超聲引導(dǎo)下介入治療巨大岡下肌鈣化性肌腱炎1例報(bào)告

王世虎，彭俊良，朱小虎*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.湖北省十堰市太和醫(yī)院骨科康復(fù)3病區(qū)，湖北 十堰 442000)

鈣化性肌腱炎系因堿性磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)肌腱周圍而引起的一種常見非創(chuàng)傷性疾病。肩袖為其好發(fā)部位，這其中又以岡上肌腱最為多見，而岡下肌鈣化性肌腱炎在臨床中并不常見。本文擬報(bào)道1則超聲引導(dǎo)下介入治療巨大岡下肌鈣化性肌腱炎病例，以期為臨床診治岡下肌鈣化性肌腱炎提供借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

54歲女性患者，因“左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限7 d”入院。既往有磺胺類藥物過敏史，余無其他特殊病史可載。查體：左肩關(guān)節(jié)皮色不紅，皮溫不高，局部無明顯腫脹，肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以岡下肌止點(diǎn)處壓痛最為明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：外展70°，內(nèi)旋50°，外旋不能。岡下肌激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，空罐試驗(yàn)陽(yáng)性。新型冠狀病毒RNA檢測(cè)：陰性。2020年7月2日左肩關(guān)節(jié)MRI示左肩鎖關(guān)節(jié)、肱骨頭示斑點(diǎn)、斑片狀T2WI低信號(hào)，周圍軟組織腫脹；左肩腱袖(岡上肌腱、岡下肌肌腱)信號(hào)T2WI增高，肌纖維走行尚連續(xù)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)示少量液體積聚；診斷意見：左肩袖損傷，岡下肌鈣化性肌腱炎(見圖1)。

門診醫(yī)師閱片及進(jìn)行體格檢查后建議住院治療，入院后查血液分析顯示：白細(xì)胞10.14 g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.83 g/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.66 g/L，淋巴細(xì)胞百分比77.2%；查尿液分析、凝血功能、抗鏈O、類風(fēng)濕因子等未見明顯異常，高敏C反應(yīng)蛋白31.12 mL/L；予以藥物消炎鎮(zhèn)痛，活血通絡(luò)等對(duì)癥支持治療，行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、微波、磁療、針灸、中藥熏藥等綜合治療。2020年7月4日告知患者治療必要性及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)患者簽字同意后，于微創(chuàng)治療室行超聲引導(dǎo)下介入治療。囑患者側(cè)臥位，患肢放置于對(duì)側(cè)肩峰處，背對(duì)術(shù)者，暴露左側(cè)肩胛區(qū)，選擇高頻探頭，探頭帶無菌膠套探頭及施術(shù)部位常規(guī)消毒后，術(shù)者持探頭平行放置于肩胛岡與肱骨頭交界處，緩慢向下移動(dòng)，直至超聲可清楚顯示肱骨頭、肩關(guān)節(jié)后盂唇以及鈣化灶等結(jié)構(gòu)(見圖2)。超聲引導(dǎo)下介入治療(見圖3)。

圖1 治療前MRI示巨大岡下肌鈣化性肌腱炎

準(zhǔn)確定位鈣化灶后，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，盡量使針身與探頭垂直，投影屏顯示針尖到達(dá)目標(biāo)部位后，術(shù)者利用注射針頭對(duì)鈣化灶搗碎、抽吸，然后向病變部位注射入鎮(zhèn)痛復(fù)合溶液4 mL(曲安奈德混懸液1 mL+2%利多卡因3 mL)，術(shù)后拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)壓迫止血，冰敷5 min。次日起繼續(xù)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、微波等綜合治療，并于2020年7月8日再次在超聲引導(dǎo)下對(duì)鈣化灶進(jìn)行抽吸并注射復(fù)合鎮(zhèn)痛溶液。2020年7月10日超聲復(fù)查可見岡下肌巨大鈣化灶已基本消失?；颊咴V左肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限較前明顯好轉(zhuǎn)。2020年7月16日復(fù)查左肩關(guān)節(jié)MRI示：超聲引導(dǎo)下左肩關(guān)節(jié)擴(kuò)張術(shù)后復(fù)查：左肩腱袖(岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱)信號(hào)T2WI增高，肌纖維走行尚連續(xù)，岡下肌腫脹、模糊，較前好轉(zhuǎn)(2020年7月2日)，左側(cè)肱骨頭附著點(diǎn)下見小片狀、囊狀T1WI低、T2WI壓脂高信號(hào)灶，前片所示肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)緣T2WI低、T1WI低信號(hào)結(jié)節(jié)影已未見。肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)示少量液體積聚。診斷結(jié)論：(1)左肩袖損傷可能性大；(2)左側(cè)岡下肌腫脹較前好轉(zhuǎn)，肱骨頭少許骨髓水腫(見圖4)。超聲復(fù)查見圖5。

圖2 超聲從多個(gè)層面驗(yàn)證了鈣化灶的大小及位置 圖3 穿刺針在超聲引導(dǎo)下對(duì)鈣化灶進(jìn)行搗碎與抽吸

圖4 治療結(jié)束后復(fù)查MRI示鈣化灶已消失、肌腱走行連續(xù) 圖5 超聲復(fù)查影像示鈣化灶已消失、肌腱走行連續(xù)

2020年7月17日查房，患者訴左肩部疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常。?？魄闆r：左肩關(guān)節(jié)皮色不紅，皮溫不高，局部無明顯腫脹，肩關(guān)節(jié)周圍未見明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：外展130°，內(nèi)旋50°，外旋45°；岡下肌激發(fā)試驗(yàn)陰性，空罐試驗(yàn)陰性。

