紅細(xì)胞單采術(shù)在高原紅細(xì)胞增多人群關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

鄧立慶，李嘉，甘彥峰，謝林，李浪，孫兵，田臻，劉代忠，李強(qiáng)，黃奇

(西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA/total knee arthroplasty，TKA)是有效緩解中晚期髖、膝關(guān)節(jié)疾患痛苦、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的常規(guī)治療方法[1]。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是骨科大手術(shù)后最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。接受關(guān)節(jié)置換的患者是發(fā)生VTE的高危人群。

高原紅細(xì)胞增多癥(high altitude polycythemia，HAPC)是指人體長(zhǎng)期在高海拔低氧環(huán)境下紅細(xì)胞過(guò)度代償性增生的慢性高原病，多發(fā)于海拔3 000 m以上地區(qū)生活人群[3]。長(zhǎng)期生活在高原地區(qū)，人體受高寒低氧環(huán)境影響，紅細(xì)胞代償性增生、紅細(xì)胞壓積增加、血流變緩慢、血液高度黏稠，增加了高原地區(qū)人群術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，尤其是HAPC患者。對(duì)于這一特殊人群，為降低其術(shù)后DVT發(fā)生率，本院自2018年10月至2020年8月對(duì)45例高原紅細(xì)胞增多患者術(shù)前進(jìn)行紅細(xì)胞單采術(shù)治療，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年10月至2020年8月，在我院行THA、TKA術(shù)的45例西藏藏族患者，均為男性，34例髖，11例膝；年齡31～73歲，平均(51.40±13.29)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)21.79～33.79 kg/m2，平均(28.69±3.05)kg/m2；患者術(shù)前血紅蛋白191.00～249.00 g/L，平均(215.10±17.92)g/L。無(wú)輸血病例。本研究得到西藏成辦醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)。

納入標(biāo)準(zhǔn) (1)西藏藏族患者；(2)術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)>190g/L；(3)術(shù)前凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前有深靜脈血栓者；(2)真性紅細(xì)胞增多癥和其他繼發(fā)性紅細(xì)胞增多除外。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，THA采用后外側(cè)入路，TKA采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，全程不使用止血帶，術(shù)中由麻醉醫(yī)師進(jìn)行控制性降壓，血壓維持在100/60 mm Hg左右。均未放置引流管。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前治療性紅細(xì)胞單采：治療指征為Hb>190 g/L。由我院內(nèi)分泌科執(zhí)行，使用德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比(FRESENIUS KABI PL1 Plasma Exchange Set)血細(xì)胞分離機(jī)及一次性紅細(xì)胞采集管路，設(shè)置紅細(xì)胞單采程序。根據(jù)患者性別、身高、體重、紅細(xì)胞壓積以及臨床情況，設(shè)定目標(biāo)單采紅細(xì)胞量，單采Hb在160～180 g/L之間。

關(guān)閉切口前關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射“雞尾酒(羅哌卡因100 mg、腎上腺素0.5 mg、得寶松1 mL、氨甲環(huán)酸0.5 g)”及氨甲環(huán)酸0.5 g關(guān)節(jié)腔灌注。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，多模式鎮(zhèn)痛及功能鍛煉。

1.4 DVT預(yù)防 術(shù)前健康宣教，術(shù)后回病房后即開(kāi)始應(yīng)用氣壓泵進(jìn)行物理預(yù)防。均于術(shù)后6～8 h開(kāi)始序貫DVT預(yù)防(低分子肝素首劑0.4 mL，間隔24 h使用0.4～0.6 mL直至出院，出院后利伐沙班10 mg/d口服)，抗凝共35 d。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)近端深靜脈血栓，則改變治療方案：患者絕對(duì)臥床，低分子肝素0.4 mL Q12 h皮下注射，每隔1周復(fù)查，如復(fù)查彩超提示血栓機(jī)化或再通，則可下地鍛煉，以后改利伐沙班10 mg/d口服，共3個(gè)月，并每月門診復(fù)查；如為肌間靜脈血栓或者淺靜脈血栓，則不做特殊處理。

1.5 觀察指標(biāo)與方法

1.5.1 血常規(guī) 于紅細(xì)胞單采前、單采后次日、術(shù)后第1天及第3天查血常規(guī)，觀察紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)變化情況。

1.5.2 D-二聚體 于紅細(xì)胞單采前、術(shù)后第1天查D-二聚體，觀察D-二聚體變化情況。

1.5.3 DVT 所有患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、7、14、35天常規(guī)行雙下肢靜脈彩超檢查，進(jìn)行DVT篩查。

2 結(jié) 果

2.1 血常規(guī)

