炎癥性腸病中醫(yī)健康教育微課的應(yīng)用效果評價

應(yīng)學(xué) 張雪 桑海進 李珊珊 范一宏 李蒙

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩?。–rohn's disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）[1]。 流行病學(xué)研究顯示，IBD的全球發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[2]。IBD病程遷延反復(fù)，為胃腸道中除腫瘤外最嚴(yán)重的疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，耗費醫(yī)療資源[3]。 盡管目前IBD治療水平有進展，但是患者每年仍有復(fù)發(fā)[4]。 長期疾病困擾對患者生理、情感、功能狀態(tài)、社會能力及人生觀等各方面均造成嚴(yán)重影響[5－6]。

本項目組前期對IBD患者健康教育的方式已展開一系列調(diào)查，結(jié)果顯示這一人群中醫(yī)健康素養(yǎng)水平和生活質(zhì)量有待提高，目前采用的健康教育方式尚存在弊端，如形式單一、內(nèi)容不統(tǒng)一、患者無法經(jīng)常參加健康講座、 有關(guān)中醫(yī)養(yǎng)生健康教育內(nèi)容的資料較少等。2014年5月國家衛(wèi)計委發(fā)布《全民健康素養(yǎng)促進行動規(guī)劃（2014—2020年）》[7]，要求將中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)作為健康素養(yǎng)促進工作的重要內(nèi)容。 在臨床工作中以中醫(yī)整體觀念及辨證施護理論為指導(dǎo)，亦是國家健康素養(yǎng)政策的指向。 本研究將微課技術(shù)引入到IBD患者中醫(yī)養(yǎng)生保健知識傳播中，把IBD中醫(yī)養(yǎng)生健康教育知識，包括生活起居養(yǎng)生、情志養(yǎng)生、飲食調(diào)護、運動養(yǎng)生、經(jīng)穴養(yǎng)生等內(nèi)容編寫成系列微課，并建立共享平臺，將中醫(yī)養(yǎng)生保健知識與現(xiàn)代傳播方法有機結(jié)合起來，以促進IBD患者康復(fù)，防止疾病復(fù)發(fā)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《炎癥性腸病診斷與治療共識意見（2018年·北京）》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）具有認(rèn)知能力和基本的讀寫能力；（3）年齡≥18歲；（4）自愿參加并簽署知情同意書；（5）未參加其他臨床研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重的心、腦、肺部等疾病；（2）存在理解能力障礙；（3）既往有精神疾患不能配合健康教育；（4）拒絕參加此研究。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)期間患者情況發(fā)生改變，不再符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.1.4 樣本量估算 采用孫振球[9]主編的第2版《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》中的兩樣本均數(shù)比較的計算公式，經(jīng)過計算得到每組所需樣本例數(shù)34例，兩組所需68例，按照20%脫失率增加樣本例數(shù)， 因此本研究共需樣本例數(shù)80例。

1.2 實驗設(shè)計 采用完全隨機對照實驗研究， 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，在本科室篩選符合條件且自愿參加的研究對象，并按順序進行編號。 將受試對象依次編為1～80號，在SPSS統(tǒng)計軟件中產(chǎn)生80個隨機數(shù)，對這80個隨機數(shù)編秩次，秩次為1～40和41～80的隨機數(shù)對應(yīng)的受試對象分別歸于對照組和實驗組。

1.3 干預(yù)方法 采用一般資料調(diào)查問卷、 公民中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)調(diào)查問卷、 中文版IBD生活質(zhì)量問卷（inflammatory bowel disease questionnaire，IBDQ）對兩組患者進行問卷調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果構(gòu)建IBD中醫(yī)健康教育微課。

1.3.1 對照組 常規(guī)由責(zé)任護士向患者口頭講解中醫(yī)知識，包括飲食、起居、情志等方面，同時以中醫(yī)健康教育處方等方式進行IBD疾病保健知識教育。