2 討 論

肩袖鈣化性肌腱炎好發(fā)于30～50歲的青中年人群，發(fā)病率為2.7%～22%，其中以女性患者居多，岡上肌腱是最易受累的部位(可達(dá)90%)[1]。而本例患者鈣化灶位于岡下肌腱處，且鈣化灶周徑達(dá)13.17 mm×20.77 mm，實(shí)屬罕見。影像學(xué)檢查對(duì)于鈣化性肌腱炎具有重要的診斷意義，在本例中患者左肩關(guān)節(jié)MRI顯示：左肩鎖關(guān)節(jié)、肱骨頭示斑點(diǎn)、斑片狀T1WI低信號(hào)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]的鈣化性肌腱炎MRI成像特點(diǎn)高度一致。當(dāng)前對(duì)于鈣化性肌腱炎的發(fā)病機(jī)制尚未有較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。潛在的致病因素可能包括局部的缺血缺氧、慢性勞損以及應(yīng)力集中等[3]。目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是根據(jù)鈣化性肌腱炎的病理特點(diǎn)可將其分為四期：鈣化前期、鈣化期、吸收期和鈣化后期。鈣化前期以肌腱的纖維軟骨性化生為特點(diǎn)；而鈣化期則以鈣鹽沉積為主要病理特征；吸收期則主要涉及巨噬細(xì)胞和多核細(xì)胞對(duì)鈣化物的吸收，此期?？沙霈F(xiàn)劇烈疼痛及活動(dòng)嚴(yán)重受限；鈣化后期主要是成纖維細(xì)胞重塑肌腱的過程。文獻(xiàn)報(bào)道根據(jù)鈣化灶直徑大小將其分為三型：<5 mm：小型，5～15 mm：中型，>15 mm：大型[4]。而Farin[5]則依據(jù)鈣化灶在超聲下形態(tài)將其分為：Ⅰ型，單一巨大鈣化灶；Ⅱ型，多發(fā)小型鈣化灶；Ⅲ型，少量小型鈣化灶。本例患者應(yīng)屬于巨大型鈣化灶，疼痛劇烈，活動(dòng)嚴(yán)重受限，故我們認(rèn)為其屬于吸收期。當(dāng)前對(duì)于鈣化性肌腱炎主要以保守治療為主，包括口服非甾體類抗炎藥、體外沖擊波治療、肩峰下穿刺封閉治療以及超聲引導(dǎo)下鈣化灶的搗碎與抽取等。在本次治療中，我們以超聲為引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)鈣化灶的精確定位，從而保證了穿刺針始終在病變局部，避免了對(duì)周圍肌腱組織的過度損傷，并且在治療過程中，我們可以對(duì)鈣化灶的搗碎與抽吸進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。為減輕患者疼痛，在對(duì)鈣化灶進(jìn)行搗碎和抽取后，我們向鈣化灶內(nèi)注射入鎮(zhèn)痛復(fù)合溶液4 mL(曲安奈德混懸液1 mL+2%利多卡因3 mL)。研究[6-8]表明溫生理鹽水、透明質(zhì)酸、乙酸離子等也可作為常規(guī)備選藥物。對(duì)于經(jīng)保守治療無效或效果不明顯的患者，關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除術(shù)不失為一種較好的選擇，然而對(duì)于鈣化灶是否需要完全清理干凈以及是否需要進(jìn)行肌腱的縫合修復(fù)說法不一。例如Maier等[9]認(rèn)為沉積的鈣化物是一種炎癥介質(zhì)，如若不清除干凈，炎癥反應(yīng)將繼續(xù)進(jìn)行，從而影響手術(shù)效果。另有學(xué)者[10]認(rèn)為殘存的鈣化灶可完全由人體自我吸收，一味追求徹底清除鈣化灶，不僅加重了患者的痛苦而且肌腱損傷更加嚴(yán)重。El Shewy等[11]認(rèn)為如果肩袖伴有明顯的退行性改變，則往往需要在鈣化灶清除后進(jìn)行肩袖修復(fù)，我國(guó)學(xué)者袁毅[12]認(rèn)為肩袖破損大于1.0 cm者，均需進(jìn)行肌腱縫合修復(fù)。Porcellini等[13]認(rèn)為鈣化灶完全清除后，應(yīng)根據(jù)肩袖缺損的大小給予肩袖縫合，這有利于預(yù)防肌腱的再次損傷斷裂。而Jerosch等[14]提出鈣化灶必須完全清除，但是受損的肩袖無需進(jìn)行修復(fù)。在此次治療中，我們既未對(duì)鈣化灶進(jìn)行完全清除，也未對(duì)損傷的肩袖進(jìn)行修復(fù)?；颊咴谧≡簝芍芎蟀Y狀即明顯改善，要求出院，因此其長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步隨訪觀察。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)于治療部位的選擇也越來越精確，肌骨超聲是近些年來逐漸興起的一種新型診療手段，相較于X線、CT、MRI等，超聲優(yōu)勢(shì)明顯，其不僅可以準(zhǔn)確的定位病灶，而且不具有放射性等副作用，可反復(fù)多次進(jìn)行，其實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像的特點(diǎn)也可以幫助我們識(shí)別重要的神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)從而避免造成不必要的損傷。

岡下肌鈣化性肌腱炎在肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎中非常少見，鈣化灶>20 mm的更是罕見。通過超聲引導(dǎo)下介入治療可有效緩解患者疼痛以及改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度。