2.1.1 RBC 紅細(xì)胞單采前為(5.89～8.70)×1012/L，平均(6.85±0.95)×1012/L；單采后為(3.84～6.63)×1012/L，平均(5.30±0.75)×1012/L；術(shù)后第1天為(3.21～6.18)×1012/L，平均(4.76±0.89)×1012/L；術(shù)后第3天為(3.25～6.10)×1012/L，平均(4.28±0.98)×1012/L。單采后、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天與單采前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.1.2 Hb 血紅蛋白單采前為191.00～249.00 g/L，平均(215.10±17.92)g/L；單采后為133.00～191.00 g/L，平均(167.60±16.26)g/L；術(shù)后第1天為109.00～180.00 g/L，平均(150.67±21.95)g/L；術(shù)后第3天為108.00～175.00 g/L，平均(133.00±24.15)g/L。單采后、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天與單采前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.1.3 Hct 紅細(xì)胞壓積單采前為57.70%～72.80%，平均(62.73±5.24)%；單采后為38.90%～57.30%，平均(49.45±4.93)%；術(shù)后第1天為32.10%～52.70%，平均(44.11±5.94)%；術(shù)后第3天為32.30%～50.20%，平均(38.70±6.52)%。單采后、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天與單采前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 D-二聚體 單采前0.01～1.20 mg/L，平均(0.28±0.45)mg/L；術(shù)后第1天2.37～6.07 mg/L，平均(4.04±1.54)mg/L，明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 血常規(guī)、D-二聚體檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 DVT 1例THA術(shù)后第1天出現(xiàn)雙側(cè)脛后靜脈局段及左側(cè)腓靜脈、小腿肌間靜脈血栓，在院時(shí)給予低分子肝素0.4 mL Q12 h皮下注射，出院改利伐沙班10mg/d口服，共3個(gè)月；術(shù)后第14天、35天及術(shù)后1年復(fù)查未見(jiàn)新發(fā)血栓。無(wú)肺栓塞病例。

3 討 論

我國(guó)高原紅細(xì)胞增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]為長(zhǎng)期居住在海拔>3 000 m者；血常規(guī)：RBC≥6.5×1012/L、Hb≥200 g/L、Hct≥65%；真性紅細(xì)胞增多癥和其他繼發(fā)性紅細(xì)胞增多除外。

本團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，在高原藏族人群中，THA術(shù)后DVT的發(fā)生率為21.43%，TKA發(fā)生率為30.5%，兩者術(shù)后DVT發(fā)生的高峰時(shí)間在術(shù)后第1天，而TKA術(shù)后DVT發(fā)生的高峰可延至術(shù)后第7天。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防狀態(tài)下，高原地區(qū)人群關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率遠(yuǎn)高于平原地區(qū)人群。對(duì)于高原紅細(xì)胞增多人群更為特殊，其紅細(xì)胞、血紅蛋白、細(xì)胞壓積均顯著增高，血液呈高凝狀態(tài)，同時(shí)BMI偏高，術(shù)后D-二聚體升高明顯，極易發(fā)生血栓，如不加特殊處理，必然發(fā)生下肢深靜脈血栓。

紅細(xì)胞單采術(shù)是治療性血細(xì)胞分離術(shù)的一種，是將患者血液中某些病理性成分分離和去除，同時(shí)保留其正常血液成分的一種治療方法，具有可控性[9]。應(yīng)用紅細(xì)胞單采術(shù)來(lái)選擇性去除高原紅細(xì)胞增多患者過(guò)多的紅細(xì)胞，降低血液黏稠來(lái)緩解由于高凝狀態(tài)引起的各種并發(fā)癥，同時(shí)其他血液成分還可回輸，避免了白細(xì)胞、血小板、凝血因子等有效成分的丟失，并不引起低血容量相關(guān)并發(fā)癥，可減少血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]，被認(rèn)為是一種安全有效的治療方法。本組病例未發(fā)生不良并發(fā)癥。

對(duì)于高原紅細(xì)胞增多人群圍術(shù)期的處理，本組體會(huì)，應(yīng)根據(jù)血紅蛋白情況，進(jìn)行分層化處理：(1)Hb≥200 g/L者，術(shù)前行紅細(xì)胞單采血紅蛋白至160～180 g/L之間；(2)Hb在180～200 g/L之間者，可不行紅細(xì)胞單采，但需術(shù)前抗凝處理；(3)Hb<180 g/L者，術(shù)前可不做特殊處理。術(shù)后需盡早(6～8 h)、全程35 d足量使用低分子肝素或利伐沙班抗凝，并減少氨甲環(huán)酸的用量。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)近端深靜脈血栓，則改變治療方案：患者絕對(duì)臥床，皮下注射低分子肝素0.4 mL Q12 h或口服利伐沙班10 mg Q12 h，每隔1周復(fù)查，如復(fù)查彩超提示血栓機(jī)化或再通，則可下地鍛煉，以后改利伐沙班10 mg/d口服，共3個(gè)月，并每月門診復(fù)查；如為肌間靜脈血栓或者淺靜脈血栓，則不做特殊處理。

因此，對(duì)于高原紅細(xì)胞增多人群，其關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高，紅細(xì)胞單采術(shù)可迅速降低患者的紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血液黏稠度，有助于術(shù)后DVT的預(yù)防，且安全可靠，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。