周期序貫針灸療法對原發(fā)性痛經(jīng)患者疼痛癥狀及情緒影響的療效觀察

孫婷 王淑蘭 朱世鵬

1.丹陽市人民醫(yī)院 江蘇，丹陽 212300 2.南京市第一醫(yī)院 3.南京中醫(yī)藥大學針灸推拿養(yǎng)生康復學院

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）是女性育齡期的常見疾病，發(fā)生率約為36.06%，一般始于初潮或其后1～2年[1]。 其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)前后以及行經(jīng)期的下腹部疼痛、 墜脹感并伴有腰酸等其他不適癥狀。 生理上的不適癥狀也可同時對患者的精神心理健康造成危害，繼而進一步加重痛經(jīng)癥狀，形成惡性循環(huán)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學對PD的治療一般采用非甾體抗炎藥和復方避孕藥，但往往僅能緩解癥狀，無法消除病因，并且存在一定的副作用[3]。 研究表明，針灸療法在PD的治療中存在明顯的優(yōu)勢，而且針灸介入時機有著重要意義[4]。 周期序貫針灸療法指根據(jù)女性月經(jīng)周期不同時段的生殖生理特點，在辨病和辨證的基礎(chǔ)上，循環(huán)使用與該時段相對應的針灸方法[5]，治療女性生殖系統(tǒng)疾病具有明顯的優(yōu)勢[6－10]。 本研究采用周期序貫針灸療法治療PD， 并與常規(guī)藥物及針灸治療方案進行對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年6月丹陽市人民醫(yī)院針灸科門診就診的PD患者共90例， 向符合納入標準的患者發(fā)放隨機數(shù)字表信封，按1:1:1的比例隨機分為藥物組、常規(guī)針刺組和序貫針灸組，每組各30例。3組患者年齡、病程、月經(jīng)周期以及經(jīng)期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 診斷標準

表1 各組患者一般資料比較（±s）

表1 各組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 病程（年） 月經(jīng)周期（d） 經(jīng)期（d）藥物組 25.65±3.09 5.27±2.50 30.10±2.80 5.67±1.15常規(guī)針刺組 26.67±3.50 4.95±2.20 29.40±3.24 5.93±1.17序貫針灸組 25.70±3.83 4.89±3.08 29.87±2.71 5.73±1.36 F 值 0.298 0.178 0.401 0.380 P 值 0.743 0.837 0.671 0.685

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 （1）月經(jīng)期間或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性下腹脹痛，伴有腰酸或其他不適癥狀，連續(xù)3個月經(jīng)周期以上；（2） 經(jīng)婦科檢查或輔助檢查未見明顯器質(zhì)性病變[11]。

1.2.2 中醫(yī)分型 分為氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣血虧虛、肝腎虧損等四個證型[12]。

1.3 納入標準 （1）符合西醫(yī)PD的診斷標準；（2）年齡18～35歲，初潮1年以上，月經(jīng)周期規(guī)律，周期21～35d，經(jīng)期3～7d；（3）病程1～10年；（4）入組前視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）高于40mm；（5）愿意接受針灸或藥物治療，依從性好；（6）自愿參與臨床觀察，并簽訂知情同意書，能夠配合隨訪。

1.4 排除標準 （1）器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性痛經(jīng)，如子宮肌瘤、子宮息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔炎癥等；（2）受試前3個月內(nèi)月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期縮短或延長者；（3）年齡＜18歲，或者＞35歲；（4）受試前3個月內(nèi)曾接受其他相關(guān)治療，或曾參與其他臨床研究，可能影響本研究指標的觀察者；（5）哺乳期及妊娠期女性；（6）患有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，或有精神病病史者。

1.5 剔除標準 （1）依從性差，未按規(guī)定完成相關(guān)治療，或擅自進行其它可能影響結(jié)果觀察的治療者；（2）研究中途因不良反應退出研究，或不明原因自行退出研究者；（3）數(shù)據(jù)不全，無法分析判斷療效或安全性者。

