骨轉(zhuǎn)移瘤的調(diào)強(qiáng)放射治療研究

張福珂，欒勝杰，范詒忠，潘慶亞

（清河縣中心醫(yī)院，河北 清河）

0 引言

骨轉(zhuǎn)移是因某些原發(fā)于骨組織之外的惡性腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到骨組織所導(dǎo)致的以骨損害、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。其中發(fā)生于脊柱的骨轉(zhuǎn)移癌最多，脊椎骨為骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)位置。骨轉(zhuǎn)移瘤晚期可引起病理性骨折、神經(jīng)、脊髓壓迫，其導(dǎo)致的疼痛癥狀是腫瘤患者的最大痛苦，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。放療治療骨轉(zhuǎn)移緩解疼痛的機(jī)制尚不完全清楚?？赡艿脑蚴钦丈浜笥捎诓≡畹目s小，減輕了骨膜和骨髓腔的壓力，使得疼痛緩解。射線對(duì)炎癥細(xì)胞的殺滅是疼痛早期緩解的可能原因。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，放射治療技術(shù)也產(chǎn)生巨大進(jìn)步。通過對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤患者實(shí)行放射治療可抑制、殺死腫瘤細(xì)胞，加速膠原蛋白合成，繼之血管纖維基質(zhì)大量產(chǎn)生，使成骨細(xì)胞活性得到有效增加并形成新骨[2]。

常規(guī)放療一般采用平行對(duì)穿照射或兩野交角照射，由于受到脊髓、食管、肺等正常組織耐受劑量的限制，骨轉(zhuǎn)移瘤照射靶區(qū)得不到較高的照射劑量和較好的劑量分布（見圖1、圖2、圖3）。而調(diào)強(qiáng)放療通過使用逆向放療計(jì)劃，可在脊髓、食管、肺等正常組織受量較低的情況下，使骨轉(zhuǎn)移瘤照射靶區(qū)得到較高的劑量、良好的劑量分布[3]。不僅可以達(dá)到止痛目的，同時(shí)可以阻止局部病變的發(fā)展，使瘤體縮小，減少對(duì)周圍組織的壓迫。在這樣的前提下，調(diào)強(qiáng)放射治療在當(dāng)前已經(jīng)開始得到了越來越多的關(guān)注，并在臨床上開始得到了較好使用。下面對(duì)調(diào)強(qiáng)放射治療的研究進(jìn)行敘述。

三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）是在三維適形放療的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，它的優(yōu)勢(shì)是可以更好地保護(hù)腫瘤周圍的正常組織，又被稱為“三精治療”，即精確定位、精確設(shè)計(jì)、精確治療。具體是通過CT 模擬機(jī)掃描定位，之后傳到治療計(jì)劃系統(tǒng)，通過三維GPS 計(jì)劃軟件進(jìn)行治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，最終達(dá)到有效提高腫瘤的治療劑量，減少對(duì)腫瘤周邊正常組織的傷害作用。其適應(yīng)癥：（1）有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，放療緩解疼痛恢復(fù)功能。（2）用于負(fù)重骨轉(zhuǎn)移的治療，如脊柱和股骨，減少脊髓壓迫和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 設(shè)備要求

可使用CMS 計(jì)劃設(shè)計(jì)系統(tǒng)、醫(yī)科達(dá)直線加速器、CT 模擬定位機(jī)、二維矩陣及固體水等設(shè)備展開調(diào)強(qiáng)放療。

1.2 骨轉(zhuǎn)移瘤的診療常規(guī)

