開顱夾閉與介入栓塞一期治療雙側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

孫運(yùn)帥，王詩良，李一星，張浩，郭鋒，于建軍(通信作者*)

(1.山東省濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000；2.山東省臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

0 引言

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤約占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的20%。動(dòng)脈瘤根據(jù)部位分為近端型、分叉部型和遠(yuǎn)端型，其中發(fā)生在分叉部型的發(fā)生率最高，約占82.6%。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血后致死率、致殘率極高，目前對(duì)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血的治方式主要有兩種，血管內(nèi)介入栓塞和開顱夾閉，二者均是比較成熟、有效的治療手段，各有優(yōu)缺點(diǎn)。既往大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤更傾向于開顱夾閉手術(shù)，但對(duì)于部分雙側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者，開顱手術(shù)無法一期治療，此時(shí)介入治療具有更大的優(yōu)勢(shì)，有時(shí)將二者結(jié)合可達(dá)到更好的治療效果。本文回顧臨沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科于2018年11月行開顱夾閉和介入栓塞一期治療雙側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，70歲，因突發(fā)頭暈伴有惡心嘔吐2天入院，體格檢查：神志清醒，急性病面容。雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，頸強(qiáng)直。顱腦CT檢查：蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖1)。顱腦MRA檢查：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(圖2)。完善相關(guān)檢查后，考慮患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，不伴有顱內(nèi)血腫，決定先行腦血管造影，如能行栓塞則一期栓塞治療。造影顯示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，均位于M2起始部，右側(cè)動(dòng)脈瘤頸寬約5.50mm，瘤體6.16mm×5.43mm，形態(tài)不規(guī)則，伴子瘤(圖3)；左側(cè)動(dòng)脈瘤頸寬2.55mm，瘤體大小5.80mm×5.39mm，呈葫蘆狀(圖4)。分析患者的DSA發(fā)現(xiàn)：右側(cè)動(dòng)脈瘤栓塞難度大，很難保留血管，可行開顱夾閉，左側(cè)動(dòng)脈瘤可行栓塞治療，結(jié)合患者入院時(shí)顱腦CT，判斷右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤為責(zé)任動(dòng)脈瘤，先行右側(cè)開顱手術(shù)，再行左側(cè)栓塞?；颊呷胧中g(shù)室后取右額顳弧形切口開顱，術(shù)中分離顯露右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1及其M2分支，可見動(dòng)脈瘤位于M2顳干起始部，呈不規(guī)則囊狀，動(dòng)脈瘤頂端可見破裂口，證實(shí)為責(zé)任動(dòng)脈瘤(圖5)。臨時(shí)阻斷M1段，仔細(xì)分離瘤頸，以兩枚750動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸。撤除臨時(shí)阻斷夾(阻斷12分鐘)，查見載瘤動(dòng)脈通暢，術(shù)中TCD探查顯示M1、M2段顳支、額支血流均通暢。放置引流管1根，腦壓下降良好，縫合硬膜，復(fù)位骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。左側(cè)采用雙微管技術(shù)進(jìn)行栓塞(圖6)，術(shù)中輸送Axium3D-Coil 4mm×12cm，成籃滿意，經(jīng)兩條微導(dǎo)管輸送彈簧圈數(shù)枚栓塞動(dòng)脈瘤(Axium 3mm×8cm，SEDC 2mm×6cm，2mm×4cm×3，Axium 1.5mm×4cm×2)，造影顯示動(dòng)脈瘤致密栓塞，載瘤動(dòng)脈顯影良好(圖7)，復(fù)查顱腦CT腦水腫不重(圖8)，出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)5分，四肢肌力5級(jí)?；颊咝g(shù)后7個(gè)月，因患者拒絕造影復(fù)查，行頭顱CTA可見血管通暢，動(dòng)脈瘤無復(fù)發(fā)(圖9)。

2 討論

目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要的治療方法包括開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，二者各有優(yōu)劣。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤實(shí)驗(yàn)(ISAT)結(jié)果證實(shí)了介入栓塞具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率，使得介入栓塞術(shù)成為大部分動(dòng)脈瘤治療的首選[1]。尤其是未破裂動(dòng)脈瘤，介入治療并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開顱夾閉治療[2]。但對(duì)于大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，開顱夾閉術(shù)治療效果仍優(yōu)于血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，主要是因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈供應(yīng)重要的腦功能區(qū)，動(dòng)脈瘤破裂后更容易造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，而且其相應(yīng)區(qū)域的代償血供較差，因此與其他部位的幕上動(dòng)脈瘤相比，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂造成的結(jié)果更嚴(yán)重，預(yù)后效果更差。而且動(dòng)脈瘤往往位于分叉部，支架置入難度大。隨著顯微操作技術(shù)及術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，顯微手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較前也明顯降低，因此許多學(xué)者把顯微手術(shù)治療作為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的首選治療方法[3-4]。

