公立醫(yī)院規(guī)模擴張與過度醫(yī)療*
——來自醫(yī)院等級變化的證據(jù)

周 魅 趙紹陽 付明衛(wèi)

（1.西南財經(jīng)大學公共管理學院 四川成都 611130）

（2.四川大學經(jīng)濟學院 四川成都 610065）

（3.中國社會科學院經(jīng)濟研究所 北京 100871）

一、引言

“看病難、看病貴”的根本原因是醫(yī)療資源的供給不足（周其仁，2008），尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺。新醫(yī)改以來，伴隨著醫(yī)療資源投入的大量增加，我國的醫(yī)療資源實際上經(jīng)歷了較為迅速的擴張（朱恒鵬，2019）。一方面，各級醫(yī)院在數(shù)量上都經(jīng)歷了快速增長，其中三級醫(yī)院的增長尤其迅速，近十年間我國三級醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)增加了一倍多（見圖1）；另一方面，從以床位數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)和萬元以上設備度量的資源擁有量看，各級醫(yī)院擁有的醫(yī)療資源也經(jīng)歷了快速的增長。2018年，全國醫(yī)院每千人口床位數(shù)增長到4.67張，相對2008年年均增幅達8.0%。其中，三級醫(yī)院的規(guī)模擴張最明顯，按照床位數(shù)衡量的規(guī)模在新醫(yī)改之后經(jīng)歷了快速的增長，平均每家三級醫(yī)院的床位數(shù)從2007年的600多張已經(jīng)增加到了2018年的超過1 000張。

圖1 新醫(yī)改以來我國各級醫(yī)院數(shù)量和床位數(shù)的變化，2007—2018年

公立醫(yī)院擴張的一個直接后果就是阻礙了分級診療的實施效果。新醫(yī)改以來，國家在不斷加大對基層醫(yī)療機構(gòu)投入的同時，基層醫(yī)療機構(gòu)的就診人次占比卻在不斷下降；與之形成鮮明對比的，則是三級醫(yī)院患者就診人次占比的不斷攀升。①《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次在總診療人次中的占比從2005年的超過77%逐年下降，2018年占比已經(jīng)下降到62%；與之對應，醫(yī)院診療人次在總診療人次中的占比則逐年上升，尤其是三級醫(yī)院的診療人次占比從2005年的不足10%上升到2016年以來的20%以上，十年之間翻了一番。除此之外，我們還可以看到，目前的擴張形式多是以資產(chǎn)（床位與設備）的擴張為主，擴張帶來醫(yī)院運行成本的急劇增加，極有可能刺激醫(yī)院將成本轉(zhuǎn)嫁給患者，造成患者負擔的增加。由于政府對公立醫(yī)院的資金投入十分有限，難以滿足醫(yī)院擴張產(chǎn)生的巨額資金需求，醫(yī)院必須通過外部融資的方式實現(xiàn)規(guī)模的快速擴張。近年來，公立醫(yī)院總負債不斷增加，資產(chǎn)負債率不斷提高。2007—2018年間，我國公立醫(yī)院總負債額增幅超過6倍，資產(chǎn)負債率從25.5%提高到42.0%。②因篇幅所限，本文省略了2007—2018年我國公立醫(yī)院負債情況圖，感興趣的讀者可在《經(jīng)濟科學》官網(wǎng)論文頁面“附錄與擴展”欄目下載。數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。公立醫(yī)院負債經(jīng)營導致了醫(yī)院運營成本的上升，醫(yī)院絕大部分收支結(jié)余用于償還債務，部分醫(yī)院甚至出現(xiàn)收不抵債的情況③《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2015年我國政府辦醫(yī)院院均負債732萬元，院均收支結(jié)余663萬元，醫(yī)院大部分收入用于償還債務。，醫(yī)院創(chuàng)收動機變得越來越強烈。與此同時，公立醫(yī)院還面臨政府相關(guān)部門的各類考核壓力，這進一步強化了公立醫(yī)院的創(chuàng)收動機。而在信息不對稱的醫(yī)療市場，醫(yī)院等級成為醫(yī)療服務質(zhì)量的代名詞，醫(yī)院等級越高，對醫(yī)療資源及患者的吸引越強，醫(yī)院的市場競爭力也就越強（呂國營和趙曼，2018）。公立醫(yī)院擴張的同時也增強了對患者的吸引能力，使得醫(yī)院和醫(yī)生可以在醫(yī)療消費中有能力并且有動機利用信息優(yōu)勢，增加患者醫(yī)療支出，提高醫(yī)院醫(yī)療收入。因此，公立醫(yī)院在強烈的擴張動機驅(qū)動下，有可能利用其壟斷勢力和信息優(yōu)勢將擴張的成本以過度醫(yī)療的形式轉(zhuǎn)嫁給患者。

