腹腔鏡修補(bǔ)小兒腹白線疝：附12例報(bào)告

戴育堅(jiān) 胡偉澤 陳 浩 鄭輝明 劉 震 楊 帆 林鴻坡

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院小兒外科，泉州 362000)

白線疝是指因腹白線筋膜缺損而發(fā)生的疝，多發(fā)生于臍上至劍突下，也稱為上腹疝，患病率低，約占兒童腹外疝的4%[1]，治療多以開放手術(shù)為主。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)也取得了良好的效果[2～5]。我科2017年6月～2020年6月采用腹腔鏡修補(bǔ)小兒白線疝12例，并使用胸普外科修補(bǔ)膜加強(qiáng)覆蓋缺損，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡2～5歲，平均3.4歲。均有上腹部腫物，5例伴腫物區(qū)局部疼痛，無惡心、嘔吐。平臥或觸摸腫物后7例可縮小，5例可完全還納腹腔，局部均無壓痛。均經(jīng)超聲或腹部CT檢查(圖1)明確診斷為白線疝。白線缺損距臍2.0～6.0 cm，平均3.5 cm。疝環(huán)直徑0.5～2.5 cm，平均1.65 cm。CT提示疝內(nèi)容物均為腹膜前脂肪。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<14歲，彩超或腹部CT提示白線疝缺損≥5 mm或伴有腫物區(qū)觸痛，無其他疾病不能耐受麻醉。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全麻，頭高足低平臥位。左鎖骨中線平臍處橫切口0.5 cm，氣腹針穿刺建立氣腹，壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入5 mm trocar，腹腔鏡引導(dǎo)下于左腋前線肋緣下1 cm、臍與左髂前上棘連線內(nèi)上1/2～1/3處各置入一個(gè)5 mm trocar(圖2)。鏡下探查上腹壁，明確疝環(huán)缺損大小及疝內(nèi)容物(12例均為腹膜前脂肪)，離斷部分肝圓韌帶后完整暴露腹壁缺損區(qū)(圖3)，3-0可吸收線(薇喬)間斷橫行縫合關(guān)閉腹壁缺損(圖4)。于缺損處皮膚正中點(diǎn)定位，并決定補(bǔ)片大小，將胸普外科修補(bǔ)膜(廣東冠昊生物科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20193131732)修剪至合適大小(四周緣比缺損大1～2 cm)，正中央預(yù)置2-0 PDS懸吊線后送入腹腔，預(yù)置線懸吊于腹壁初步固定補(bǔ)片，2-0 PDS線將補(bǔ)片固定于腹壁，補(bǔ)片至少超過缺損區(qū)四周1～2 cm(圖5)。

2 結(jié)果

本組12例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時(shí)間100～160 min，平均121.3 min，術(shù)中出血<5 ml。術(shù)后6 h麻醉清醒后進(jìn)食清流質(zhì)，無明顯疼痛，均未服用止痛藥。術(shù)后2～3 d出院，無切口感染。隨訪1～36個(gè)月，平均17.7月，其中>12個(gè)月6例。無復(fù)發(fā)、腸梗阻等并發(fā)癥，切口愈合好(圖6)。

圖1 術(shù)前CT顯示腹壁缺損1.6 cm 圖2 trocar分布(止血鉗所指為疝缺損中點(diǎn)) 圖3 腹壁缺損1.6 cm×0.5 cm 圖4 關(guān)閉腹壁缺損 圖5 補(bǔ)片加強(qiáng)覆蓋 圖6 術(shù)后1個(gè)月切口

3 討論

腹白線疝病因可能為先天性發(fā)育不全或后天因素(如長期腹壓增高、腱膜受到牽拉)所致，小兒發(fā)病多以先天性發(fā)育不全為主。其發(fā)病可分為2個(gè)階段，第一階段為無疝囊型，即腹膜外脂肪從白線裂孔疝出，第二階段為有疝囊型，即突出的腹膜外脂肪把腹膜向外牽出形成疝囊，于是腹內(nèi)臟器(大網(wǎng)膜多見)通過疝囊頸而進(jìn)入疝囊。小兒腹壁較薄，家長多在早期捫及腹壁腫物或疝環(huán)，因此，小兒白線疝多數(shù)發(fā)現(xiàn)早。本組12例均為無疝囊型。

腹白線疝查體上腹部中線部位可觸及腫塊，腫塊處腹壁缺損，部分可伴腫塊處局部壓痛，甚至惡心、嘔吐及腹脹，此時(shí)需注意與闌尾炎、消化性潰瘍或膽胰疾病相鑒別。超聲檢查對(duì)腹白線疝的診斷具有較好的臨床價(jià)值，不僅可清晰顯示腫塊大小、位置、形態(tài)、疝內(nèi)容物及有無疝囊，并且可以觀察疝內(nèi)容物隨腹壓改變而發(fā)生形態(tài)、位置變化，結(jié)合彩色多普勒血流信息，可協(xié)助判斷疝有無絞窄。較小或早期白線疝由于僅有小部分腹膜外脂肪穿越白線缺損，容易漏診甚至誤診為脂肪瘤[6]，必要時(shí)可行腹部CT檢查，不僅可以發(fā)現(xiàn)隱匿的病變，而且能全方位顯示白線疝的類型、疝囊頸、疝囊大小、疝內(nèi)容物的成分以及并發(fā)癥[7]。本組12例中，2例因疝環(huán)缺損小，彩超無法明確診斷，行CT檢查明確診斷。

