中醫(yī)外治法治療妊娠期貝爾面癱臨床研究進(jìn)展

沈夢霞 吳江霞 商雯芳

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

貝爾面癱是最常見的周圍性面癱，系指臨床上不能確定病因的、不伴有其他體征或癥狀的單純性周圍性面神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為一側(cè)面部表情肌癱瘓，不能皺額、蹙眉、閉眼、聳鼻，鼓腮漏氣，口角歪向健側(cè)等，閉眼時(shí)眼球向上外方轉(zhuǎn)動(dòng)，顯露白色鞏膜，稱貝爾征[1]。相較于非妊娠期， 妊娠期貝爾面癱的發(fā)生率更高[2]，預(yù)后更差[3－4]，因此發(fā)病早期治療至關(guān)重要。 高質(zhì)量的臨床證據(jù)表明，早期口服糖皮質(zhì)激素有助于面癱的完全康復(fù)[5]，然而孕婦使用激素的安全性尚存爭議[6]，患者常因?qū)λ幬锏念檻]而延誤治療，因此以針灸為主的中醫(yī)外治法可作為妊娠期面癱的首選治法。

中醫(yī)認(rèn)為面癱發(fā)生的內(nèi)因?yàn)闅庋澨摚庖騽t是風(fēng)寒諸邪侵襲[7]。 妊娠期血聚胞宮以養(yǎng)胎，衛(wèi)外不固，脈絡(luò)虧虛，風(fēng)邪乘虛入頭面陽明、太陽、少陽經(jīng)脈，導(dǎo)致經(jīng)氣阻滯，氣血痹阻，筋肉失養(yǎng)，遲緩不收而發(fā)病。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，中醫(yī)外治法治療妊娠期面癱，多以局部淺刺、艾灸為主，常配合推拿、閃罐療法，療效肯定，安全性好。本文將對(duì)中醫(yī)外治法治療妊娠期貝爾面癱的臨床研究進(jìn)行綜述，從介入時(shí)機(jī)、治療方式、選穴等方面進(jìn)行歸納和分析， 并對(duì)今后的研究方向提出展望，以期為提高臨床療效提供理論和實(shí)踐依據(jù)。

1 針刺

1.1 針刺時(shí)機(jī) 在針刺時(shí)機(jī)上， 多數(shù)醫(yī)家選擇在急性期即進(jìn)行治療。 面癱急性期的治療原則為阻斷或減緩面神經(jīng)水腫進(jìn)程，而針刺有利于加速血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收，減輕局部水腫和神經(jīng)受壓，發(fā)病早期可通過局部淺刺法達(dá)到祛邪而不傷正的效果。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，周圍性面癱急性期針刺的痊愈率及總有效率優(yōu)于急性期之后針刺治療[8]。 孕婦情緒易緊張，因此對(duì)于面部疼痛明顯的患者，應(yīng)避免針刺，可選擇艾灸或督脈推拿療法。

1.2 穴位選擇 針刺取穴以面部三陽經(jīng)穴為主，遠(yuǎn)道穴位應(yīng)用較少。 下腹部、腰骶部及合谷、三陰交、肩井、昆侖和至陰等有催產(chǎn)、下胎功效的穴位均不宜針刺，盡管有學(xué)者認(rèn)為這些穴位對(duì)子宮平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用[9]，且有臨床試驗(yàn)表明在妊娠期少量針刺合谷、三陰交并未引發(fā)流產(chǎn)[10]，然而部分孕婦素體虛弱，為安全起見，仍應(yīng)避免選用。 李應(yīng)昆教授以面部經(jīng)絡(luò)和神經(jīng)肌肉的解剖分布為基礎(chǔ)，提出了“面癱組穴”的概念：陽白、攢竹、瞳子髎、四白、迎香、下關(guān)、地倉、頰車、翳風(fēng)，經(jīng)長期實(shí)踐證實(shí)療效肯定[11]。 針刺迎香穴時(shí)朝向鼻根方向，可刺入提上唇鼻翼肌。 針刺面神經(jīng)分布相應(yīng)部位的穴位可改善局部微循環(huán)，促進(jìn)損傷神經(jīng)的軸突生長，減緩神經(jīng)肌肉萎縮。 辜孔進(jìn)教授自創(chuàng)“妊娠面癱七針”，即患側(cè)翳風(fēng)、牽正、四白、陽白、太陽、地倉、睛明，在常規(guī)面癱十一穴的基礎(chǔ)上去掉了四關(guān)穴[12]。四關(guān)穴（合谷、太沖）為治療寒熱痹痛的要穴，具有疏通氣血、祛風(fēng)止痛之效，但過于開瀉，對(duì)孕婦應(yīng)避免應(yīng)用。 李青等[13]治療妊娠期面癱，遠(yuǎn)道取穴以外關(guān)替合谷，外關(guān)通于陽維脈且輕清趨上，可除頭面之寒熱邪氣；若患者有味覺減退，則加用足三里健脾胃兼通陽明經(jīng)氣；后期眼瞼閉合不良可加用申脈、照海，此二穴為蹺脈起始穴，陰陽蹺脈與足太陽膀胱經(jīng)會(huì)與目內(nèi)眥，主司眼瞼開合。