1.6 治療方法 所有治療從入組后第1次月經(jīng)經(jīng)期的第1天開始進行，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.6.1 藥物組 采用口服布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司產(chǎn)品， 國藥準字：H10900089），于月經(jīng)第1天開始口服， 連續(xù)服用3d，1片/次，1次/d；疼痛劇烈者，2片/次，1次/12h。

1.6.2 常規(guī)針刺組 根據(jù)《針灸學》第2版[13]取穴，主穴選取關(guān)元、三陰交、地機。 氣滯血瘀證者，加太沖、血海；寒濕凝滯證加歸來；氣血虧虛證，加足三里、氣海；肝腎虧損證加太溪。 操作：患者取仰臥位暴露穴位， 常規(guī)消毒后選用0.30mm×40mm一次性無菌針灸針，根據(jù)穴位深度不同，直刺進入皮下15～30mm，提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針30min。每周針刺兩次，每個月經(jīng)周期為1個療程，共3個療程。

1.6.3 序貫針灸組 參考周莉等[5]提出的序貫針灸療法， 制定分期針灸治療方案。 行經(jīng)期取十七椎、命門，并加刺絡(luò)拔罐；經(jīng)后期取三陰交、太溪、血海，平補平瀉法，留針30min；排卵期取氣海、關(guān)元、子宮、足三里、復溜；經(jīng)前期取氣海、關(guān)元、陽陵泉、太沖。 經(jīng)前期針刺時將一段2.5cm清艾條（蘇州市東方艾絨廠產(chǎn)品，國藥準字：Z32020881）放置于關(guān)元穴的針柄處，點燃后在艾條下方放置小紙板，防止艾灰燙傷皮膚，直至艾條燃盡；陽陵泉、太沖配合電針治療，采用疏密波，頻率2/10Hz，電流強度1～2mA，以患者局部有酸脹而無疼痛感為度。 月經(jīng)周期的分期時間，根據(jù)患者既往月經(jīng)周期時間而確定。 每周針刺兩次，每個月經(jīng)周期為1個療程，共3個療程。

1.7 療效評估 分別在治療前、 治療后 （療程結(jié)束后）、隨訪期（療程結(jié)束后3個月）進行療效評估，評估者對分組情況不了解。

1.7.1 VAS評分 采用刻度從0～100mm的游動標尺，兩端分別為“0mm”和“100mm”，0mm表示無痛，100mm代表難以忍受的最劇烈疼痛。 讓患者標出過去3個月經(jīng)周期的平均痛經(jīng)程度的相應位置，評估者將患者標出的位置作為其評出分數(shù)，分數(shù)越高，疼痛越劇烈。

1.7.2 COX痛經(jīng)癥狀量表（COX menstrual symptom scale，CMSS） 量表中包含小腹疼痛、 頭痛、 腰骶部痛、胃痛、腿痛、惡心、嘔吐、食欲不振、乏力、眩暈、腹瀉、面色變化、面紅、失眠、全身疼痛、抑郁、易激惹、神經(jīng)質(zhì)共18項條目，對痛經(jīng)的嚴重程度和持續(xù)時間進行評估[14]。嚴重程度評估標準：無計0分，輕度（癥狀可感受）計1分，中度（有癥狀但不影響日常生活）計2分，較顯著（癥狀影響日常生活）計3分，劇烈（癥狀嚴重，影響日常生活）計4分。 疼痛持續(xù)時間評估標準：無計0分，持續(xù)時間＜3h計1分，持續(xù)時間3～7h計2分，持續(xù)時間7～24h計3分。 讓患者回顧性評估過去3個月經(jīng)周期的平均癥狀嚴重程度以及持續(xù)時間。

1.7.3 漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety rating scale，HAM－A） 量表中包含對患者軀體及精神癥狀進行評估，包含14個項目，采用0～4分的5級評分法?？偡址种怠?4分，即診斷為焦慮癥，分值越低，表示軀體及精神癥狀越輕。 評估患者最近1周內(nèi)的軀體及精神癥狀。