本文以醫(yī)院等級變化為背景，首次實證考察公立醫(yī)院在規(guī)模擴張過程中的過度醫(yī)療行為。在當前政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入大幅提高的背景下，對醫(yī)療機構(gòu)投入的實際效果進行科學評估，有利于厘清我國醫(yī)療服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的方向，具有很強的現(xiàn)實意義。同時，本文的研究也進一步拓展了有關(guān)我國公立醫(yī)院過度醫(yī)療行為的經(jīng)驗證據(jù)。目前關(guān)于過度醫(yī)療的文獻大多集中在發(fā)達國家，以往實證研究主要利用醫(yī)療機構(gòu)層面的數(shù)據(jù)，通過考察醫(yī)生數(shù)量、床位數(shù)等醫(yī)療資源供給對衛(wèi)生費用的影響來驗證是否存在供給誘導需求。Evans（1974）與Fuchs（1978）較早對供給誘導需求進行了分析，通過分析人均醫(yī)生數(shù)量與患者費用之間的關(guān)系，他們發(fā)現(xiàn)誘導需求會使患者付出更多無效的醫(yī)療費用。McGuire和Pauly（1991）系統(tǒng)綜述了健康經(jīng)濟學有關(guān)醫(yī)生行為模式的理論和經(jīng)驗研究，其中相當大篇幅是關(guān)于“醫(yī)生誘導需求”方面的理論和經(jīng)驗研究。這一綜述表明，大部分經(jīng)驗研究要么無法證實醫(yī)生誘導需求現(xiàn)象存在，要么即使證實這一現(xiàn)象的確存在，卻發(fā)現(xiàn)誘導程度并不高，僅有小部分經(jīng)驗文獻指出了該現(xiàn)象的重要性。近年來，實證研究主要集中在付費方式改革等對醫(yī)療服務使用情況的影響，發(fā)現(xiàn)改革引起的經(jīng)濟激勵的變化會影響醫(yī)生的誘導行為（Rice，1983；Sherry和Josh ua，2002；Mitchell，2007；Jacobson等，2010；Clemens和Gottlieb，2014）。由于發(fā)達國家醫(yī)療市場以私立醫(yī)院為主，醫(yī)院擴張的主要形式是兼并和收購，有大量文獻研究了美國醫(yī)院并購對醫(yī)療服務價格和醫(yī)療服務質(zhì)量的影響，現(xiàn)有的證據(jù)表明，醫(yī)院并購并沒有帶來福利和效率的提高，反而增加了醫(yī)療服務價格（Ho和Hamilton，2000；Hayford，2012；Neprash和McWilliams，2019；Dafny等，2019；Nancy等，2020）。而國內(nèi)這方面的研究較少，這可能與我國的醫(yī)療機構(gòu)以公立為主有關(guān)，醫(yī)院間較少發(fā)生并購等市場行為，其擴張更多的是由政府政策驅(qū)動。Shiu和Chiu（2008）研究發(fā)現(xiàn)，在我國臺灣地區(qū)，醫(yī)生數(shù)量對醫(yī)療費用增長具有正向影響。李林和劉國恩（2008）基于省級數(shù)據(jù)考察了營利性醫(yī)院的進入對醫(yī)療費用的影響。王文娟和曹向陽（2016）采用省級層面的數(shù)據(jù)考察了醫(yī)療資源供給增加與誘導需求對醫(yī)療費用上漲的作用。類似的研究都是采用醫(yī)療機構(gòu)層面或者地區(qū)層面的數(shù)據(jù)來驗證供給層面的沖擊如何導致需求的變化，但是這些供給沖擊往往不是外生的，從而其得到的結(jié)論難以區(qū)分是供給誘導了需求，還是需求引致了供給的變化。

最新的一些實證文獻也開始利用微觀數(shù)據(jù)檢驗我國醫(yī)院的過度醫(yī)療行為（Yang等，2016；Zhang等，2016；Fu等，2018；Wu，2019；Luan等，2020），這些研究考察了取消藥品加成或者控制藥占比等相關(guān)的補償機制改革對醫(yī)療費用的影響。文獻發(fā)現(xiàn)，這些政策明顯降低了藥品占比，而醫(yī)療服務費用占比卻不斷上升，患者醫(yī)療總支出并未下降。這從側(cè)面反映了醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)療消費中具有明顯信息優(yōu)勢，并且利用這一優(yōu)勢進行過度醫(yī)療。本文的研究主要從以下兩個方面對文獻進行了拓展：首先，通過利用醫(yī)院與患者匹配的數(shù)據(jù)，基于相對外生的醫(yī)院等級變化過程，為供給誘導需求提供更加可信的經(jīng)驗證據(jù)；其次，基于我國獨特的醫(yī)療體制環(huán)境，實證考察了誘導需求的不同表現(xiàn)形式及其實現(xiàn)條件，驗證了醫(yī)院擴張帶來的壟斷力量以及信息優(yōu)勢應該是實施過度醫(yī)療的必要條件，而價格管制與藥占比的控制只是改變了過度醫(yī)療的形式。