1.3.2 實驗組 建立IBD患者微信群， 群內(nèi)有科室IBD多學(xué)科協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）團隊的成員，包括IBD?？漆t(yī)師、外科醫(yī)師、中醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、護士長和中西醫(yī)結(jié)合?？谱o士等。 團隊成員在對照組干預(yù)方式的基礎(chǔ)上，對患者進行基于網(wǎng)絡(luò)共享平臺的IBD中醫(yī)養(yǎng)生保健知識系列微課教學(xué)，并組織患者在示教室集體觀看微課的所有內(nèi)容，包括IBD與體質(zhì)辨識、中醫(yī)飲食調(diào)護、生活起居護理、子午流注十二時辰養(yǎng)生、中醫(yī)情志調(diào)護等，并鼓勵患者觀看后對有疑惑的地方提出問題，并由?？谱o士進行現(xiàn)場解答，課后將系列微課制作成二維碼，并上傳至共享平臺，方便患者反復(fù)觀看復(fù)習(xí)。

1.4 評價指標(biāo) 入組患者學(xué)習(xí)6個月后，采用公民中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)調(diào)查問卷再次評估患者中醫(yī)素養(yǎng)，采用IBDQ評定患者的生活質(zhì)量， 焦慮自評量表 （selfrating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS） 測評兩組患者的心理狀態(tài)，采用滿意度調(diào)查問卷了解患者滿意度。 所用量表均擁有良好的效度和信度。

1.4.1 公民中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)調(diào)查問卷 該問卷由國內(nèi)學(xué)者魏澹寧等[10]研制，用于評價公民中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)，共有三個維度，包含27個條目，分別為基本知識維度（9個條目）、生活方式維度（12個條目）、適宜技術(shù)維度（6個條目）。 所有問題錯誤或不知道選項得分為0分，正確為1分，得分區(qū)間為1～27分，得分越高表明中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)越好。

1.4.2 中文版IBDQ 該問卷是用于進行IBD患者生活質(zhì)量評價的專用量表，共32個問題，包括全身癥狀（5個問題）、腸道癥狀（10個問題）、情感能力（12個問題）及社會功能（5個問題），每個問題的答案均分7個等級，計為1～7分，總分32～224分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4.3 SAS SAS由Zung教授于1971年編制完成，是用于評價受試者有無焦慮及焦慮水平的自評量表，主要評定個體近7d主觀感覺到的自身的焦慮情緒。 本研究選擇陶明等[11]漢化的SAS量表，量表中各條目得分相加得到總分，根據(jù)SAS標(biāo)準(zhǔn)分的總分，把焦慮情緒分為4級： 總分＜50分無焦慮癥狀，50～59分輕度焦慮，60～69分中度焦慮，總分≥70分重度焦慮。

1.4.4 SDS SDS由Zung教授[12]于1965年編制，可以快速直觀地反應(yīng)個體的抑郁程度和主觀感受，是目前精神醫(yī)學(xué)界最常用的抑郁自測量表之一。 此量表包含20個條目，受試者根據(jù)近1～2周的心理浮動情況作出選擇，每個條目采用4級標(biāo)準(zhǔn)評定癥狀頻度。 SDS的主要統(tǒng)計指標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)分， 把20個條目的各項分?jǐn)?shù)相加，即得到總的粗分，然后用總的粗分乘以1.25，取其整數(shù)部分，即得到標(biāo)準(zhǔn)分。 參照文獻[13-14]中的常模標(biāo)準(zhǔn)，擬定標(biāo)準(zhǔn)分＜50分，為無抑郁狀態(tài)；標(biāo)準(zhǔn)分≥50分，為有抑郁癥狀和傾向。

1.4.5 滿意度調(diào)查表 采用焦靜[15]漢化的紐卡斯?fàn)柣颊邔ψo理服務(wù)滿意度調(diào)查表（Newcastle satisfaction with nursing scale，NSNS），采用Likert 5級評分法，將滿意度分為“非常滿意”至“非常不滿意”共5個等級，其中非常滿意計4分、滿意計3分、基本滿意計2分、不滿意計1分、非常不滿意計0分，百分制轉(zhuǎn)換公式為：有效應(yīng)答條目得分之和/（有效應(yīng)答條目數(shù)×4）×100，100分為完全滿意，得分越高則滿意度越高。

