兇險性前置胎盤并胎盤置入產(chǎn)前MRI檢查的臨床應(yīng)用價值

崔艷

河南西平縣人民醫(yī)院影像科 西平 463900

胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口時稱為前置胎盤，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在妊娠28周后給予診斷。既往有剖宮產(chǎn)史或肌瘤剔除史，此次妊娠前置胎盤附著在子宮切口的瘢痕處并胎盤置入而發(fā)生致命性大出血高風(fēng)險者，稱之為兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa）［1］。由于兇險性前置胎盤并胎盤置入可嚴(yán)重危及產(chǎn)婦和胎兒的生命安全，故應(yīng)采取可靠的檢查手段確診，并依據(jù)孕周、胎兒大小、胎盤植入的嚴(yán)重程度等多種因素進(jìn)行綜合分析，以確定終止妊娠的時機(jī)和方法。術(shù)前陰道超聲是主要和最佳的診斷方法，MRI可協(xié)助評估胎盤置入子宮肌層的深度、宮旁侵犯、與周圍器官的關(guān)系等，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)是終止妊娠的首選方式［2-3］。回顧性分析2018-01—2020-08間于我院行產(chǎn)前MRI檢查擬診為兇險性前置胎盤并胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)的78例產(chǎn)婦的臨床資料。以術(shù)前陰道超聲聯(lián)合術(shù)中所見或病理學(xué)（聯(lián)合檢查）結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，探討術(shù)前MRI檢查的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組產(chǎn)婦的高危因素、臨床表現(xiàn)、術(shù)前陰道超聲、MRI檢查，以及術(shù)中所見或病理學(xué)檢查結(jié)果均符合《前置胎盤的診斷與處理指南（2017年版）》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)和擇期剖宮產(chǎn)的指征［4］。年齡22～41歲，平均34.45歲；孕周28～41周，平均36.26周。孕次l～3次，平均2.24次。產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 MRI檢查方法［5］

1.2.1 儀器 Signa EXCITE 3.0T HD的MRI掃描儀，通用電氣（中國）有限公司醫(yī)療集團(tuán)生產(chǎn)。

1.2.2 掃描序列及參數(shù) 產(chǎn)婦仰臥，平靜呼吸。（1）橫軸面VIBET1WI序列，TR、TE、層厚參數(shù)分別為7.5 ms、2.4 ms、2～3 mm。（2）矢狀面、冠狀面、橫軸面Haste T2WI序列，TR、TE設(shè)置為1350 ms、91 ms，翻轉(zhuǎn)角為90°，2次激勵次數(shù)。（3）橫軸面TSE-FS T2WI序列，TR參數(shù)為3 010 ms，TE參數(shù)為71 ms，翻轉(zhuǎn)角度及激勵次數(shù)分別為90°、2次。（4）橫軸面DWI序列，b值參數(shù)為600 s／mm2、800 s／mm2，TR、TE、視野、帶寬參數(shù)分別為2 800 ms、80 ms、350 mm×330 mm、1 710 Hz。宮底到恥骨聯(lián)合為掃描范圍。

1.3 結(jié)果評定

1.3.1 影像學(xué)特征 由2名資深影像科高級職稱的醫(yī)生分析MRI結(jié)果。若存在胎盤與子宮肌層分界模糊，胎盤內(nèi)信號不均勻等現(xiàn)象，則判定為胎盤植入。（1）矢狀面：T2WI顯示胎盤覆蓋整個宮頸內(nèi)口，其下段信號為不均勻狀態(tài)。DWI顯示胎盤內(nèi)出血以片狀高信號形式出現(xiàn)。（2）橫軸面：T2WI顯示子宮后壁肌層不清晰，胎盤內(nèi)可顯示片狀低信號。T1WI顯示胎盤內(nèi)出血呈現(xiàn)高信號。

1.3.2 陰道超聲檢查 行陰道超聲檢查胎盤的位置、邊緣與子宮頸內(nèi)口距離。顯示覆蓋子宮頸內(nèi)口胎盤的厚度＞1 cm，子宮頸管的長度＜30 mm。

1.4 病理學(xué)檢查可顯示平滑肌組織，可觀察到蛻膜及絨毛組織。

2 結(jié)果

聯(lián)合檢查結(jié)果顯示，78例產(chǎn)婦中兇險性前置胎盤合并胎盤植入61例，未合并胎盤植入17例。MRI檢查結(jié)果分別為59例、14例。陽性為合并胎盤植入，陰性是未合并胎盤植。MRI診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的靈敏度為93.44%（57／61），特異性為82.35%（14／17），準(zhǔn)確率93.59%（73／78）。陽性預(yù)測值為95.16%（59／62），陰性預(yù)測值為87.50%（14／16）。見表1。

表1 MRI與聯(lián)合檢查診斷結(jié)果（n）

3 討論

兇險性前置胎盤是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道，每100例前置胎盤孕婦中可存在2～3例兇險性前置胎盤。兇險性前置胎盤多伴有胎盤置入。胎盤置入是胎盤組織不同程度地侵入子宮肌層，由于子宮頸內(nèi)口的胎盤無法有效伸展，從而引發(fā)錯位分離及反復(fù)性出血，威脅著產(chǎn)婦生命安全［6-7］。此外，在發(fā)生誤診而實(shí)施刮宮產(chǎn)術(shù)時，可增加大出血及切除子宮的風(fēng)險，故產(chǎn)前高效能的診斷具有重要臨床價值。胎盤置入無典型癥狀與體征，其診斷主要依據(jù)高危因素、超聲和MRI檢查，確診需根據(jù)術(shù)中所見或術(shù)后病理學(xué)診斷。

胎盤置入常見的高危因素為前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史等。陰道超聲能更好地發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮頸的關(guān)系［7］。MRI則具有較高的組織分別率，可多平面成像，并利用加權(quán)成像呈現(xiàn)評估胎盤侵入子宮肌層的深度、宮旁組織和膀胱受累程度，以及臨床高度疑診但不能確診者［9］。有關(guān)研究的結(jié)果亦表明，MRI檢查可作為產(chǎn)前胎盤植入的早期診斷方法［10］。剖宮產(chǎn)術(shù)中可明視胎盤植入，甚至穿透子宮肌層。術(shù)后病理學(xué)檢查可顯示胎盤絨毛膜深入子宮肌壁間。

本研究回顧性分析了近年來于我院術(shù)前行MRI檢查擬診為兇險性前置胎盤并胎盤植入實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的78例產(chǎn)婦的臨床資料，以術(shù)前陰道超聲聯(lián)合術(shù)中所見或病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對MRI的診斷效能進(jìn)行了評估。結(jié)果顯示，MRI診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率分別為93.44%、82.35% 、93.59%。陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為95.16%、87.50%。充分表明了術(shù)前MRI檢查良好的診斷效能。應(yīng)作為術(shù)前或分娩前診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入的一項(xiàng)主要依據(jù)。

綜上所述，對擬診為兇險性前置胎盤合并胎盤植入行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，術(shù)前行MRI檢查有較高的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確率，尤其可協(xié)助評估置入子宮肌層的深度、宮旁侵犯，以及與周圍器官的關(guān)系等，更有助于兇險性前置胎盤并胎盤植入的確診。