本文的結(jié)構(gòu)安排如下：第二部分首先介紹我國醫(yī)療機構(gòu)的考核評價體系和醫(yī)院的等級評定相關(guān)制度背景，并提出理論假設及推論；第三部分為實證研究，主要利用醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)年報統(tǒng)計信息和住院患者費用結(jié)算信息，對醫(yī)院規(guī)模擴張、費用調(diào)整以及醫(yī)療質(zhì)量等變化進行實證分析，并將患者按疾病特征分組進行了異質(zhì)性分析；最后為結(jié)論。

二、制度背景與理論假設

依據(jù)醫(yī)院的綜合水平，我國將醫(yī)院分為三級十等，一、二級醫(yī)院分別分為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院分為特、甲、乙、丙四等。醫(yī)院級別主要依據(jù)醫(yī)院功能和定位劃分，而醫(yī)院等次主要依據(jù)各級醫(yī)院評審標準，由醫(yī)院評審得分具體劃分。醫(yī)院等級評定的標準主要包括醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療設備配備狀況、管理水平以及醫(yī)療質(zhì)量五個方面的指標。其中，級別主要代表醫(yī)院的規(guī)模，通過醫(yī)院床位、建筑面積、科室設置以及人員配備等硬件設施方面的標準反映，醫(yī)院在達到一定的規(guī)模標準之后，可以申請相應的級別。而等次主要代表醫(yī)院的質(zhì)量，通過醫(yī)院技術(shù)水平、管理水平、設備條件以及科研能力等軟件實力方面的標準反映，最終根據(jù)醫(yī)院在其對應級別評審標準中的得分決定。醫(yī)院的等級評定之后，最直接的影響就是醫(yī)院對各項醫(yī)療服務的定價會相應上漲。同時，等級評定也是一種對聲譽的投資，會向市場傳遞有關(guān)醫(yī)院醫(yī)療服務和醫(yī)療質(zhì)量的信號，從而吸引更多患者。

醫(yī)院評級為本文提供了一個良好的實證環(huán)境，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，醫(yī)院要參與等級評定，不僅要滿足參評時綜合醫(yī)院評定指標中的要求，在評級之前也要不斷改善醫(yī)院運行情況，提高醫(yī)院參評成功率。由于綜合醫(yī)院評審標準的約束，醫(yī)院在參加評級的過程中要滿足醫(yī)院管理、醫(yī)院質(zhì)量等相關(guān)指標，如每千人醫(yī)護人員、開放床位、床護比、鑒定正確率、檢查等待時間、藥占比下降等。要滿足這一系列指標，醫(yī)院需要在評級之前增加相關(guān)設備投入、引進醫(yī)護人員、提高相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量等，在短時間內(nèi)擴張規(guī)模，這增加了醫(yī)院的財務負擔。而在價格管制的條件下，醫(yī)院缺乏自主定價權(quán)，無法通過提高價格來彌補醫(yī)療投入成本，從而可能引起醫(yī)院行為的扭曲。

根據(jù)現(xiàn)有文獻的理論分析，當醫(yī)院面臨巨大債務壓力時，價格管制會造成醫(yī)療機構(gòu)過度治療行為，醫(yī)院主要通過“大處方”、“大檢查”等方式扭曲患者費用結(jié)構(gòu)，從而增加患者醫(yī)療費用負擔，降低醫(yī)療資源的配置效率（朱恒鵬，2010，2011；杜創(chuàng)，2013）。我國醫(yī)療服務供給以公立醫(yī)院為主體，其市場占有率高達90%以上，而公立醫(yī)院均為非營利性質(zhì)醫(yī)院，絕大部分的醫(yī)療服務及藥品定價都要受到政府監(jiān)管，屬于典型的價格管制。在沒有價格管制的條件下，參與評級的醫(yī)院通過規(guī)模擴張將醫(yī)療服務從二級醫(yī)院水平提升到三級醫(yī)院水平時，二級醫(yī)院相關(guān)服務價格對于評級醫(yī)院而言存在嚴重的低估，理應調(diào)整診療費、檢查費等相關(guān)醫(yī)療服務費用到三級醫(yī)院價格水平。但我國的公立醫(yī)院在級別評定之前，仍受到原級別醫(yī)院管制價格水平的約束。因此，醫(yī)院在增加投入的同時，有動機通過誘導患者需求以實現(xiàn)醫(yī)院創(chuàng)收。本文利用參與等級評定的二級醫(yī)院為實驗組、未參與評級的二級醫(yī)院為對照組，構(gòu)造一個差分模型，分析參與等級評定的醫(yī)院在規(guī)模擴張和價格管制雙重約束下，如何通過調(diào)整自己的行為策略，利用信息優(yōu)勢增加患者醫(yī)療服務數(shù)量的使用，既實現(xiàn)盈利，又滿足相關(guān)評級指標。