圖1 入院時(shí)顱腦CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖2 顱腦MRA顯示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

圖3 右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，瘤頸寬約5.50mm，瘤體6.16mm×5.43mm。

圖4 左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，左側(cè)動(dòng)脈瘤頸寬2.55mm，瘤體大小5.80mm×5.39mm。

圖5 術(shù)中顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤頂端破裂口，為責(zé)任動(dòng)脈瘤。

圖6 左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤內(nèi)雙微管到位。

圖7 造影顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤致密栓塞。

圖8 復(fù)查顱腦CT顯示出血未增加，腦水腫較輕。

圖9 術(shù)后7個(gè)月復(fù)查CTA顯示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤不再顯影，載瘤動(dòng)脈通暢。

本例患者是一例典型的大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，但未形成顱內(nèi)血腫，患者生命體征平穩(wěn)，神志清醒，無明顯神經(jīng)功能缺損。但患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈同時(shí)存在動(dòng)脈瘤，且均形態(tài)不規(guī)則，最好的治療方法是一次手術(shù)同時(shí)治療，開顱手術(shù)較難實(shí)現(xiàn)，因此初步計(jì)劃應(yīng)用介入栓塞術(shù)一期栓塞雙側(cè)動(dòng)脈瘤。根據(jù)DSA的檢查結(jié)果，充分評(píng)估雙側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤形態(tài)以及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，判斷右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤為責(zé)任動(dòng)脈瘤，右側(cè)動(dòng)脈瘤累及M2起始部，瘤頸較寬，如果栓塞治療必須行支架置入，但M2與M1存在較大角度，且M2起始部存在狹窄，支架置入難度大，術(shù)后缺血風(fēng)險(xiǎn)高，因此不適合栓塞治療。左側(cè)動(dòng)脈瘤呈葫蘆狀，形態(tài)極不規(guī)則，存在破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，需要同期治療，在綜合考慮后決定優(yōu)先處理右側(cè)責(zé)任動(dòng)脈瘤，然后行左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)。

血管內(nèi)介入栓塞治療和顯微手術(shù)夾閉治療兩種手術(shù)方案各有利弊。血管內(nèi)介入栓塞治療具有創(chuàng)傷小、痛苦小，術(shù)后患者恢復(fù)快以及住院周期短的優(yōu)勢(shì)，但有文獻(xiàn)報(bào)道，介入栓塞治療術(shù)后動(dòng)脈瘤的閉塞率相對(duì)開顱夾閉要低，且遠(yuǎn)期動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率要高，并且介入栓塞治療費(fèi)用相對(duì)較高，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，這對(duì)患者的家庭經(jīng)濟(jì)承受能力來講也是一種考驗(yàn)。顯微手術(shù)夾閉治療動(dòng)脈瘤閉塞率明顯高于介入栓塞，遠(yuǎn)期動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率低，并且能直觀有效的夾閉動(dòng)脈瘤，及時(shí)的清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，減輕繼發(fā)性腦血管痙攣，尤其是對(duì)于伴有顱內(nèi)血腫的動(dòng)脈瘤，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。缺點(diǎn)是開顱手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后病人恢復(fù)慢，住院周期往往比血管內(nèi)介入栓塞的時(shí)間要長(zhǎng)。有學(xué)者提出開顱夾閉術(shù)治療未破裂的大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤優(yōu)于血管內(nèi)栓塞術(shù)[5]；也有學(xué)者提出無論是破裂或未破裂的大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)均能降低致殘率和致死率，治療方案需依據(jù)患者臨床狀態(tài)和動(dòng)脈瘤形態(tài)綜合決定[6]。本例患者動(dòng)脈瘤多發(fā)，而且形態(tài)復(fù)雜，無論介入栓塞還是開顱夾閉均難以單獨(dú)完美解決，而將二者結(jié)合使用，取得了滿意的治療效果。因此在臨床治療過程中，不應(yīng)拘泥于技術(shù)的限制，應(yīng)根據(jù)患者本身病變的特點(diǎn)，制定個(gè)體化的治療策略，才是提高動(dòng)脈瘤治療效果的關(guān)鍵，而充分理解并熟練掌握兩種治療技術(shù)的精髓是制定合理臨床決策的基礎(chǔ)。

綜上所述，血管內(nèi)介入栓塞與開顱夾閉治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤各有利弊，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情選擇最佳的手術(shù)方式。對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，可以將兩者結(jié)合，進(jìn)而更好的指導(dǎo)臨床治療。