1.3 針刺手法 針刺手法上，刺激量要小，以淺刺為主，電針應(yīng)用相對(duì)少見[14]。研究發(fā)現(xiàn)，淺刺法可消除患者對(duì)于急性期針刺的重刺激會(huì)加重面部充血水腫的顧慮，且疼痛刺激小，適用于孕婦及畏針者[15]。針對(duì)孕期面癱，李應(yīng)昆教授主張“半刺法”施治，即將針刺入皮下與肌層之間，引起疼痛輕，且療效肯定[11]?！鹅`樞·官針》曰：“半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣。 ”孫夢娟[16]采用隨機(jī)對(duì)照法觀察半刺法與常規(guī)針刺治療孕婦急性面神經(jīng)炎的療效， 結(jié)果提示半刺組總有效率優(yōu)于常規(guī)針刺組， 且能明顯縮短療程。亦有選擇巨刺法進(jìn)行治療者，巨刺是指選擇面部健側(cè)穴位進(jìn)行針刺， 不僅可以避免急性期因針刺患側(cè)穴位而加重炎性水腫的可能， 還可以消除患者畏針懼針之顧慮[17]。

此外，有部分學(xué)者使用透刺法來激發(fā)面部經(jīng)絡(luò)之氣，收到了不錯(cuò)的療效。 透刺法可達(dá)到一針激發(fā)多條經(jīng)脈經(jīng)氣之效，對(duì)神經(jīng)肌肉的刺激范圍更廣，可在急性期之后進(jìn)行。 如王慶等[18]善用陽白透魚腰、四白透迎香、地倉透頰車等治療孕期面癱，快速進(jìn)針，平刺或斜刺，進(jìn)針1～3cm，注意針刺深度宜淺，強(qiáng)度要適量，不行手法。 針刺頰車時(shí)針尖朝向地倉， 可經(jīng)過顴肌、降口角肌和口輪匝肌，四白透迎香，可經(jīng)過眼輪匝肌、提上唇肌， 陽白透魚腰與額肌的肌纖維方向一致，額紋消失者多用此穴組[19]。

2 艾灸

孕期經(jīng)絡(luò)臟腑氣血匯聚胞宮，沖任偏盛而陽明經(jīng)氣不足，易使外邪趁虛而入。 辜孔進(jìn)教授認(rèn)為要驅(qū)邪外出即需振奮頭面部之經(jīng)氣， 因此對(duì)孕期面癱患者，尤其重視艾灸的運(yùn)用[12]。

2.1 作用機(jī)制 艾灸結(jié)合了燃燒產(chǎn)生的熱力和藥物本身的作用，共奏溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、扶陽固脫之效[20]。 艾條燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量主要來自近紅外線，穿透力強(qiáng)，可以為機(jī)體細(xì)胞提供代謝所需的能量[21]；同時(shí)其溫?zé)嶙饔每墒寡軘U(kuò)張，改善血液和淋巴循環(huán)，加速組織代謝。研究表明，艾灸可以誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)生長因子表達(dá)，從而促進(jìn)周圍神經(jīng)再生，還具有增強(qiáng)免疫功能、抗炎、抗氧化作用[22]。 艾燃燒后生成的甲醇提取物，可清除氧自由基，平衡孕期體內(nèi)的氧化-抗氧化紊亂狀態(tài)[23]。 彭倩[24]經(jīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與激素比較， 懸灸療法治療急性期貝爾面癱效果無明顯差異。 陳衍名[25]、鄭瑞清等[26]的研究則證實(shí)，在針刺的同時(shí)使用灸法治療急性期貝爾面癱可顯著提高療效。

2.2 施灸部位 施灸部位可選擇頭面局部穴位或督脈神道穴，局部選穴以翳風(fēng)、下關(guān)穴最為常見。 翳風(fēng)穴深層為面神經(jīng)干從莖乳孔穿出處，陳雷等[27]研究表明特發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者左右翳風(fēng)穴體表溫度分布不對(duì)稱， 而其直下1寸的非穴對(duì)照點(diǎn)左右體表溫度分布仍對(duì)稱。 本穴為手足少陽之會(huì)，三焦經(jīng)之經(jīng)氣在此化為天部的衛(wèi)外陽氣， 并以風(fēng)氣的形式輸向頭之各部，有益氣補(bǔ)陽、祛風(fēng)通絡(luò)之效，《針灸大成》謂其“主耳鳴、耳聾，口眼斜，脫頷頰腫，口噤不開”[28]，為治療面癱的要穴。 下關(guān)穴區(qū)淺層有面神經(jīng)顴眶支及耳顳神經(jīng)分支分布，深刺可達(dá)蝶腭神經(jīng)節(jié)，重灸下關(guān)有助于面部神經(jīng)功能的改善[29]。

