痰誘導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于肺結(jié)核病原學(xué)診斷的研究進(jìn)展

韓梅 韓璞 陳雅婷 楊松 嚴(yán)曉峰

可用于調(diào)查氣道炎癥的方法包括直接方法(如支氣管活檢或支氣管肺泡灌洗)和間接方法(如癥狀評(píng)估、血樣分析和肺功能測(cè)試)。直接方法的優(yōu)點(diǎn)是能夠可靠地評(píng)估氣道炎癥，但由于這種技術(shù)具有侵襲性，會(huì)引起患者的不適，增加風(fēng)險(xiǎn)，不適合大規(guī)模使用。而間接方法與氣道炎癥的直接評(píng)估相關(guān)性較差[1]。痰液采集是一種從氣道收集細(xì)胞的方法，可以直接評(píng)估氣道炎癥。然而，自咳痰(self-expectoration，ES)可能導(dǎo)致樣本質(zhì)量差，且對(duì)患者可能有選擇性。

痰誘導(dǎo)(sputum induction，SI)處理技術(shù)是以高滲或等滲鹽水霧化吸入誘導(dǎo)無(wú)痰或少痰患者產(chǎn)生足量痰液，以便對(duì)氣道分泌物中的細(xì)胞及其他液相成分進(jìn)行分析研究的一種無(wú)創(chuàng)的采樣方法。關(guān)于SI的機(jī)制尚未完全被知曉，但普遍認(rèn)為氣道內(nèi)液體滲透性的增加導(dǎo)致支氣管黏膜血管的通透性增加，進(jìn)而誘導(dǎo)黏膜下腺黏液的產(chǎn)生。目前，SI已被廣泛用于優(yōu)化各種呼吸道疾病的檢測(cè)，包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、慢性咳嗽、肺結(jié)核和肺癌[2]。在哮喘和COPD的管理中，其他有創(chuàng)檢測(cè)手段還有可能增加對(duì)痰嗜酸性粒細(xì)胞識(shí)別的局限性[3]。而SI作為氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，其臨床應(yīng)用凸顯了巨大的潛力。

一、SI技術(shù)的研究進(jìn)展

SI是一種相對(duì)安全、無(wú)創(chuàng)的獲取囊性纖維化患者氣道分泌物的方法，特別是對(duì)那些正常情況下不易產(chǎn)生痰的患者。目前SI沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)方法，可在固定時(shí)間內(nèi)依次吸入濃度逐漸增加的高滲性氯化鈉溶液，或吸入固定濃度的高滲性氯化鈉溶液，逐漸延長(zhǎng)吸入時(shí)間直到收集到足夠多的痰量。國(guó)內(nèi)基本均采用吸入3%鹽水的固定時(shí)間間隔法。20世紀(jì)80年代以來(lái)，鑒于艾滋病的血液傳播途徑和SI的非損傷性，通過(guò)吸入高滲鹽水(hypertonic saline，HS)進(jìn)行誘導(dǎo)已成功用于HIV感染者并發(fā)卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎的診斷[4]。1992年，Pin等[5]首次將SI方法進(jìn)行改良后用于哮喘患者痰液的細(xì)胞計(jì)數(shù)。近年來(lái)，SI及其后續(xù)處理被改進(jìn)為一種用于下呼吸道炎癥診斷的無(wú)創(chuàng)采樣技術(shù)，對(duì)誘導(dǎo)痰進(jìn)行細(xì)胞分型和計(jì)數(shù)，被用于多種呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、研究和治療[2, 6]。比如通過(guò)SI獲取的痰進(jìn)行炎癥指數(shù)的檢測(cè)有助于了解哮喘患者炎癥細(xì)胞、介質(zhì)和細(xì)胞因子之間的相互作用機(jī)制；在COPD患者中，痰液評(píng)估可作為決定是否進(jìn)行長(zhǎng)期皮質(zhì)類(lèi)固醇治療前的篩查試驗(yàn)；對(duì)于不能產(chǎn)生痰的結(jié)核病患者或者結(jié)核病并發(fā)HIV感染者，SI也是有價(jià)值的痰液采集方法。此外，SI也可用于肺癌診斷標(biāo)本的采集。目前，還沒(méi)有其他非侵入性氣道炎癥采樣方法證明對(duì)減少腫瘤惡化更有效[6]。