腹白線疝一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)，傳統(tǒng)方法為開放手術(shù)，多采用上腹縱行切口，創(chuàng)傷較大。腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于小兒腹股溝斜疝的治療[8]，對(duì)白線疝也有腹腔鏡修補(bǔ)的報(bào)道。2006年，Albanese等[4]提出腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)小兒白線疝，使用2個(gè)3 mm trocar，體內(nèi)單手縫合腹壁缺損，需要比較熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，有時(shí)需要增加輔助操作孔完成手術(shù)。2014年，Babsail等[3]提出臍部單切口腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)小兒白線疝，采用5 mm觀察孔和3 mm操作孔，于白線疝體表投影處穿刺17號(hào)硬膜外針，兩側(cè)穿刺縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損。單切口操作有時(shí)需要特殊的彎曲腹腔鏡器械，在一般單位難以開展。2015年，Moreira-Pinto等[2]提出改良方法，觀察孔仍在臍部，操作孔改為左外側(cè)腹部，解決器械碰撞問題。張軍等[5]提出經(jīng)臍單切口腹腔鏡修補(bǔ)白線疝，于臍旁置入5 mm觀察孔及5 mm操作孔，術(shù)后切口美觀，但單手縫合缺損需較長的腔鏡學(xué)習(xí)曲線。上述學(xué)者均未使用補(bǔ)片加強(qiáng)覆蓋缺損。成人白線疝中使用補(bǔ)片修補(bǔ)已成為常規(guī)術(shù)式[9～11]。小兒仍處于生長發(fā)育階段，不能使用合成補(bǔ)片修補(bǔ)。生物補(bǔ)片在疝外科已廣泛應(yīng)用，包括兒童及成人各類疝的修補(bǔ)[12,13]。我們?cè)陉P(guān)閉缺損的同時(shí)行生物補(bǔ)片加強(qiáng)，12例術(shù)后無復(fù)發(fā)及明顯并發(fā)癥。

關(guān)于術(shù)中操作，我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①左下腹操作孔對(duì)上腹壁操作相對(duì)困難，尤其是面對(duì)缺損下緣，愈靠近臍部，操作愈困難，因此不建議缺損下緣距離臍部2 cm以下的患兒行此術(shù)式。②使用懸吊技術(shù)，可以初步固定補(bǔ)片，并對(duì)補(bǔ)片覆蓋范圍進(jìn)行初步估算。③對(duì)補(bǔ)片四周的固定，可采取經(jīng)皮疝氣針穿刺，腹腔鏡內(nèi)抓出體外、皮下打結(jié)固定完成；也可經(jīng)皮疝氣針穿刺后，針穿過腹膜及補(bǔ)片于腹腔內(nèi)打結(jié)；或腹腔內(nèi)置入帶線針后，腹腔鏡內(nèi)將補(bǔ)片與腹膜縫合固定。④大部分缺損位于肝圓韌帶與腹壁附著點(diǎn)，部分疝內(nèi)容物為肝圓韌帶脂肪組織，因此離斷部分肝圓韌帶。

本組12例均在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中可直視觀察，明確疝內(nèi)容物性質(zhì)，是否與周圍組織粘連，松解過程中是否損傷周圍組織；②可探查是否合并臍疝或多發(fā)白線疝，可以同期處理；③不必分離腹壁肌肉層，手術(shù)創(chuàng)面??；④生物補(bǔ)片可誘導(dǎo)組織再生，促進(jìn)膠原組織等胞外基質(zhì)的形成，新生組織于缺損原位加強(qiáng)修補(bǔ)，理論上減少了復(fù)發(fā)的可能性，12例平均隨訪17.7月無復(fù)發(fā)。

當(dāng)然，腹腔內(nèi)置入補(bǔ)片可能引起補(bǔ)片排異反應(yīng)、腹腔感染、腸粘連、腸梗阻甚至腸穿孔等并發(fā)癥，但生物補(bǔ)片在成人腹壁疝修補(bǔ)中取得了較好的效果，腹腔內(nèi)并發(fā)癥較合成補(bǔ)片明顯減少[14]。本組12例最長隨訪36個(gè)月，尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上，使用腹腔鏡修補(bǔ)小兒腹白線疝，關(guān)閉腹壁缺損的同時(shí)，生物補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，安全有效。本組采用三孔腹腔鏡手術(shù)，以后可將5 mm操作鉗改為3 mm，甚至減至兩孔完成手術(shù)。本組例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效尚需更大樣本量或多中心研究結(jié)果進(jìn)一步明確。