1.8 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以x±s表示，組間差異及組內(nèi)自身前后差異比較均采用單因素方差分析（one－way ANOVA），兩兩比較用最小顯著性差異法（least significant difference，LSD）－t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用非參數(shù)檢驗。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后及隨訪期VAS評分比較 研究過程中共有7名患者脫落，藥物組2例、常規(guī)針刺組3例、序貫針灸組2例。治療前各組患者經(jīng)期VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。 治療后各組患者VAS評分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）， 隨訪期常規(guī)針刺組與序貫針灸組VAS評分仍然較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），藥物組與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 治療后序貫針灸組與藥物組VAS評分均低于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。 隨訪期常規(guī)針刺組與序貫針灸組VAS評分均低于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；序貫針灸組顯著低于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 各組患者治療前后及隨訪期VAS評分比較（x±s，mm）

2.2 各組患者治療前后及隨訪期的CMSS評分比較 治療前各組患者CMSS嚴重程度評分差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。 治療后各組患者CMSS嚴重程度評分均較治療前明顯下降， 差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）； 隨訪期常規(guī)針刺組與序貫針灸組CMSS嚴重程度評分均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），藥物組與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 治療后序貫針灸組CMSS嚴重程度評分低于藥物組與常規(guī)針刺組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，P＜0.05）；隨訪期常規(guī)針刺組與序貫針灸組CMSS嚴重程度評分均低于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），序貫針灸組顯著低于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

治療前各組患者CMSS持續(xù)時間評分差異和統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）， 具有可比性。 治療后各組患者CMSS持續(xù)時間評分均較治療前顯著下降， 差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；隨訪期常規(guī)針刺組與序貫針灸組CMSS持續(xù)時間評分均較治療前顯著下降， 差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），藥物組與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 治療后常規(guī)針刺組CMSS持續(xù)時間評分高于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），序貫針灸組CMSS持續(xù)時間評分低于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；隨訪期常規(guī)針刺組與序貫針灸組CMSS持續(xù)時間評分均低于藥物組， 差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。 見表3。

2.3 各組患者治療前后及隨訪期的HAM－A評分比較 治療前各組患者HAM－A評分差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。 治療后各組患者HAM－A評分均較治療前顯著下降， 差異有統(tǒng)計學意義 （均P＜0.01）；隨訪期常規(guī)針刺組與序貫針灸組HAM－A評分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），藥物組與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后常規(guī)針刺組與序貫針灸組HAM-A評分低于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01），序貫針灸組顯著低于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；隨訪期常規(guī)針刺組與序貫針灸組HAM-A評分均低于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），序貫針灸組低于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表3 各組患者治療前后及隨訪期CMSS評分比較（s，分）

表3 各組患者治療前后及隨訪期CMSS評分比較（s，分）

注：與治療前比較，ΔΔP＜0.01；與藥物組比較，▲▲P＜0.01；與常規(guī)針刺組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

嚴重程度 持續(xù)時間治療前 治療后 隨訪期 治療前 治療后 隨訪期藥物組 14.82±2.13 7.43±3.48ΔΔ 14.71±2.29 17.82±2.28 4.07±2.11ΔΔ 18.32±2.63常規(guī)針刺組 14.63±2.65 5.56±2.21ΔΔ 5.44±1.80ΔΔ▲▲ 18.19±2.70 6.78±1.83ΔΔ▲▲ 6.15±1.49ΔΔ▲▲序貫針灸組 14.39±2.82 3.32±1.22ΔΔ▲▲# 3.46±1.00ΔΔ▲▲# 18.21±2.32 4.86±1.53ΔΔ## 4.71±1.01ΔΔ▲▲F 值 0.199 19.185 317.967 0.225 15.728 459.748 P 值 0.820 0.000 0.000 0.799 0.000 0.000組別

