單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床效果及安全性

劉旭東 趙桂

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450052

肺癌是發(fā)病率和病死率較高的一種惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCIC）是最為常見(jiàn)的肺癌類(lèi)型之一，對(duì)早期NSCIC患者，肺葉切除術(shù)是有效的治療手段。隨著微創(chuàng)理念在外科領(lǐng)域內(nèi)的不斷深入，以胸腔鏡肺葉切除術(shù)等為代表的微創(chuàng)術(shù)式因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已廣泛用于胸外科疾病的治療［1-2］?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)112例行肺葉切除術(shù)的早期NSCIC患者的臨床資料進(jìn)行分析，以比較單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016-06—2020-01間我院行肺葉切除術(shù)的112例早期NSCIC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)CT、MRI、ECT等影像學(xué)檢查明確診斷，并經(jīng)術(shù)后病理檢查證明，均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）經(jīng)心肺功能評(píng)估可耐受全身麻醉、單肺通氣和肺葉切除術(shù)。（3）初次手術(shù)且術(shù)前未進(jìn)行化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)病變。（2）合并其他器官或系統(tǒng)惡性腫瘤。（3）合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全及凝血功能障礙。根據(jù)入院時(shí)間順序及手術(shù)方式不同，將2016-06—2017-12間入院行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的52例患者作為傳統(tǒng)組，將2018-01—2020-01間入院行單孔胸腔鏡手術(shù)的60例患者作為微創(chuàng)組。2組患者基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法患者入院后均完善肺功能、胸部增強(qiáng)CT，支氣管鏡等檢查。微創(chuàng)組實(shí)施單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)：雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣?；颊呷〗?cè)臥位，以患者葉裂、肺門(mén)位置為依據(jù)，經(jīng)患側(cè)腋中線(xiàn)與腋前線(xiàn)第4或第5肋間作3.0～5.0 cm切口并置入切口保護(hù)套。置入10 mm 30°胸腔鏡、電凝或超聲刀等手術(shù)器械。鏡下仔細(xì)觀察肺部與胸壁有無(wú)粘連及葉間裂發(fā)育情況，明確病灶位置、大小、邊緣是否規(guī)則等。先楔形切除周?chē)[塊，送冰凍切片檢查證實(shí)診斷后，應(yīng)用內(nèi)鏡切割閉合器依次處理肺靜脈、肺動(dòng)脈各分支，以及相應(yīng)的葉支氣管，切除病變肺葉。常規(guī)系統(tǒng)性清掃肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)。留置胸腔引流管，配合麻醉師膨肺確定殘端無(wú)漏氣及止血徹底后逐層關(guān)胸。傳統(tǒng)組行開(kāi)胸肺葉切除術(shù)：麻醉及體位同微創(chuàng)組，經(jīng)第4或5肋間后外側(cè)作15～20 cm切口進(jìn)入胸腔。放置開(kāi)胸器，直視下應(yīng)用直線(xiàn)切割吻合器完成肺葉切除術(shù)，常規(guī)系統(tǒng)性清掃肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)，逐層縫閉胸壁切口［3-4］。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流管引流時(shí)間。（2）采用模擬視覺(jué)評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后第1天和第3天的切口疼痛程度（分值為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分為劇痛。分值愈高表示疼痛愈劇烈）。（3）術(shù)后并發(fā)癥。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)2組患者均順利完成手術(shù)，微創(chuàng)組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例，2組圍手術(shù)期均無(wú)死亡病例。2組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。微創(chuàng)組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管引流時(shí)間，以及住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，術(shù)后第1天、第3天切口VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)治療情況及術(shù)后VAS評(píng)分

2.2 術(shù)后并發(fā)癥傳統(tǒng)組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染4例，切口感染4例，肺不張1例，心房纖維顫動(dòng)1例，乳糜胸2例。并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%（12／52）。微創(chuàng)組術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，肺部感染1例，肺不張1例，心房纖維顫動(dòng)1例。并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（4／60）。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.615，P＝0.032）。