1.5 質(zhì)量控制 對參與調(diào)查的人員進行嚴(yán)格培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的方法由專人進行調(diào)查，同時由另一人檢查是否完成所有的調(diào)查項目， 如果有疑問及時詢問，有錯誤及時糾正，遺漏項目及時補充，核查無誤后簽字驗收。 完成調(diào)查由不知研究方案的第三人進行數(shù)據(jù)輸入，并進行輸入后查對，做到錄入無誤。 問卷的符合率要求達到95%以上，問卷以本人回答為主。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)分析由與本研究無關(guān)的第三方統(tǒng)計員完成， 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料均以x±s表示，組間及組內(nèi)前后比較分別采用成組t檢驗或秩和檢驗； 計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 共納入IBD患者80例，年齡17～58歲，平均（28.67±12.09）歲，隨機分為實驗組和對照組，每組各40例，兩組性別、年齡、文化程度和病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。 見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)比較 干預(yù)前兩組患者中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)總分及各維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后實驗組患者中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)總分及各維度得分均提高，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；而對照組干預(yù)前后各項得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后實驗組患者中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。 見表2。

表1 兩組患者人口學(xué)統(tǒng)計變量及疾病情況比較（例）

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前兩組患者IBDQ總分及各維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后實驗組患者IBDQ總分及各維度得分均提高，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而對照組干預(yù)前后各項得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后實驗組患者IBDQ總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。 見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)比較（±s，分）

中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)評分干預(yù)前干預(yù)后t 值 P 值實驗組 對照組 實驗組 對照組總分 18.32±2.58 18.58±2.47 0.486 0.587 22.78±1.65** 19.01±2.32 0.512 0.006基本知識維度 7.56±1.16 7.69±1.23 0.168 0.502 8.08±0.86* 7.75±1.15 0.565 0.022生活方式維度 8.89±1.25 8.93±1.30 0.562 0.329 10.72±1.55* 8.98±1.01 1.025 0.013適宜技術(shù)維度 2.15±1.85 2.19±2.04 2.568 0.714 4.89±0.58** 2.21±1.56 0.854 0.002 t 值 P 值

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，**P＜0.01

干預(yù)前干預(yù)后IBDQ 評分t 值 P 值實驗組 對照組 實驗組 對照組總分 159.75±24.42 160.50±29.47 1.608 0.248 176.11±21.11** 161.29±20.56 5.365 0.004全身癥狀 23.36±6.30 22.58±5.23 2.852 0.385 30.08±4.86** 24.07±6.58 6.284 0.012腸道癥狀 52.35±9.21 52.90±9.71 1.914 0.236 61.72±7.55** 52.28±8.11 3.494 0.010情感能力社會功能t 值 P 值58.63±10.07 26.96±6.58 58.24±9.68 26.25±6.96 0.569 3.265 0.127 0.175 61.89±0.58**31.55±4.97**58.25±8.87 25.87±6.23 1.368 7.251 0.025 0.003

2.4 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 干預(yù)前兩組患者SAS及SDS得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后實驗組患者SAS及SDS得分均降低， 與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而對照組干預(yù)前后各項得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后實驗組患者SAS及SDS得分均低于對照組（P＜0.01）。 見表4、5。

2.5 兩組患者教育滿意度比較 干預(yù)后實驗組患者滿意度得分高于對照組（P＜0.01）。 見表6。

3 討論

IBD病程漫長、遷延不愈，患者常在長期治療過程中承受著疾病復(fù)發(fā)帶來的身心壓力。 研究表明，針對我國IBD患者疾病知識的匱乏和IBD發(fā)病率的不斷增高，健康教育是非常必要且迫切的[16]。 本研究顯示兩組患者干預(yù)前中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)得分處于中游水平，說明大部分IBD患者的中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)仍存在很大的提升空間。 中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)的提升能幫助患者探尋緩解病情、保養(yǎng)身體的知識和方法[17]。 然而如何獲取正確的中醫(yī)養(yǎng)生保健知識并運用到日常生活中，對大多數(shù)患者仍是個難題[18]。 隨著信息普及化時代的到來，微課的發(fā)展給護理健康教育帶來了新的機會，因此針對IBD患者中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)的可干預(yù)因素和中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)調(diào)查問卷中得分率較低的條目，筆者積極進行探索，開展了有關(guān)IBD患者中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)的規(guī)范科學(xué)的健康教育課程。 經(jīng)過IBD中醫(yī)健康教育系列微課教學(xué)干預(yù)后，實驗組患者中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)有明顯提升， 得分顯著高于對照組，尤其是在適宜技術(shù)維度方面，差異更加明顯。 筆者認(rèn)為可能與將IBD的相關(guān)中醫(yī)知識用直觀的圖片、視頻表達，更加直觀明了，易于患者理解記憶有關(guān)。