表4 各組患者治療前后及隨訪期HAM-A評分比較（±s，分）

表4 各組患者治療前后及隨訪期HAM-A評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，ΔΔP＜0.01；與藥物組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與常規(guī)針刺組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪期藥物組 28 15.71±3.64 12.04±3.20ΔΔ 17.85±4.2常規(guī)針刺組 27 17.85±4.19 10.33±3.33ΔΔ▲ 7.67±2.57ΔΔ▲▲序貫針灸組 28 16.79±4.40 7.25±2.29ΔΔ▲▲## 5.07±1.70ΔΔ▲▲#F 值 1.881 18.653 139.174 P 值 0.159 0.000 0.000

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學對PD的治療主要以鎮(zhèn)靜、解痙、止痛為主， 布洛芬是臨床上最常用于治療PD的非甾體類消炎藥。因此，本研究將布洛芬緩釋膠囊作為藥物對照，來觀察常規(guī)針刺與周期序貫針灸對PD的臨床療效。研究結(jié)果顯示，常規(guī)針刺治療方案以及周期序貫針灸治療方案均能夠有效降低PD患者的疼痛評分， 緩解患者痛經(jīng)癥狀以及情緒焦慮狀態(tài)。 隨訪期研究數(shù)據(jù)提示，在停止治療后，藥物組的治療作用消失，而兩種針灸方案治療能夠在療程結(jié)束后的隨訪期間仍然維持療效。 值得注意的是，周期序貫針灸方案在減輕疼痛， 緩解痛經(jīng)癥狀嚴重程度以及改善情緒焦慮上，均表現(xiàn)出更突出的優(yōu)勢。

常規(guī)針刺治療PD多采用三陰交、關(guān)元、次髎、氣海、地機、中極、足三里、腎俞、太沖、子宮等穴位，根據(jù)患者的辨證分型，按具體情況加減取穴，總體遵循“補益肝脾腎及沖任為主，兼以活血祛瘀行氣祛濕”的用穴原則[15]。 “天人相應”是指自然界的陰陽消長、日月晝夜更替節(jié)律影響著人體的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血循環(huán)、生長收藏以及婦女的月經(jīng)周期等，這是中醫(yī)學理論的精髓所在，同時闡釋了女性體內(nèi)氣血隨月事潮汐而充盈變化的規(guī)律。 因此，雖然PD發(fā)生在月經(jīng)來潮之時，但其病因與整個月經(jīng)周期的氣血陰陽消長失衡有關(guān)，治療上應根據(jù)月經(jīng)周期不同階段的氣血陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律而因時制宜。 女性行經(jīng)期是太沖脈盛、經(jīng)血得泄的過程，治療上應以活血化瘀、行氣止痛為主，因此行經(jīng)期參考序貫針灸療法[5-10]，取十七椎、命門以行氣止痛，同時配合刺絡(luò)拔罐活血化瘀。 經(jīng)后期血?？仗摚嗜∪幗?、太溪、血海滋陰養(yǎng)血。 夏桂成教授認為排卵期是痛經(jīng)的關(guān)鍵治療期，此階段重陰必陽，是陰向陽轉(zhuǎn)化的時期[16]，故在此期取氣海、關(guān)元、子宮等穴位，以促進胞宮氤氳之時卵子正常排出，同時配合足三里、復溜益氣補腎，促進陰陽順利轉(zhuǎn)化。 排卵之后的經(jīng)前期，陽長陰消，故在氣海、關(guān)元穴上配合溫針灸，達到補腎助陽的目的；因經(jīng)前期沖任充盈，肝經(jīng)氣盛，故治療上還應佐以疏肝理氣，取陽陵泉、太沖，使經(jīng)行通利，月經(jīng)如期而至，通利則不痛。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，周期序貫針灸方案在治療PD上存在明顯的優(yōu)勢， 提示順應女性體內(nèi)氣血陰陽的消長變化，擇期選擇對應的治療方案，可顯著提高PD的治療療效， 這為針灸治療PD提供了個體化整體治療的思路。