本文認為，相對未評級醫(yī)院，評級醫(yī)院可能在診療人次與單次診療費用兩個方面來調(diào)整自己的行為，從而形成了以下兩個待驗證的推論。

推論1：評級醫(yī)院可以通過增加醫(yī)院診療人次來提高醫(yī)院醫(yī)療收入，但由于患者對醫(yī)院質(zhì)量變化的感知具有滯后性和信息不足等問題，醫(yī)院很難在短時間內(nèi)大幅度增加患者就診人次，因此，評級醫(yī)院可能在就診人次一定的情況下，利用信息不對稱優(yōu)勢，誘導患者住院，提高住院率，從而增加醫(yī)院醫(yī)療收入。

推論2：在患者就診人次一定的情況下，醫(yī)院可以通過增加單次診療費用，來增加醫(yī)院醫(yī)療收入，而增加單次就診費用較簡單常見的手段就是多開藥，但由于在評級的過程中，醫(yī)院還面臨藥占比下降約束（Wu，2019），因此醫(yī)院可能通過調(diào)整患者在單次診療過程中的費用結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)創(chuàng)收，表現(xiàn)為在不降低藥品費用的同時，通過增加非藥品費用提高單次診療收入，同時達到控制藥占比的目標。

接下來，本文通過實證分析依次驗證上面提出的猜想。

三、實證分析

（一）數(shù)據(jù)介紹

本文首先使用2007—2016年西部某大城市A市所有醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)年報統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)包含醫(yī)院等級、診療人次、醫(yī)療收入、各類資產(chǎn)規(guī)模等變量。該數(shù)據(jù)是由該市所有醫(yī)療機構(gòu)每年年報統(tǒng)計數(shù)據(jù)合并而成的面板數(shù)據(jù)。通過該數(shù)據(jù)，可以長時間追蹤醫(yī)療機構(gòu)在不同年份的情況，了解醫(yī)療機構(gòu)在投資、規(guī)模、醫(yī)療收入等時間趨勢上的變化，尤其是醫(yī)院在等級評定前后的變化，并實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)之間的對比。在2007—2016年樣本期間，共有27家醫(yī)院分別在不同年份從二級醫(yī)院評定為三級醫(yī)院，其中5家醫(yī)院在2011年從二級醫(yī)院評定為三級醫(yī)院，7家醫(yī)院在2012年從二級醫(yī)院評定為三級醫(yī)院。通過數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該市的三級醫(yī)院評定名額在2011年之前一直處于控制狀態(tài)，年均評上三級的醫(yī)院不到1家，但2011年之后，該市醫(yī)療資源迅速擴張，三級醫(yī)院的數(shù)量開始顯著增加，醫(yī)院院均負債也在2011年前后開始迅速增加①A市醫(yī)療機構(gòu)擴張趨勢圖請見《經(jīng)濟科學》官網(wǎng)“附錄與擴展”。，這與圖1中全國醫(yī)療資源的擴張趨勢是基本一致的。②2013年之后評為三級醫(yī)院的醫(yī)院明顯在資產(chǎn)規(guī)模、醫(yī)療服務能力各方面都要低于前兩年評為三級醫(yī)院的樣本，這在一定程度上說明評級的標準有所下降。在樣本期間，還有39家醫(yī)院一直為二級醫(yī)院。

本文還使用了A市2010—2013年醫(yī)?；颊咦≡嘿M用結(jié)算數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)包含次均住院費用、住院時長、患者年齡、患者性別、ICD編碼等變量。該數(shù)據(jù)準確記錄患者在住院期間的各項費用、發(fā)生時間以及患者相關(guān)情況等信息，可以從患者層面考察規(guī)模擴張對醫(yī)院行為的影響，是對醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)年報統(tǒng)計信息費用分析結(jié)果的詳細補充，尤其是在時間上可以進行更為細化的分析。在回歸分析中，為了減少罕見病的影響，本文刪除了患者總數(shù)少于500人的病種樣本。對于2012年評級的醫(yī)院，其中一家醫(yī)院為2011年多家醫(yī)院合并而成，另一家醫(yī)院2010年的數(shù)據(jù)缺失，因此在利用2012年評級醫(yī)院樣本時，本文刪除了這兩家醫(yī)院的患者樣本。由于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者在2010年只有次均住院總費用，缺失次均住院分項費用，因此本文只使用了參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的住院患者樣本。