表4 兩組患者干預(yù)前后SAS得分比較（±s，分）

表4 兩組患者干預(yù)前后SAS得分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

時點 實驗組 對照組 t 值 P 值干預(yù)前 44.52±9.31 45.35±9.23 0.268 0.512干預(yù)后 34.56±5.69* 42.31±5.33 7.235 0.002

表5 兩組患者干預(yù)前后SDS得分比較（±s，分）

表5 兩組患者干預(yù)前后SDS得分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

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表6 兩組患者滿意度比較（±s，分）

表6 兩組患者滿意度比較（±s，分）

組別 例數(shù) 滿意度得分 t 值 P 值實驗組 40 91.86±6.62 3.569 0.007對照組 40 83.20±8.08

調(diào)查結(jié)果顯示， 實驗組患者在提高生活質(zhì)量，改善焦慮、抑郁等心理狀態(tài)方面顯著優(yōu)于對照組。 顧芳臣等[19]經(jīng)過Meta分析發(fā)現(xiàn)，遠程醫(yī)療可以短期內(nèi)改善IBD患者的生活質(zhì)量；同時有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)努力采取各種措施以改善患者的生活質(zhì)量[20]。因為IBD反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈，對患者生活造成較大影響，而由于各種因素的綜合影響，出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀的概率也比較大[21]。 中醫(yī)“治未病”從個人的飲食、運動、情志、起居和生理、心理、社會、自然諸多方面都采取自主干預(yù)[22]，因此在中醫(yī)健康教育微課中，患者能及時了解到自己關(guān)心的知識，學(xué)習(xí)相關(guān)技能，有利于改善生活質(zhì)量，從而緩解焦慮、抑郁的情緒。 研究表明，針對IBD患者進行中醫(yī)健康教育，能夠促進患者積極學(xué)習(xí)自己疾病相關(guān)的知識，有助于幫助患者對抗疾病、提高生活質(zhì)量。 護理人員對患者進行常規(guī)的護理干預(yù)更多是為了控制病情， 并未深入體會患者的心理感受，而本研究建立IBD患者微信群，讓患者可以相互督促學(xué)習(xí)，在醫(yī)護人員的引導(dǎo)下更加積極、樂觀地面對疾病。

本研究結(jié)果顯示，實驗組患者對護理健康教育的滿意度高于對照組，而且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 周慧潔等[23]調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)患者期待感受到關(guān)懷，希望在解決自己的困難方面獲得幫助，而且期望出院后能繼續(xù)得到疾病相關(guān)知識的分享。 醫(yī)護人員主動詢問患者的需要，處處站在患者角度考慮問題，能讓患者時時感到親切、溫暖，有歸屬感。 通過中醫(yī)健康教育微課，患者能及時與醫(yī)護溝通，掌握相關(guān)疾病知識，感受到醫(yī)護人員的關(guān)心，有利于提高患者對醫(yī)務(wù)人員的信任，從而能夠大大提高患者對護理工作的滿意度。

綜上所述，中醫(yī)健康教育微課在IBD患者中的應(yīng)用效果較好，可以讓患者掌握更多的中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)護和疾病知識， 這些知識可以促進IBD患者的健康行為，也有利于提高患者的中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)及生活質(zhì)量，改善焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，同時能提高患者對護理工作的滿意度，值得推廣。 此外，在中醫(yī)健康教育微課的制作和教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，關(guān)于IBD患者的中醫(yī)健康教育知識不多，相關(guān)的?？瀑Y料并不能完全滿足患者的需求，需要不斷地補充、更新，加強內(nèi)容的建設(shè)，同時需要不斷探索新的健康教育模式。 為了提高IBD患者中醫(yī)健康素養(yǎng)，促進患者生活質(zhì)量改善，進一步節(jié)約醫(yī)療費用，減輕社會負擔(dān)，醫(yī)護人員應(yīng)積極聆聽患者學(xué)習(xí)后的反饋評價，在今后課程制作和教學(xué)中，不斷探索其他的健康教育模式，在更加關(guān)注重點內(nèi)容的基礎(chǔ)上提高患者學(xué)以致用的能力。