筆者通過(guò)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，從1990—2020年，共收錄1049篇與SI相關(guān)的論文，其中臨床研究155篇，隨機(jī)對(duì)照研究100篇，薈萃分析4篇，綜述98篇，系統(tǒng)綜述 6篇。SI的效果在實(shí)際臨床中很少被評(píng)估。因此，迫切需要將SI實(shí)驗(yàn)室研究轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用研究。

痰液處理的主要目的是獲得差異細(xì)胞計(jì)數(shù)，以研究存在于氣道腔內(nèi)的細(xì)胞類(lèi)型。對(duì)痰上清液和痰細(xì)胞進(jìn)行進(jìn)一步的分析，可以深入研究炎癥過(guò)程和免疫機(jī)制。例如，研究痰上清中的介質(zhì)，采用其他技術(shù)對(duì)痰細(xì)胞進(jìn)行深入分析，如流式細(xì)胞術(shù)、基因組學(xué)或蛋白質(zhì)組學(xué)[1]。

HS誘導(dǎo)是目前最廣泛用于SI的方法。一般采用超聲霧化儀給患者吸入高滲(5%)或等滲鹽水10～20 min進(jìn)行誘導(dǎo)[1, 4]；目前文獻(xiàn)中常用的兩種痰液處理方法包括全痰法(whole sputum technique)和選擇痰塞法(the plug selection)[7]。一般使用二硫蘇糖醇(dithiothreitol，DTT)對(duì)痰中的黏膜進(jìn)行熔解和勻漿[1, 8]。而Pin等[5]建議對(duì)患者采取吸入沙丁胺醇后，再吸入3%～5%高滲生理鹽水30 min的方法進(jìn)行SI。近年來(lái)，SI技術(shù)除了傳統(tǒng)的HS誘導(dǎo)之外，也出現(xiàn)一些新技術(shù)。一項(xiàng)關(guān)于肺笛(lung flute，LF)與傳統(tǒng)的吸痰方法、高滲鹽水痰誘導(dǎo)方法(hypertonic saline induction，HSI)效能的比較研究顯示，無(wú)誘導(dǎo)的傳統(tǒng)吸痰、LF與HSI采集的痰液結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增檢測(cè)結(jié)果分別為60.0%、72.0%和60.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.341)。LF與HSI所獲得的痰標(biāo)本具有相似的擴(kuò)增效率，且并發(fā)癥相對(duì)較少；與HSI相比，LF誘導(dǎo)顯示總不良事件明顯減少(15.8%vs. 34.9%，P=0.023)[9]。

另一項(xiàng)旨在比較HS技術(shù)、物理痰液收集技術(shù)(physiotherapy，P)和HS+P技術(shù)在兒童和青少年哮喘患者中進(jìn)行SI有效性的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，采用3種方法獲得痰樣本總細(xì)胞數(shù)和炎性細(xì)胞數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HS+P技術(shù)獲得的痰液質(zhì)量明顯高于HS和P技術(shù)。3種技術(shù)獲得的細(xì)胞百分比均大于50%，P和HS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，誘導(dǎo)痰液操作對(duì)患者肺功能無(wú)任何影響[10]。此外，對(duì)于哮喘控制良好的兒童和青少年，P技術(shù)的操作是安全和有效的。

一項(xiàng)關(guān)于HS濃度與療效的薈萃分析顯示，通過(guò)比較3% HS和0.9%生理鹽水，分析3%HS治療毛細(xì)支氣管炎的療效。結(jié)果顯示，3%的HS結(jié)合腎上腺素可明顯減少患者住院時(shí)間，且對(duì)降低再入院率有效(RR=0.93，95%CI=0.70～1.23)[11]。

既往研究未報(bào)導(dǎo)過(guò)HS相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。Carlsten 等[12]對(duì)采用HS進(jìn)行SI的安全性評(píng)估結(jié)果顯示，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有輕度鼻出血(8例，16.6%)、惡心(3例，6.25%)、咳嗽增加(3例，6.25%)；只有1例嬰兒在2次手術(shù)中出現(xiàn)過(guò)短暫的低氧血癥(最低氧飽和度為87%)。在SI技術(shù)應(yīng)用于早期呼吸藥物發(fā)展作用的研究中，對(duì)于SI技術(shù)穩(wěn)定性的研究結(jié)果，痰量充足和不充足樣本組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在健康受試者中僅具有一定的可重復(fù)性[13]。