（二）實證分析：基于醫(yī)療機構(gòu)層面的衛(wèi)統(tǒng)數(shù)據(jù)

根據(jù)綜合醫(yī)院評價指南及實施細則，醫(yī)院在參與等級評定的過程中，需要滿足包括醫(yī)院服務、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理等一系列標準與監(jiān)測指標，其中包括所有三級醫(yī)院適用的基本標準，直接影響醫(yī)院參評結(jié)果的核心條款，以及部分可選項目。因此，在參評前，為了提高評級成功率，醫(yī)院會提前做好對應的準備。本文接下來通過對比評級前后醫(yī)療機構(gòu)投入變化來驗證這一點。

首先，醫(yī)院在參評前1—2年，明顯地增加了相關(guān)人員引進和設備投入，擴張醫(yī)院規(guī)模。③部分評級前后醫(yī)療機構(gòu)投入變化圖請見《經(jīng)濟科學》官網(wǎng)“附錄與擴展”。在人員引進方面，醫(yī)院在參評前增加了醫(yī)護人員引進，尤其是對護士的引進，但由于執(zhí)業(yè)醫(yī)師相對護士引進難度更大，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的引進在評級前幾年則保持相對穩(wěn)定的增加。在設備投入上，醫(yī)院在參評前一年明顯增加了床位投入，以滿足相關(guān)床位規(guī)模的指標，同時萬元以上設備總價值相對未參評二級醫(yī)院也明顯增加（見圖2）。整體來看，醫(yī)院在評級前一年固定資產(chǎn)投資和凈資產(chǎn)都有明顯上漲，說明了醫(yī)院在參評前有明顯的投入動機，以滿足相關(guān)參評指標，提高參評成功率。

圖2 評級前后醫(yī)療機構(gòu)投入變化

我國的公立醫(yī)院雖然是非營利性質(zhì)，但每年政府對公立醫(yī)院的財政補貼只占其總收入的10%左右，其他90%靠醫(yī)院創(chuàng)收。而在參評過程中，醫(yī)院不僅面臨設備和人員指標的考核，同時也面臨相關(guān)財政指標和績效指標的考核，如流動比率、資產(chǎn)負債率、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)等，因此醫(yī)院在增加相關(guān)投入后，有強烈的動機來增加醫(yī)療收入。而醫(yī)療收入由診療人次和單次診療費用決定，醫(yī)院想提高醫(yī)療收入，就必須增加診療人次或者提高單次診療費用。在診療人次上，盡管醫(yī)院在評級過程中，不斷增加醫(yī)護人員引進，增加設備投入，但由于患者很難在短時間內(nèi)對醫(yī)院醫(yī)療投入做出反應，因此醫(yī)院短時間內(nèi)無法通過吸引更多患者就診來提高醫(yī)療收入，即在評級過程中患者的醫(yī)療需求沒有較大改變。醫(yī)院在評級前總診療人次和門診人次沒有明顯增加，而在評級后出現(xiàn)小幅上升，說明患者對醫(yī)院質(zhì)量的判斷主要基于醫(yī)院的級別信號。而在住院人次上，醫(yī)院評級前出現(xiàn)顯著的增加趨勢，住院率相對未參評二級醫(yī)院明顯上升，這說明醫(yī)院可能誘導了更多輕癥就診患者住院。①評級前后醫(yī)療機構(gòu)就診人次變化圖請見《經(jīng)濟科學》官網(wǎng)“附錄與擴展”。鑒于次均住院費用遠高于次均門診費用，在不改變現(xiàn)有患者總?cè)舜蔚那闆r下，醫(yī)院通過誘導患者住院，可以短時間內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療收入的快速上升。進一步分析患者次均費用發(fā)現(xiàn)，參評醫(yī)院相對未參評二級醫(yī)院在評級前明顯增加了患者次均就診總費用，而在次均就診費用中，次均檢查費用逐年增加，次均藥品費用變化不明顯，從而表現(xiàn)出檢查占比逐年上升，而藥占比逐年下降的趨勢。②評級前后醫(yī)療機構(gòu)次均醫(yī)療費用及費用結(jié)構(gòu)變化圖請見《經(jīng)濟科學》官網(wǎng)“附錄與擴展”。這可能是因為醫(yī)院在評級的過程中面臨控制藥占比的硬性約束，而醫(yī)院通過給患者做更多的檢查，既能提高單次就診收入，還能保證在不減少藥品收入的同時滿足藥占比逐年下降的要求。

（三）實證分析：基于患者層面的醫(yī)保數(shù)據(jù)