3 討論

肺癌因易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而影響患者的預(yù)后，因此術(shù)中徹底清除縱隔及支氣管肺門(mén)淋巴結(jié)，不僅可以精準(zhǔn)進(jìn)行NSCIC的術(shù)后病理分期，更有利于已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。隨著近年高分辨薄層CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）等新型檢查手段的應(yīng)用及普及，對(duì)肺癌等腫瘤的檢出率及分期的判斷準(zhǔn)確率得到有效提高。對(duì)手術(shù)指征、術(shù)式的選擇，以及手術(shù)技巧的提升亦產(chǎn)生了巨大影響［5-6］。

傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療早期NSCIC，術(shù)野清楚，可有效對(duì)病灶進(jìn)行徹底切除及對(duì)縱隔、支氣管肺門(mén)淋巴結(jié)清除，使患者生存期限延長(zhǎng)，療效確切。但其手術(shù)切口較長(zhǎng)，對(duì)胸壁肌肉和神經(jīng)損傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后疼痛重；加之患者多伴有免疫功能減退及年齡偏大等，術(shù)后心肺等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后恢復(fù)。與之相比，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期NSCIC的優(yōu)勢(shì)有：（1）手術(shù)切口小，對(duì)胸壁肌肉和神經(jīng)的損傷小，減少了傳統(tǒng)手術(shù)開(kāi)關(guān)胸的時(shí)間、出血量、肋間肌肉及神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者術(shù)后的疼痛程度。（2）胸腔鏡鏡頭的高像素及光導(dǎo)纖維陣列傳輸?shù)牧己霉庠?，使術(shù)者可在顯示器上看到高分辨率的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)圖像，經(jīng)鏡頭變焦的放大作用，淋巴結(jié)附近的解剖細(xì)節(jié)可以清晰顯示出來(lái)，有利于術(shù)者精細(xì)完成淋巴結(jié)清除，術(shù)中出血量少，并且避免了對(duì)周?chē)M織不必要的損傷［7-8］。與常規(guī)多孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)相比，單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)手術(shù)更符合現(xiàn)代外科學(xué)的微創(chuàng)理念，進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷，更有利于促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下，胸腔鏡與開(kāi)胸肺切除術(shù)患者的生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4-5，9］。本研究結(jié)果顯示，單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療早期NSCIC均有確切效果，其中單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間更短，且安全性高。

單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)由于胸腔鏡鏡頭、手術(shù)器械全經(jīng)一個(gè)手術(shù)孔進(jìn)出，器械之間會(huì)相互干擾，從而增加手術(shù)時(shí)間和難度。因此需注意：（1）術(shù)者需熟練掌握胸腔鏡的操作技巧，科學(xué)選擇手術(shù)指征。（2）切口宜選擇在患側(cè)腋中線(xiàn)與腋前線(xiàn)第4或第5肋間，此處肌肉群不豐富，肋間隙較寬，既不易造成較大損傷及出血，又能夠良好暴露肺門(mén)結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)。（3）采用帶有吸引作用的電凝刀和應(yīng)用頭部可旋轉(zhuǎn)切割閉合器，可以最大限度減少單操作孔內(nèi)器械的相互干擾，并降低對(duì)周?chē)M織造成的損傷風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。

本研究中位隨訪(fǎng)時(shí)間短，加之目前對(duì)單操作孔以及單孔胸腔鏡用于肺癌患者的肺葉切除并系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃仍有不同意見(jiàn)［3］，故今后需進(jìn)一步隨訪(fǎng)及進(jìn)行多中心、前瞻性研究，以提高研究結(jié)果的客觀性。

綜上所述，單孔胸腔鏡與開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療早期NSCIC均有確切效果。其中單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后患者恢復(fù)快。但對(duì)醫(yī)生手術(shù)操作水平及經(jīng)驗(yàn)要求高。應(yīng)結(jié)合患者病情及術(shù)者自身技術(shù)水平，合理選擇手術(shù)方式，以進(jìn)一步提高手術(shù)效果及安全性。