二、SI技術(shù)在肺結(jié)核病原學(xué)診斷中的意義

1. SI與侵襲性技術(shù)采集標(biāo)本對(duì)結(jié)核病患者檢出率的比較：SI已被證明可以提供與更有侵襲性的技術(shù)(如支氣管鏡)類(lèi)似的結(jié)核病患者檢出率，它在兒童結(jié)核病的診斷取樣和對(duì)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的篩查中顯示了更好的作用[13]。用于肺結(jié)核診斷的標(biāo)本類(lèi)型包括痰、支氣管灌洗液、氣管分泌物、胸腔積液、腦脊液等，痰是最易獲得的標(biāo)本類(lèi)型。SI標(biāo)準(zhǔn)化方法的建立和發(fā)展提高了痰標(biāo)本的質(zhì)量和結(jié)果的可重復(fù)性，而高質(zhì)量的痰有助于提高肺結(jié)核病原學(xué)診斷的敏感度，從而提高肺結(jié)核的診斷效率。

一項(xiàng)比較痰涂片陰性肺結(jié)核患者的誘導(dǎo)痰和支氣管灌洗液的研究顯示，在120例痰涂片陰性肺結(jié)核患者中，誘導(dǎo)痰涂片檢出抗酸桿菌76例(63.3%)，支氣管灌洗液檢出抗酸桿菌94例(78.3%)?？斩葱院徒?rùn)性病變肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本涂片陽(yáng)性率比肺實(shí)變和肺門(mén)下病變的痰標(biāo)本涂片陽(yáng)性率高[14]。雖然誘導(dǎo)痰和支氣管灌洗液對(duì)痰涂片陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核(active pulmonary tuberculosis，APTB)的診斷均有價(jià)值，但HS應(yīng)作為首選，而且HS誘導(dǎo)可在1 d或連續(xù)2 d內(nèi)重復(fù)2～3次。如果患者誘導(dǎo)痰涂片仍為陰性且臨床患肺結(jié)核可能性高，便可以開(kāi)始進(jìn)行抗結(jié)核治療，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)患者，對(duì)抗結(jié)核治療后病情未好轉(zhuǎn)的患者，需再進(jìn)行支氣管鏡檢查并排除其他診斷。

2. SI與ES對(duì)結(jié)核病患者檢出率的比較：我國(guó)肺結(jié)核的細(xì)菌學(xué)確診陽(yáng)性率遠(yuǎn)低于世界平均水平[15]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)從中國(guó)3個(gè)縣招募了980例成人疑似結(jié)核病患者，比較在涂片、培養(yǎng)或分子檢測(cè)(EasyNAT或GeneXpert MTB/FIF)中檢測(cè)到陽(yáng)性患者的比例。50%的參與者(490例)被隨機(jī)分配到干預(yù)組，接受研究護(hù)士的指導(dǎo)，并在必要時(shí)進(jìn)行SI；其余490例患者未接受SI。結(jié)果顯示，接受SI組細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體陽(yáng)性診斷率分別為32%(159/490)和25%(122/490)(P=0.009)。大部分改善發(fā)生在單獨(dú)接受指導(dǎo)的患者中，而年輕患者改善最大(OR=1.27，95%CI=1.05～1.53)。研究認(rèn)為，采用簡(jiǎn)單的分步操作結(jié)合SI，可明顯提高細(xì)菌學(xué)確診結(jié)核病的比例[15]。

用HS霧化法采集的痰標(biāo)本顯示，其診斷敏感度高于ES，主要體現(xiàn)在提高對(duì)痰涂片陰性或痰量不足患者的診斷敏感度上。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)病例對(duì)照研究顯示，高度懷疑APTB的受試者通過(guò)ES或在臨床用7%鹽水霧化誘導(dǎo)，連續(xù)3 d提供3組(采用ES和SI分別獲得的2份標(biāo)本稱(chēng)為一組)痰標(biāo)本。標(biāo)本采用鏡檢、培養(yǎng)和核酸檢測(cè)比較診斷結(jié)果。76例患者被分配到兩個(gè)組(ES 38例，SI 38例)；共51例(27例 ES和24例SI)患者被確診為APTB。在APTB患者中，SI組(63.1%)采集到標(biāo)本的比例明顯高于ES組(42.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)。在細(xì)菌學(xué)診斷陽(yáng)性率方面，SI組(58.3%)和ES組(48.1%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.460)。當(dāng)日痰液鏡檢及PCR病原學(xué)診斷結(jié)果顯示，SI組9例(37.5%)陽(yáng)性，ES組7例(25.9%)陽(yáng)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.370)。該研究認(rèn)為，SI能提高肺結(jié)核病原學(xué)診斷過(guò)程中痰標(biāo)本的充足性[16]。