住院患者費用結(jié)算信息中，本文主要關(guān)注次均住院總費用、次均住院檢查費用和次均住院藥品費用，同時關(guān)注費用結(jié)構(gòu)，如檢查占比和藥占比。為了減少統(tǒng)計偏差，本文刪除了次均住院總費用為0或缺失的樣本。關(guān)于患者特征，數(shù)據(jù)中主要包含了患者性別（男性為1，女性為0）和患者年齡。同時為控制醫(yī)院在評級過程中患者結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化，本文還控制了患者住院的診斷ICD編碼，即控制患者主要診斷病種。最終患者數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和樣本量如表1所示。

表1 住院患者數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計

設立一個簡單的差分計量模型來考察評級前后醫(yī)院行為的變化：

其中Yit為患者次均住院總費用的對數(shù)、次均住院檢查費用的對數(shù)、次均住院藥品費用的對數(shù)、次均住院檢查費用占比以及次均住院藥品費用占比。quarteri為患者就診時間，即就診年份和季度，用于觀測患者相關(guān)費用和費用結(jié)構(gòu)隨時間的變化，尤其是在醫(yī)院評級前后的變化。Di為患者就診醫(yī)院類型，若患者就診醫(yī)院在2011年評定為三級，則Di=1；若患者就診醫(yī)院在2006—2017年一直為二級，則Di=0；在穩(wěn)健性檢驗中，本文將在2012年評定為三級的醫(yī)院就診患者作為對照組，即當患者就診醫(yī)院為2012年評定為三級時，Di=0。Xit為控制患者的特征及三位ICD編碼。βq為本文關(guān)心的系數(shù)，即相對于對照組，實驗組患者次均住院總費用的對數(shù)、次均住院檢查費用的對數(shù)、次均住院藥品費用的對數(shù)、次均住院檢查費用占比和次均住院藥品費用占比在時間上的變化趨勢，直觀反映了醫(yī)院在評級過程中的行為變化。樣本中有部分患者多次入院，因此本文回歸時在患者個體層面使用了聚類穩(wěn)健標準誤。

1.評級前后醫(yī)院行為的變化

本文首先利用在2007—2016年一直是二級醫(yī)院的住院患者作為對照組，對比分析醫(yī)院評級前如何調(diào)整患者的費用以及費用結(jié)構(gòu)，以實現(xiàn)創(chuàng)收的同時完成藥占比逐年下降的任務。選擇一直是二級醫(yī)院的住院患者作為對照組主要基于以下兩個方面的考慮。第一，本文的實驗組和對照組在評級前都是二級公立醫(yī)院，這些醫(yī)院大都是同一個城市中各區(qū)縣的人民醫(yī)院，規(guī)模比較接近，并且在評級前，這些醫(yī)院面臨幾乎相同的醫(yī)療服務管制、考核標準等制度與政策約束，因此在業(yè)務發(fā)展方面具有較強的可比性。第二，通過描述性統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在參評醫(yī)院擴張規(guī)模以前，評級醫(yī)院和未評級醫(yī)院在規(guī)模、費用等方面的指標上具有相似的變化趨勢，兩組間的相對差異從評級醫(yī)院擴張規(guī)模后才開始顯現(xiàn)。此外，在回歸分析中，本文嚴格控制了患者年齡、性別、疾病類型等變量，使得實驗組和對照組在患者層面更具有可比性。

圖3 回歸結(jié)果：評級前后次均住院費用變化（對照組：二級醫(yī)院）

回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)（見圖3），醫(yī)院在評級前住院患者次均總費用相對二級醫(yī)院患者有上升趨勢，但這一趨勢在評級之后趨于穩(wěn)定，這說明盡管醫(yī)院在評級之前受到二級醫(yī)院醫(yī)療服務價格管制約束，但醫(yī)院仍然有能力提高住院患者次均總費用，提前獲得更多的醫(yī)療收入。在住院費用的組成結(jié)構(gòu)中，患者次均檢查費相對二級醫(yī)院顯著增加了50%，而次均藥品費相對二級醫(yī)院并未下降，反而還有一定的增長趨勢，但檢查費和藥品費的增長趨勢均在醫(yī)院評級后趨于穩(wěn)定。圖3反映出，醫(yī)院在評級前會利用自己在診療過程中的信息優(yōu)勢，增加患者次均住院總費用，但在面臨藥占比逐年下降的評級約束時，醫(yī)院主要通過增加患者檢查費用提高醫(yī)院醫(yī)療總收入，從而實現(xiàn)在不降低醫(yī)院藥品收入的同時，保證藥占比逐年下降。而不在考核范圍內(nèi)的指標，如檢查占比卻逐年上升。