圖1 常規(guī)對(duì)穿放射

圖2 常規(guī)交角放射

圖3 強(qiáng)調(diào)放射治療

通過CT、MRI、X 線檢查、骨同位素掃描、PET、骨穿刺活檢等方式進(jìn)行常規(guī)診斷。CT 是診斷骨轉(zhuǎn)移的主要手段，能在三維方向上精確定位骨轉(zhuǎn)移位置及范圍。MRI 對(duì)軟組織及松質(zhì)骨受侵的評(píng)價(jià)優(yōu)于CT，能較早地發(fā)現(xiàn)病變。X 線檢查作為臨床骨骼檢查的常用方式，但對(duì)早期骨轉(zhuǎn)移癌的診斷欠佳?；颊咴缙诠寝D(zhuǎn)移瘤無任何癥狀時(shí)，可通過骨同位素掃描提前發(fā)現(xiàn)發(fā)生病理變化的骨骼。PET 可檢查到常規(guī)影像學(xué)無法察覺的微小病理變化，但價(jià)格昂貴現(xiàn)在未能普及。骨穿刺活檢可明確診斷骨轉(zhuǎn)移癌的病理類型，為臨床治療提供基礎(chǔ)參考資料。

1.3 調(diào)強(qiáng)放療操作規(guī)程

實(shí)施調(diào)取放射治療前先對(duì)患者展開臨床評(píng)估，了解病史、一般狀況等，評(píng)價(jià)放療耐受性，明確骨轉(zhuǎn)移類型。操作過程主要包括以下幾點(diǎn)：（1）固定體位：指導(dǎo)正確體位，可使用真空墊、體架等固定裝置。（2）CT 模擬定位：直接在CT 模擬定位機(jī)下進(jìn)行掃描，確定照射野中心，對(duì)激光線進(jìn)行標(biāo)記。（3）勾畫靶區(qū)、危及器官：醫(yī)師在定位CT 上逐層勾畫患者輪廓，治療靶區(qū)及正常組織。（4）放療計(jì)劃設(shè)計(jì)：醫(yī)生給出腫瘤各靶區(qū)處方劑量、正常組織劑量限制，然后物理師在計(jì)算機(jī)輔助下計(jì)算出每個(gè)射野的最佳射束強(qiáng)度分布，使得實(shí)際在體內(nèi)形成的劑量分布與醫(yī)生的處方劑量接近。（5）評(píng)估計(jì)劃：估測(cè)腫瘤受照劑量和臨床要求是否相符，正常組織受量有無超出耐受劑量。（6）驗(yàn)證計(jì)劃：調(diào)強(qiáng)計(jì)劃與三維適形不同，治療前要仔細(xì)核對(duì)計(jì)劃的準(zhǔn)確性，包括復(fù)位核查，以及治療前射野位置的核查等。（7）治療：在治療過程中要密切注意機(jī)頭以及MLC到位情況，同時(shí)注意病人的情況是否有緊急需求。

1.4 調(diào)強(qiáng)放射治療的意義

與常規(guī)放療進(jìn)行比較，調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)點(diǎn)：（1）劑量分布與靶區(qū)形狀相一致；（2）靶區(qū)劑量高且內(nèi)部劑量均勻；（3）正常組織接受劑量小；（4）不良反應(yīng)少。對(duì)患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療時(shí)應(yīng)叮囑保證休息充足，多飲用溫開水，食用易消化的食物等，防止厭食、惡心、嘔吐等不良事件發(fā)生。趙彥等[4]通過40 例接受骨轉(zhuǎn)移癌姑息性放療患者的臨床治療資料分析放療的臨床應(yīng)用效果，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)放療可有效緩解患者身體疼痛感，延長(zhǎng)生存期，提高生存質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。放射治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌有肯定的止痛效果，特別是近期療效十分顯著，而且作用持久[5]。放療不僅止痛效果明顯，而且能夠控制局部病變進(jìn)展，縮小瘤體，減輕對(duì)周圍器官及組織的壓迫，改善患者的活動(dòng)能力。調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)現(xiàn)已成為省級(jí)醫(yī)院治療骨轉(zhuǎn)移瘤的常規(guī)、首選方法。

2 結(jié)論

癌癥患者晚期多因骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生癌性疼痛，不能及時(shí)有效緩解，可引起或加重患者的抑郁、焦慮、乏力、失眠，導(dǎo)致其自我幸福感整體下降。調(diào)強(qiáng)放療可有效的解決骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，減輕患者的痛苦，提高自理能力，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。調(diào)強(qiáng)放療近期治療效果顯著，對(duì)阻止局部病理變化繼續(xù)發(fā)展，瘤體縮減，緩解周圍組織承受的壓迫具有積極意義。