另一項(xiàng)研究采用ES和SI兩種方法收集了164例臨床和放射學(xué)懷疑為肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本，在咳痰患者中，所有患者均用3%無(wú)菌HS霧化吸痰15～20 min。164例患者中，132例(80.5%)患者第1天(自發(fā))和第2天(誘導(dǎo))均可獲得痰標(biāo)本。第1天(自發(fā))痰標(biāo)本顯示，抗酸桿菌(acid-fast bacilli，AFB)涂片陽(yáng)性20例(15.15%)，AFB培養(yǎng)陽(yáng)性24例(18.18%)；第2天(誘導(dǎo))痰標(biāo)本顯示，AFB涂片陽(yáng)性28例(21.21%)，AFB培養(yǎng)陽(yáng)性36例(27.27%)。該研究認(rèn)為，在咳痰患者中，自發(fā)和誘導(dǎo)的痰標(biāo)本對(duì)抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率結(jié)果相近，SI可提高無(wú)痰患者的AFB診斷陽(yáng)性率[17]。

通過(guò)SI可以輔助診斷結(jié)核病，但是來(lái)自HIV流行地區(qū)的成人數(shù)據(jù)有限，而且還不清楚如何區(qū)別應(yīng)用于不同臨床背景(住院患者與門(mén)診患者)、不同艾滋病進(jìn)展程度，以及患者是否為涂片陰性或痰少者。在南非開(kāi)普敦，一項(xiàng)對(duì)696例疑似涂片陰性或痰少型成人結(jié)核病患者進(jìn)行的研究顯示，SI由護(hù)理人員在封閉式負(fù)壓誘導(dǎo)室中進(jìn)行，約20 ml 5%的無(wú)菌HS通過(guò)Wilson’s 402A超聲霧化儀輸送15～20 min，直到收集到2～4 ml的誘導(dǎo)痰液。82%(573/696)的患者提供了≥1 ml的痰樣本，隨機(jī)抽取278份標(biāo)本進(jìn)行驗(yàn)證，標(biāo)本足量比例為83%(231/278)。經(jīng)誘導(dǎo)獲得痰標(biāo)本培養(yǎng)后15%(96/652)呈陽(yáng)性。SI對(duì)疑似肺結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性診斷率的影響在HIV感染者(10%，25/244)和HIV陰性者(17%，51/244)之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)。在HIV流行地區(qū)，盡管結(jié)核病培養(yǎng)陽(yáng)性率在住院的HIV感染者中大約高出2倍，但有1/5的患者經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)后仍然無(wú)法提供足夠的痰標(biāo)本[18]。

一項(xiàng)在南非的研究評(píng)價(jià)了SI技術(shù)在大規(guī)模結(jié)核病控制項(xiàng)目中的應(yīng)用。SI在對(duì)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查中也有重要作用。在南非一個(gè)開(kāi)展HIV抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的診所，602例HIV成年感染者接受了基于培養(yǎng)的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查[19]。對(duì)于那些不能自行咳痰的患者(124例)，使用霧化HS誘導(dǎo)痰獲得第一份樣本，10～15 min后快速獲得第二份樣本。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為15.6%(95%CI=12.8%～18.8%)。在所有培養(yǎng)陽(yáng)性的痰標(biāo)本中，自發(fā)咳痰標(biāo)本占79.8%，經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)，第一份痰標(biāo)本陽(yáng)性診斷率提高了5.3%，第二份痰標(biāo)本提高了14.9%。