2.醫(yī)療質(zhì)量的變化

醫(yī)院增加投入可能有利于提高診斷準確性和診療效果，從而實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，因此本文接下來檢驗醫(yī)院在評級前后診療質(zhì)量是否發(fā)生改變。本文利用患者的再入院率指標作為醫(yī)療質(zhì)量的代理變量，通過兩周再入院率、一個月再入院率和三個月再入院率反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的變化。Logit回歸結(jié)果顯示，在評級前，盡管醫(yī)院不斷引進設備、擴張規(guī)模，但醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量并沒有隨之得到顯著的提高。由于住院患者費用結(jié)算信息中缺乏死亡率等信息，本文還利用醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)對醫(yī)院事故發(fā)生率、死亡率和急診死亡率進行了分析，結(jié)果同樣顯示，在評級前后，以事故發(fā)生率、死亡率和急診死亡率指標衡量的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量都沒有顯著提高。①醫(yī)療質(zhì)量回歸結(jié)果請見《經(jīng)濟科學》官網(wǎng)“附錄與擴展”。

3.信息不對稱的影響

醫(yī)院誘導患者需求，是建立在醫(yī)生相關(guān)專業(yè)信息優(yōu)勢基礎(chǔ)上的，一旦醫(yī)生和患者具有對稱的信息，醫(yī)生就很難實現(xiàn)誘導。例如在一些相對簡單常規(guī)的疾病治療上，患者有能力獲得一些相關(guān)治療信息，醫(yī)生的信息優(yōu)勢會有所下降，醫(yī)生一般難以在這些疾病治療中過度誘導患者。一方面是因為患者從其他地方獲得了較多的信息，可能會對醫(yī)生的誘導行為產(chǎn)生疑問；另一方面，在信息比較對稱的情況下，誘導行為容易引起醫(yī)患沖突，影響醫(yī)院和醫(yī)生的信譽。因此本文通過疾病治療難易程度，將樣本分為簡單病種與復雜病種兩個組，觀察醫(yī)院對不同患者的誘導是否存在差異性。本文利用2016年該市實施的按病種付費項目中選擇的病種與其他病種進行對比分析，將此次改革涉及的101個病種界定為簡單病種，其他則為復雜病種。選擇按病種付費改革中的病種進行分類有如下幾個原因：第一，此次改革發(fā)生在2016年，因此這些病種的選擇不會對2011年參評醫(yī)院的行為產(chǎn)生影響，是一個外生的分類標準；第二，按病種付費改革中涉及的病種，都是診斷相對簡單、臨床路徑比較固定、治療方式比較統(tǒng)一、醫(yī)療質(zhì)量不會有較大差異的病種；第三，由于這些病種的常見性和臨床路徑的固定性，信息在醫(yī)患之間相對比較對稱，醫(yī)院之間的服務也存在較強的替代性，因此醫(yī)院在這些病種上很難誘導患者，也缺乏誘導患者的動機。

對比發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在復雜病種上具有更強的信息優(yōu)勢，從而表現(xiàn)出了參評醫(yī)院患者次均住院費用相對二級醫(yī)院增加的趨勢，并且檢查費更是顯著增加75%左右，而藥品費用沒有顯著的改變。醫(yī)院通過增加檢查費的方式降低藥占比，同時檢查占比顯著上升。而在臨床路徑簡單的病種上，由于醫(yī)院不具有足夠的信息優(yōu)勢，參評醫(yī)院患者次均住院費用、次均住院檢查費用相對二級醫(yī)院均未有顯著變化，藥占比和檢查占比也沒有顯著變化。對兩類病種的對比分析驗證了本文的猜想，即醫(yī)院會利用治療過程中的信息優(yōu)勢，誘導患者需求，這種誘導在信息優(yōu)勢越明顯的病種上表現(xiàn)得越突出。②異質(zhì)性分析的回歸結(jié)果請見《經(jīng)濟科學》官網(wǎng)“附錄與擴展”。

4.穩(wěn)健性檢驗

以上的實證分析選擇一直未評為三級醫(yī)院的樣本作為對照組，通過差分的方式剔除一些醫(yī)療市場整體環(huán)境變化對醫(yī)療費用產(chǎn)生的影響。但是，對于2007—2016年一直未評為三級的醫(yī)院而言，其醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院規(guī)模以及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相對于參評三級的醫(yī)院可能存在較大的差異，導致二者不完全可比。為排除二級醫(yī)院與參評醫(yī)院對比性可能較差而對估計結(jié)果產(chǎn)生影響的問題，本文還選擇了2012年參評三級的醫(yī)院作為對照組進行了穩(wěn)健性分析。相對于一直未評為三級的醫(yī)院，2012年參評為三級的醫(yī)院在醫(yī)院規(guī)模及行為模式上與2011年參評醫(yī)院有較強的可比性，從而能更準確反映出醫(yī)院在參評過程中行為的變化。

