患者的回顧性隊(duì)列研究中[12]，共納入59例患者，其中接受輔助DPR救治共19例。研究者發(fā)現(xiàn)兩組預(yù)后雖然在ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和死亡率比較上均無(wú)顯著差異，但在一期腹部閉合率、腹部閉合時(shí)間、腹部并發(fā)癥和半年后腹部疝發(fā)生率等方面，DPR組較對(duì)照組均有顯著優(yōu)勢(shì)。

我們認(rèn)為傳統(tǒng)DPR技術(shù)臨床應(yīng)用存在一定局限性，不能滿足MODS高級(jí)救治需求。首先其腹腔置管依賴腹部開(kāi)放創(chuàng)口，在閉合性損傷、擠壓傷及燒傷領(lǐng)域應(yīng)用受限，即使存在腹壁開(kāi)放性創(chuàng)口，亦可能受創(chuàng)面毀損、污染及外科修復(fù)操作影響導(dǎo)管妥善固定；其次，既往研究證實(shí)PD液中的高糖及其高滲透壓是舒張微血管的主要?jiǎng)恿?，新鮮PD液舒張微血管效應(yīng)可維持90 min[13-14]。因此，傳統(tǒng)DPR技術(shù)持續(xù)以2.5%葡萄糖PD液灌注與引流腹腔，既增加不必要的醫(yī)療支出與護(hù)理負(fù)荷，亦增加患者腹腔引流丟失，甚至可能影響患者血糖穩(wěn)定并增加感染風(fēng)險(xiǎn)；最后，實(shí)施DPR救治需根據(jù)患者病情個(gè)體化設(shè)計(jì)。傳統(tǒng)DPR技術(shù)為避免腹腔高壓出現(xiàn)，需控制腹腔灌注與引流速度，估算腹腔內(nèi)液體量，液體管理工作量大，準(zhǔn)確性欠佳。借鑒APD可棄式“Y”形管路雙連袋系統(tǒng)，我們認(rèn)為引進(jìn)RM+APD有助于實(shí)現(xiàn)DPR實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與精準(zhǔn)實(shí)施。

2 PCPP的技術(shù)概況與應(yīng)用可行性

PCPP主要采取經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)(Seldinger technique)或套管針技術(shù)(Trocar technique)。Seldinger法穿刺可盲法置管，也可在X線造影或超聲引導(dǎo)下置入，安全性有充分保障。2014年美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)發(fā)布的專家共識(shí)在Seldinger法穿刺術(shù)前準(zhǔn)備、穿刺部位描記、穿刺套件選擇、穿刺步驟、術(shù)中X線造影或超聲引導(dǎo)等方面均進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)范[15]。PCPP操作簡(jiǎn)捷、損傷輕微、可在病床邊實(shí)施。De Boo[16]等報(bào)告62例患者于日間病房完成PCPP置管，技術(shù)成功率為100%；國(guó)內(nèi)報(bào)告的單中心經(jīng)驗(yàn)顯示[17]，PCPP較傳統(tǒng)開(kāi)放性外科手術(shù)置管具有操作時(shí)間短(22±10)min、切口長(zhǎng)度短(2.6±1.2)cm及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑比例較低(20.0%)等優(yōu)勢(shì)。有2項(xiàng)Meta分析對(duì)PCPP與傳統(tǒng)開(kāi)放性外科手術(shù)置管術(shù)或腹腔鏡置管術(shù)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行了比較，一致顯示1年期導(dǎo)管失功發(fā)生率、導(dǎo)管滲漏發(fā)生率和腹膜炎發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18-19]。

緊急起始腹膜透析(Urgent-Start PD)是新近發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)技術(shù)，是指針對(duì)CKD晚期患者出現(xiàn)嚴(yán)重氮質(zhì)血癥或容量負(fù)荷，實(shí)施緊急腹膜透析管置入術(shù)，并于術(shù)后48或72 h內(nèi)開(kāi)始的PD治療。加拿大的一項(xiàng)單中心研究顯示[20]，20例患者實(shí)施PCPP后接受緊急起始PD，僅1例出現(xiàn)輕度管周滲漏，經(jīng)保守處理后癥狀消失，所有患者均無(wú)腹膜炎或出口/隧道感染發(fā)生。值得注意的是，該研究中有3例是置管后即刻開(kāi)始PD治療，均未發(fā)生置管機(jī)械并發(fā)癥。另一項(xiàng)來(lái)自巴西的研究[21]，共納入51例患者，全部實(shí)施Seldinger法穿刺置管，均于術(shù)后72 h內(nèi)開(kāi)始高容量腹膜透析治療，結(jié)果僅12例出現(xiàn)輕微機(jī)械并發(fā)癥(4管周滲漏4例、漂管8例)，保守處理后均很快恢復(fù)PD治療。

結(jié)合上述證據(jù)，我們認(rèn)為PCPP適用于MODS患者的DPR救治。有文獻(xiàn)提出采用臍下經(jīng)皮穿刺法留置腹腔引流管[8]?？紤]到MODS患者以平臥位為主要體位，護(hù)理需要定期翻身，腹腔導(dǎo)管妥善固定應(yīng)是首要要求。為此，我們建議DPR救治可選擇維持性腹膜透析雙滌綸套(cuff)導(dǎo)管，旁開(kāi)中線經(jīng)腹直肌前鞘穿刺留置。這方面應(yīng)用較為成熟的代表性產(chǎn)品可選擇Medcomp?全系列穿刺包。