孕婦的生理特點(diǎn)決定了衛(wèi)外偏虛，灸法治療時(shí)可選用溫通督脈法激發(fā)陽氣。 《針灸甲乙經(jīng)》曰：“神道，在第五椎節(jié)下間，督脈氣所發(fā)，俯而取之。 刺入五分，留五呼，灸三壯。 ”[30]宣麗華教授發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)炎患者在督脈神道穴附近常有多處壓痛，普通患者可選擇神道穴平刺，孕婦則宜在大椎和神道之間回旋灸，無疼痛感，溫?zé)崾孢m，急性期可宣通一身在表之陽，化氣利水消腫，遏制面神經(jīng)水腫的發(fā)展；恢復(fù)期則能夠溫陽扶正、濡養(yǎng)氣血[31]。

2.3 艾灸方式 艾灸的方式以溫針灸或懸起灸為主。 梁海麗等[32]用施氏溫針（在針柄上搓捻艾絨如橄欖大小，腹大頭尖，從下部點(diǎn)燃）配合翳風(fēng)穴懸起灸治療孕婦面癱，療效顯著優(yōu)于普通針刺法。 Chen等[33]用溫針灸下關(guān)穴結(jié)合淺刺治療孕婦貝爾面癱13例，患者癥狀顯著改善，總有效率92.3%。 羅蘭等[7]治療孕晚期面癱， 局部毫針淺刺后予清艾條回旋灸患側(cè)太陽、耳門、迎香、頰車穴，患者恢復(fù)良好。 此外，原蘇琴等[34]改進(jìn)了雷火針療法，直接在受累肌群表明進(jìn)行膏藥溫熨，通過熱刺激及藥物滲透發(fā)揮作用，能夠明顯緩解患者癥狀。

2.4 熱敏灸的運(yùn)用 陳日新教授在《靈樞》基礎(chǔ)上發(fā)展了“灸之要，氣至而有效”的理論，提出熱敏灸的概念[35]，施治不應(yīng)拘泥于穴位標(biāo)準(zhǔn)定位。 熱敏穴的定位可以在標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)穴定位或壓痛點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行探查，選擇具有透熱、擴(kuò)熱、傳熱感覺的部位，這種灸感相當(dāng)于針刺的得氣感，灸療的時(shí)間以熱敏灸感消失為度。 研究表明， 對(duì)周圍性面癱患者行翳風(fēng)穴溫和灸治療，出現(xiàn)熱敏灸感的患者療效顯著優(yōu)于無熱敏灸感者[36]。

3 推拿

3.1 傳統(tǒng)推拿 傳統(tǒng)推拿以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)， 刺激穴位、疏通氣血，手法宜輕柔，以穴位點(diǎn)按法和揉法多見，臨床報(bào)道未見有流產(chǎn)等不良反應(yīng)。 在面部行手法按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，減輕肌肉僵硬感。 何葉[37]以面部按摩、穴位脈沖為主治療孕婦面癱72例，痊愈率達(dá)95.8%。邵慧興等[38]用面部穴位按摩結(jié)合針刺治療妊娠期面癱，患者癥狀顯著改善，療效優(yōu)于單純針刺。

3.2 督脈推拿 《素問懸解》曰：“邪氣客于頭項(xiàng)，循膂而下者，恰當(dāng)督脈之風(fēng)府。”[39]督脈統(tǒng)領(lǐng)全身陽氣和諸陽經(jīng)，其主干和分支都循行于頭面部，手法按摩刺激督脈能達(dá)到振奮陽氣，驅(qū)邪外出的作用。 郭霞[40]以通督推拿結(jié)合針刺治療急性期孕婦面癱，面部推拿完畢后，在頸項(xiàng)部沿督脈和膀胱經(jīng)行點(diǎn)、按、揉、拿等手法，重點(diǎn)在風(fēng)府、大椎、翳風(fēng)、風(fēng)池，以皮膚出現(xiàn)濕潤感為度，有效率達(dá)98.5%。

3.3 經(jīng)絡(luò)-神經(jīng)聯(lián)合手法 張巧德等[41]改進(jìn)了傳統(tǒng)推拿療法，將之與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)理論相結(jié)合，開創(chuàng)了治療面神經(jīng)麻痹的“經(jīng)絡(luò)-神經(jīng)聯(lián)合促通手法”。 在疾病急性期順著血管、淋巴管的回流方向行揉、顫、推消腫手法，可有效促進(jìn)組織液的回流，消除面部及面神經(jīng)管內(nèi)水腫； 恢復(fù)期及后遺癥期通過疏導(dǎo)面神經(jīng)、面肌按摩及運(yùn)動(dòng)推拿療法能夠激活神經(jīng)肌肉功能，較傳統(tǒng)推拿顯著提高了療效[42]。