肺結(jié)核診斷從常規(guī)痰培養(yǎng)改為誘導(dǎo)痰培養(yǎng)可以縮短住院天數(shù)，減輕患者負(fù)擔(dān)而不增加額外風(fēng)險(xiǎn)。在APTB患者中，常規(guī)咳痰比誘導(dǎo)痰可增加住院天數(shù)和患者費(fèi)用支出。一項(xiàng)關(guān)于誘導(dǎo)痰技術(shù)的前瞻性研究估算了誘導(dǎo)痰的直接費(fèi)用。結(jié)果顯示，在少痰或無(wú)痰的1648例疑似肺結(jié)核患者中，558例患者的誘導(dǎo)痰涂片呈陽(yáng)性，其中353例既往痰涂片呈陰性，97例痰量不足，108例無(wú)痰。每次誘導(dǎo)痰的直接費(fèi)用為0.37美元。該研究認(rèn)為，在結(jié)核病控制規(guī)劃中，SI是提高痰檢陽(yáng)性率的一種有效、低成本、簡(jiǎn)便的方法[20]。一項(xiàng)在2家醫(yī)院開(kāi)展的6個(gè)月的回顧性和前瞻性研究結(jié)果顯示[21]，通過(guò)誘導(dǎo)痰，隔離時(shí)間可從7 d減少至4 d，每例患者節(jié)省了7275美元，沒(méi)有增加額外的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，肺結(jié)核診斷中，洗胃(gastric lavage，GLA)是一直被推薦的用于兒童的采樣方法，盡管其具有低侵入性，但通常要求入院和隔夜空腹。因此，近年來(lái)，在很多發(fā)展中國(guó)家和HIV高流行地區(qū)，SI被廣泛用于兒童結(jié)核病的診斷。與GLA相比，SI更加無(wú)創(chuàng)，耗時(shí)更少，而且可以在門(mén)診完成。一項(xiàng)在馬德里21家醫(yī)院兒科進(jìn)行的多中心前瞻性研究表明，采用5 ml 5%的無(wú)菌鹽溶液，流速為5 L/min，霧化15 min 誘導(dǎo)后，使用無(wú)菌黏液吸引器經(jīng)鼻咽吸痰。研究結(jié)果顯示，在結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)診斷陽(yáng)性率方面，SI與GLA相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。

3. SI技術(shù)用于肺結(jié)核分子診斷的效能：關(guān)于SI樣本對(duì)分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)診斷肺結(jié)核的效能，已經(jīng)有了一些研究。在南非開(kāi)普敦的一家兒童醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)敏感度的研究結(jié)果顯示，SI和GLA診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不足以證明在疑似肺結(jié)核幼兒中選擇SI采樣方法優(yōu)于GLA采樣方法[23]。另一項(xiàng)在印度新德里進(jìn)行的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在403例4個(gè)月至14歲的兒童中，將SI和GLA應(yīng)用于肺結(jié)核的GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)中，樣本存儲(chǔ)時(shí)間可影響其測(cè)試性能(P=0.0001)，在保存650～849 d的涂片陽(yáng)性標(biāo)本中，SI和GLA標(biāo)本的敏感度分別為85.7%和77.1%，但如果保存1050 d以上，敏感度分別下降至33.3%和50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]，提示SI可提高GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)肺結(jié)核的陽(yáng)性率。Paiva等[25]將116份經(jīng)5% HS誘導(dǎo)的痰標(biāo)本分別用于PCR、培養(yǎng)、鏡檢的前瞻性比較研究。結(jié)果顯示，經(jīng)誘導(dǎo)后的痰標(biāo)本鏡檢陽(yáng)性率為7.8%(9/116)，培養(yǎng)陽(yáng)性率為18.1%(21/116)，PCR陽(yáng)性率為59.5%(69/116)。PCR檢測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為95.2%、48.4%、29.0%和97.9%。研究認(rèn)為，與培養(yǎng)相比，盡管PCR方法的特異度被低估，但如此高的敏感度更有可能是假陽(yáng)性引起的(該研究使用的PCR檢測(cè)商品化試劑Detect-TB產(chǎn)自巴西Labtest公司)。

此外，還有一些研究由于使用的方法和試劑差異，以及樣本量較小的原因，研究結(jié)論尚不統(tǒng)一[26-28]。關(guān)于SI技術(shù)應(yīng)用于肺結(jié)核的分子診斷效能還需要更多設(shè)計(jì)縝密的研究來(lái)支撐。