3 遠(yuǎn)程監(jiān)控-自動(dòng)化腹膜透析的技術(shù)概況與應(yīng)用可行性

自動(dòng)化腹膜透析(automatic peritoneal dialysis, APD)的應(yīng)用極大提升了PD治療自主化、個(gè)性化優(yōu)勢(shì)。迄今，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床實(shí)踐已有APD在器官損傷或功能支持領(lǐng)域成功應(yīng)用報(bào)道，包括心力衰竭[22]、急性腎損傷[23]、急性肝衰竭[24]和急性肺損傷[25]。遠(yuǎn)程監(jiān)控(remote monitoring, RM)是一種提供遠(yuǎn)程傳輸、解析和存儲(chǔ)臨床參數(shù)與圖像的信息技術(shù)[26]。RM能夠?qū)崟r(shí)收集事故現(xiàn)地患者的臨床數(shù)據(jù)，如血壓、心率、血糖、體溫和體重等，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)胶蠓结t(yī)院進(jìn)行分析。將RM納入MODS患者救治支持可顯著提高時(shí)效性，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善總體預(yù)后。近年來(lái)，遠(yuǎn)程監(jiān)控-自動(dòng)化腹膜透析(簡(jiǎn)稱RM-APD)融合技術(shù)在終末期腎病維持性透析患者中已顯示良好的應(yīng)用前景[27]。東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床研究中心應(yīng)用RM-APD救治多例超濾衰竭合并心力衰竭透析患者，取得較好初步療效[28]。

結(jié)合上述證據(jù)，我們認(rèn)為RM-APD適用于MODS患者的DPR高級(jí)救治。其理論優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：一方面，使用雙連袋可棄式“Y”形管路系統(tǒng)代替腹腔持續(xù)引流，可降低腹腔留置引流管相關(guān)損傷，閉合管路設(shè)計(jì)有利于準(zhǔn)確收集腹腔引流液并降低污染風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，RM-APD攜帶的傳感器能實(shí)時(shí)偵測(cè)腹腔內(nèi)壓力與流速變化，并上傳至醫(yī)護(hù)端口，有助于APD及時(shí)做出治療調(diào)整。

4 MODS患者實(shí)施PCCP/RM-APD/DPR融合技術(shù)的可行性分析

既往研究觀察到常規(guī)復(fù)蘇后延遲2～4 h進(jìn)行DPR，同樣顯示改善缺血器官微循環(huán)的保護(hù)作用。大鼠失血性休克模型給予靜脈液體復(fù)蘇后，回腸末端微動(dòng)脈血流量?jī)H相當(dāng)于正常對(duì)照水平的49.5%；若在常規(guī)液體復(fù)蘇后2～4 h再給予DPR可顯著提升回腸末端微動(dòng)脈血流量至術(shù)前水平[29]。另一方面，國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)于2019年4月全面更新《腹膜透析通路創(chuàng)建與維護(hù)指南》，新版指南將PCPP適應(yīng)癥更加前置，允許選擇臥位低劑量交換模式提早開(kāi)始透析，允許采用留置滌綸套的“薅管技術(shù)”移除導(dǎo)管[30]。上述研究表明，MODS疾病發(fā)展各階段均可考慮PCCP/RM-APD/DPR融合技術(shù)。臨床應(yīng)用建議采取以下治療模式：一方面，利用PCCP留置導(dǎo)管，連接可棄式“Y”形管路雙連袋，利用輸液泵控制1 h內(nèi)滴定1000 mL PD液，留腹1h后轉(zhuǎn)換引流，并迅速后送，滿足一線初級(jí)DPR救治需求；另一方面，于后方基地醫(yī)院選擇RM-APD“潮式”模式，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腹腔壓力與引流液，治療劑量根據(jù)患者危重癥評(píng)分及重要生理參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整。目前，本中心已開(kāi)展PCCP/RM-APD/DPR融合技術(shù)在MODS救治中的初步探索，后續(xù)效果有待實(shí)踐驗(yàn)證。

5 結(jié) 語(yǔ)

PD液灌注腹腔具有改善微循環(huán)、減輕水腫、調(diào)節(jié)淋巴回流、抑制炎癥反應(yīng)等直接的器官保護(hù)作用，DPR技術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷伴感染危重癥領(lǐng)域已得到初步應(yīng)用。DPR技術(shù)在從實(shí)驗(yàn)向臨床轉(zhuǎn)化過(guò)程仍有待完善與提高，PCCP連接可棄式“Y”形管路雙連袋可有效縮短救治時(shí)間，減少腹腔置管損傷與感染風(fēng)險(xiǎn)，適合一線救治；RM-APD應(yīng)用可實(shí)時(shí)監(jiān)控腹腔壓力與引流狀況，為精準(zhǔn)實(shí)施DPR提供技術(shù)支撐。