4 閃罐

現(xiàn)代研究表明，閃罐有負(fù)壓效應(yīng)、機(jī)械性刺激和溫?zé)嵝?yīng)[43]，一方面，促進(jìn)血液循環(huán)，加速面神經(jīng)管內(nèi)水腫吸收[44]，提高局部組織的血紅蛋白含量[45]，加速新陳代謝，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；另一方面反復(fù)吸-拔的過程可引起神經(jīng)興奮，使癱瘓的肌肉獲得被動(dòng)鍛煉。 閃罐對(duì)面部的刺激較輕巧， 可避免在施治部位留下罐印，不影響外觀，易被患者接受。

拔罐部位選擇面部平坦或肌肉相對(duì)豐厚處，如額部或頰部。莫愛群等[43]治療76例急性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的孕婦， 治療組予面部常規(guī)針刺后在患側(cè)陽白、頰車、顴髎等穴進(jìn)行閃罐治療，以皮膚潮紅為度，與針刺組比較，結(jié)果表明針刺結(jié)合閃罐可提高療效，縮短病程。 何曉華等[46]以淺刺面部局部穴位配合心理疏導(dǎo)治療孕婦面癱，不施手法，不用電針，起針后予局部配合輕閃罐治療，治療1個(gè)月余后治愈率93%，顯效率100%。

5 結(jié)語和展望

妊娠期貝爾面癱的治療應(yīng)因人制宜，抓住孕婦生理及心理的特殊性；因時(shí)制宜，根據(jù)病程的不同階段選擇合適的治療方式。 針刺治療有以下特點(diǎn)：往往在面癱急性期即介入治療，針刺手法宜輕宜淺，選穴基本局限在面部，同時(shí)需注意穴位禁忌，盡量避免針刺刺激導(dǎo)致的緊張情緒，減輕對(duì)孕婦生理的影響。 基于孕婦沖任偏盛而陽明經(jīng)氣虧虛的生理狀態(tài)，對(duì)妊娠期面癱患者當(dāng)重視艾灸療法的應(yīng)用，激發(fā)陽氣，扶正以祛邪。 艾灸刺激溫和，患者接受度高，可作為激素的替代療法，在發(fā)病早期即可使用[24]。 推拿治療可依據(jù)疾病分期，早期以消腫為要，后期以疏導(dǎo)、促進(jìn)面肌運(yùn)動(dòng)為主。 閃罐療法可貫穿治療始終，早期有助于改善循環(huán)，后期側(cè)重于調(diào)整神經(jīng)肌肉功能。 盡管面癱的自愈率高，但孕婦常因?qū)λ幬锏念檻]而耽誤治療，同時(shí)外觀的改變?nèi)菀滓鸾箲]、抑郁情緒，臨床治療時(shí)常需結(jié)合心理疏導(dǎo)療法，通過安慰、鼓勵(lì)、暗示的方式，減輕患者焦慮。

中醫(yī)外治法在妊娠期貝爾面癱的治療上應(yīng)用廣泛，療效肯定，且安全性好，易于被患者所接受，值得臨床推廣， 但目前的臨床研究還存在一些不足之處。以下是筆者對(duì)今后的研究方向提出的幾點(diǎn)建議：首先，西醫(yī)已有高質(zhì)量的臨床證據(jù)證實(shí)早期口服激素對(duì)貝爾面癱預(yù)后的改善作用，中醫(yī)治療本病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)略顯不足，關(guān)于妊娠期貝爾面癱的文獻(xiàn)報(bào)道還十分有限，且多為病例系列報(bào)道，樣本量較小，高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少， 建議開展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步探究針灸對(duì)本病的療效， 可參考國際標(biāo)準(zhǔn)，如CONSORT聲明[47]進(jìn)行研究方案設(shè)計(jì)及實(shí)施。 其次，現(xiàn)有研究以急性期的治療居多，對(duì)妊娠期貝爾面癱后期以及產(chǎn)后面癱后遺癥的治療值得進(jìn)一步探究，建議抓住孕婦體質(zhì)特點(diǎn)， 將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，制定系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)分期治療方案。最后，許多臨床研究都采取聯(lián)合治療的方式，對(duì)單一療法的系統(tǒng)性療效評(píng)價(jià)相對(duì)缺乏， 未來應(yīng)當(dāng)對(duì)不同療法的治療方案進(jìn)行橫向比較， 進(jìn)一步探究臨床療效的影響因素。