4. 使用SI技術(shù)的限制因素：也有一些研究結(jié)果認(rèn)為SI和常規(guī)痰液收集方法相比并未提高肺結(jié)核的診斷效率。一項(xiàng)在南非開(kāi)展的研究，采用SI和常規(guī)方法對(duì)清晨痰液樣本和“斑點(diǎn)”痰樣本進(jìn)行肺結(jié)核診斷效率的差異比較。對(duì)門(mén)診疑似結(jié)核病患者通過(guò)HS(5%)霧化誘導(dǎo)分別采集清晨痰液樣本和“斑點(diǎn)”痰液樣本。比較清晨痰液樣本和“斑點(diǎn)”痰液樣本涂片鏡檢和液體培養(yǎng)陽(yáng)性率，以及培養(yǎng)陽(yáng)性的時(shí)間。共有555名受試者完成了SI程序，其中129份樣本(23%)為結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，清晨痰液的分枝桿菌生長(zhǎng)指示管(MGIT)培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間較“斑點(diǎn)”痰液短。采用SI和常規(guī)方法對(duì)清晨痰和“斑點(diǎn)”痰進(jìn)行培養(yǎng)，陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.820)。該研究認(rèn)為，SI可以縮短結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的時(shí)間，但與常規(guī)痰液收集相比，不增加培養(yǎng)陽(yáng)性率。因此，不推薦在高負(fù)擔(dān)社區(qū)對(duì)疑似結(jié)核病的門(mén)診患者在初診時(shí)采用SI作為常規(guī)收集方法[29]。

一項(xiàng)關(guān)于確診陽(yáng)性率的Meta分析結(jié)果不推薦使用特定的霧化鹽濃度用于SI。該研究篩選了90篇論文，分析了17篇論文。采用卡方檢驗(yàn)、I2和Meta回歸分析評(píng)估異質(zhì)性，綜述了來(lái)自SI的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的研究報(bào)道。在975例經(jīng)培養(yǎng)確診的結(jié)核病患者中，共報(bào)告了627例SI培養(yǎng)陽(yáng)性患者。SI的陽(yáng)性診斷率在35%～95%之間。合并診斷效率為74%(95%CI=65%～81%)，有明顯的異質(zhì)性(P<0.0001，I2=86%)[30]。HIV流行率或年齡對(duì)SI對(duì)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析結(jié)果表明，使用纖維支氣管鏡(FOB)作為對(duì)照，SI的確診陽(yáng)性率降低了22%(95%CI=2%～42%)。然而，調(diào)整混雜后，Meta回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)OB使用量(P=0.210)和HS濃度(P=0.310)與確診陽(yáng)性率并不是獨(dú)立相關(guān)的。在研究規(guī)定的條件下，SI能檢測(cè)出約3/4的結(jié)核病患者。HIV流行程度、年齡或使用FOB作為對(duì)照，無(wú)法解釋陽(yáng)性診斷率的明顯異質(zhì)性。基于此Meta分析，不能推薦使用特定的霧化鹽濃度用于SI。SI獲取的樣本質(zhì)與量還與霧化方法、霧化氣體流速、霧化顆粒大小和霧化持續(xù)時(shí)間等有關(guān)[31]。

三、總結(jié)

本文綜述了SI技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用情況，分別闡述了不同的SI方法，包括HS、LF、P、HS+P在臨床應(yīng)用中的差異，同時(shí)也綜述了通過(guò)常用的HS來(lái)誘導(dǎo)痰在結(jié)核病病原學(xué)診斷中的臨床價(jià)值。總的來(lái)說(shuō)，SI的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在無(wú)創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)，可廣泛應(yīng)用于氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)(哮喘、COPD、慢性咳嗽或特發(fā)性肺纖維化、結(jié)核病)。大部分研究認(rèn)為其結(jié)果穩(wěn)定可重復(fù)，提高了病原微生物的檢出率；廣泛適用于各種人群，也適用于對(duì)兒童呼吸道疾病的診斷取樣。此外，采用SI技術(shù)有助于縮短結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的時(shí)間，可減輕醫(yī)療支出和患者負(fù)擔(dān)。但即便如此，與常規(guī)痰液收集相比，不增加培養(yǎng)陽(yáng)性的比例，因此不能推薦在高負(fù)擔(dān)社區(qū)疑似結(jié)核病的門(mén)診患者初診時(shí)采用SI作為常規(guī)收集方法。此外，SI技術(shù)的安全性，比如在運(yùn)動(dòng)性支氣管收縮中的應(yīng)用，尚未得到完全證實(shí)，還需要更多臨床試驗(yàn)的支持。為提高無(wú)痰或少痰肺結(jié)核患者的確診陽(yáng)性率，可采用SI和BALF進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，SI適宜獲取大氣道分泌物，而B(niǎo)ALF適宜獲取小氣道和肺泡灌洗液，二者具有互補(bǔ)性，但聯(lián)合檢測(cè)是否可提高療效和確保安全性有待進(jìn)一步采取隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究加以證實(shí)。