通過圖4中穩(wěn)健性回歸的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，以2012年參評醫(yī)院的就診患者為對照組，2011年參評醫(yī)院患者次均住院總費用和次均住院檢查費仍有顯著上升趨勢，這一差距在對照組等級評定前一年趨于穩(wěn)定，并且在對照組等級評定成功后都開始縮小。這是由于在等級評定前一年，對照組與實驗組一樣，也有擴張的動機和行為。在等級評定成功后，相關(guān)醫(yī)療服務費用上調(diào)，行為模式趨于穩(wěn)定。從而在對照組等級評定成功后，兩組差距呈下降趨勢，最終逐步趨于平穩(wěn)。同樣，檢查費用占比和藥品費用占比的趨勢與前面的分析相同。通過穩(wěn)健性檢驗，本文進一步驗證了醫(yī)院在等級評定過程中，為了達到考核指標，同時實現(xiàn)醫(yī)療創(chuàng)收，確實存在利用信息優(yōu)勢誘導患者需求的行為。

圖4 穩(wěn)健性回歸結(jié)果：評級前后次均住院費用變化（對照組：2012年參評醫(yī)院）

圖4 穩(wěn)健性回歸結(jié)果：評級前后次均住院費用變化（對照組：2012年參評醫(yī)院）（續(xù)）

四、結(jié)論

作為非營利性的醫(yī)療機構(gòu)，我國的公立醫(yī)療機構(gòu)被認為同樣具有過度醫(yī)療的動機（朱恒鵬，2011；劉小魯，2011；杜創(chuàng)，2013），但是鮮有經(jīng)驗證據(jù)支持這一論斷。本文以醫(yī)院等級變化為背景，為公立醫(yī)院規(guī)模擴張而引起的過度醫(yī)療行為提供了證據(jù)。一方面，本文通過醫(yī)療機構(gòu)層面的數(shù)據(jù)資料，發(fā)現(xiàn)在評級前醫(yī)院會明顯增加設備投入和醫(yī)療人員引進，以滿足相關(guān)評級指標要求，而此時由于受到醫(yī)療服務價格管制，醫(yī)院不能提高醫(yī)療服務的價格，因此只能主要通過提高住院率、檢查等措施來進行成本的轉(zhuǎn)嫁；在評級之后，醫(yī)療服務價格得到相應調(diào)整，而此時醫(yī)療費用及其結(jié)構(gòu)卻并沒有明顯變化，這說明醫(yī)院在評級前就已經(jīng)利用信息優(yōu)勢和壟斷地位，誘導患者需求，實現(xiàn)了醫(yī)療收入的提前增長。另一方面，本文還采用患者層面的醫(yī)保費用結(jié)算信息數(shù)據(jù)進一步驗證了醫(yī)院通過誘導患者需求，增加了醫(yī)療收入。其表現(xiàn)為在評級之前，患者次均住院總費用和次均住院檢查費用顯著增加，而患者次均住院藥品費用并沒有降低，從而呈現(xiàn)出評級前藥占比顯著下降、檢查占比顯著上升的趨勢，且這一趨勢在評級后趨于穩(wěn)定。以上證據(jù)充分證明，醫(yī)院在擴張過程中存在明顯的過度醫(yī)療，并且過度醫(yī)療主要發(fā)生在評級之前。

進一步考察醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量在評級前后的變化，本文發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在擴張的過程中，設備、人員等投入急劇增加，但是以患者再入院率、死亡率等指標衡量的醫(yī)療服務質(zhì)量并沒有表現(xiàn)出明顯的提高。這進一步驗證了醫(yī)院擴張過程中醫(yī)療費用的增加，尤其是檢查費用的上升，沒有帶來醫(yī)療服務價值的提升，而是出于轉(zhuǎn)嫁擴張成本目的的過度醫(yī)療行為的體現(xiàn)。本文隨后還通過區(qū)分臨床治療路徑中不同復雜程度的疾病樣本，驗證了醫(yī)院需要通過利用治療過程中的信息優(yōu)勢，誘導患者需求。

基于本文提供的證據(jù)可以看出，公立醫(yī)院的擴張造成了醫(yī)療資源的浪費以及患者醫(yī)療負擔的上升。這對進一步深化公立醫(yī)院改革具有一定的啟示。在政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入不斷增加的同時，還需要配套的改革措施，以保障投入的增加確實惠及民生。釋放醫(yī)院的供給潛力，一方面要控制公立醫(yī)院過去“畸形”的擴張，避免只是簡單的擴大醫(yī)院的床位數(shù)或者花巨資購買先進設備；另一方面則需要從公立醫(yī)院的體制改革入手，從根本上解決公立醫(yī)院的激勵問題（杜創(chuàng)和朱恒鵬，2016）。