自體骨粉聯(lián)合富血小板纖維蛋白應用于開放式乳突根治術的臨床觀察

劉世波，郭興廣，馮國棟，李慧蓮，楊勝，劉照坤，趙敬華，徐濤，李平

（呼倫貝爾市第四人民醫(yī)院，內蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

隨著耳顯微外科的進步，使中耳膽脂瘤型中耳炎的手術方式漸趨統(tǒng)一。為了徹底清理患者的病灶組織，確保其生活質量，研究者們在開放式乳突手術中通過多種填塞技術縮小乳突腔。而填充材料的選擇成為近年來的研究熱點，如何能夠找到一種取材方便、操作簡單、價格低廉、無不良反應的材料，針對這些問題，我科開展了自體骨粉聯(lián)合富血小板纖維蛋白填塞開放式乳突根治術患者26 例，近期效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

資料來自我科2017 年10 月至2018 年12 月隨訪資料完整的住院病例26 耳，病史5～20 年。均有耳流膿、聽力下降表現(xiàn)，根據(jù)臨床確診及CT 檢查確診為膽脂瘤型中耳炎疾病，年齡22～63 歲，平均37 歲。均為初次手術，用同一術式手術。

1.2 方法

1.2.1 乳突腔容積測定

俄國學者[1]應用生理鹽水灌注法進行乳突容積測定，該學者認為大乳突腔患者的乳突腔容積＞3.5 mL，國內學者[2]將容積大于4 mL 以上的乳突腔認定為大乳突腔。按照患者術前的CT 診斷結果初步制定手術方案，待術中乳突輪廓化完畢后，應用生理鹽水灌注法進行術腔容量粗測，術腔范圍和文獻[2]保持一致。若患者乳突術腔容量＞4 mL，則定義為大乳突殘腔，最大患者可達10.5 mL，作為該手術方案的對象。

1.2.2 自體骨粉材料制備方式

將患者自體乳突皮質骨作為材料，在乳突開放前用大號切削鉆進行乳突皮質骨磨削，并收集好骨粉，手術過程中，若見乳突氣房病變黏膜，需停止收集骨粉，若患者乳突皮質骨比較薄，可使用鼓竇部和上鼓室的皮質骨粉。收集的皮質骨粉不能有肉芽組織以及膽脂瘤組織，需使用鹽水對收集完成后骨粉進行反復沖洗，后用紗布包裹吸引器吸干骨粉水分后備用。

1.2.3 富血小板纖維蛋白的制備

抽自體血加入不含抗凝劑的真空無菌采血管，收集2 支試管靜脈血，立即離心，采用3000 r/min 離心機持續(xù)10～15 min。靜置后，血液樣本分為3 層，下層為紅細胞碎片，中層為PRF凝膠，上層為血小板血漿，將纖維蛋白凝膠從離心后的采血管中取出，后使用紗布擠出PRF 凝膠中的液體后備用。

圖1 術后2 周

1.2.4 手術方法

對全部患者均行全身麻醉處理，麻醉完成后在患者耳后進行切口，向上充分暴露其顳肌，向前剝離皮下組織臨近骨性外耳道口處。前方的耳后肌骨膜瓣為制作蒂位置，通過螺旋方式將患者外耳道上、下與后壁皮膚自骨壁進行完整剝離，直至鼓環(huán)。按照穿孔大小切取尺寸合適的顳肌筋膜平鋪及備用。用耳鉆行開放式乳突切開術，以大號切削鉆磨削皮質骨，進行骨粉收集，收集完畢后以鹽水反復沖洗，后用紗布包裹吸引器吸干骨粉水分后備用。輪廓化乳突腔后，充分暴露乳突尖、竇腦膜角等氣房，并將術腔肉芽組織與膽脂瘤清理干凈。若中、下鼓室粘膜沒有感染炎癥，并且咽鼓管口粘膜正常，鐙骨能夠完整活動，可實施III 型鼓室成形術。將術腔使用生理鹽水沖洗干凈后，使用內植法將顳肌筋膜進行鼓膜修補以及外耳道皮膚瓣復位。將備用骨粉及PRF 凝膠充分混合后填塞于乳突腔，主要填塞竇腦膜角以及乳突下部，迷路周圍間隙，后使用明膠海綿塞壓骨粉填塞緊密間隙，然后復位外耳道皮瓣及肌骨膜瓣，平鋪在患者外耳道后壁的乳突腔側，使其外側與骨粉貼服緊密，內側與耳道皮膚、顳筋膜緊密貼服，不讓骨粉外露。使用含抗生素的碘仿紗條與明膠海綿塊進行耳道填塞，需輕柔進行，防止耳道后壁出現(xiàn)移位。

1.2.5 術后處理及隨訪

術后應用抗生素3～5 d，術后前3 d 換藥，1 周拆線，2 周后取出碘仿紗條和明膠海綿等填充物，并且定期進行換藥處理。此后根據(jù)患者的疾病恢復情況不定期進行隨訪，共隨訪1 年。

2 結果

2.1 術后愈合時間

術后1 周拆線，2 周后取出碘仿紗條和明膠海綿等填充物，每周2 次換藥，總體干耳時間平均45 d。

2.2 外耳道形態(tài)大小

圖2 術后4 周

26 例患者外耳道皮膚愈合均良好（圖1）。術后3～4 周復查，24 例患者耳道內濕潤，滲出少，移植物顏色呈淡粉色且移植物成活好，乳突耳道腔顯著縮小，患者耳后乳突腔位置實在，無松軟感（圖2），2 例患者外耳道壁皮膚輕度腫脹，滲出較多，予以抗生素滴耳液滴耳后術后5 周時達到上述狀態(tài)。術后5～6 周復查，22 例患者的乳突腔內鱗狀上皮化已完成，且無滲出，耳道腔較術后4 周時略有增大，但仍類似正常外耳道。耳后乳突腔部位硬實。移植物成活良好。另4 例患者也在術后7 周時達到上述狀態(tài)。術后半年復查，所有患者外耳道均恢復良好，無狹窄，外耳道色澤良好，無內陷，鼓膜恢復較好，可見錘骨輪廓，相較于正常外耳道，上鼓室較為寬敞。

2.3 聽力情況

26 例患者術前語頻平均氣導聽閾為53.43 dB，語頻平均氣骨導差為30.04 dB。術后語頻平均氣導聽閾為37.13 dB，語頻平均氣骨導差為14.15 dB。聽力改善較為明顯。

2.4 顳骨CT 情況

術后1 年26 例患者復查顳骨CT（圖3）均提示，外耳道后壁形態(tài)恢復正常，乳突腔及鼓室未復發(fā)膽脂瘤等。

圖3 術后1 年

3 討論

膽脂瘤型中耳炎在臨床十分常見，容易對中耳內結構和周圍骨質造成損傷，不僅造成聽力下降，同時還會引發(fā)硬膜外膿腫、面神經(jīng)癱瘓、頸部膿腫、顱內膿腫等嚴重的合并癥狀，患者需盡早接受手術治療[3-4]。開放式手術具有病灶清理徹底、術中視野良好、膽脂瘤復發(fā)率低等優(yōu)點，具有一定的臨床療效。但開放式手術術后容易遺留程度不一的乳突根治術腔，腔內痂皮堆積，可再度感染流膿[5-6]，造成患者術后鼓室容積縮小以及鼓膜面積縮小等。

近些年來患者對醫(yī)療質量的要求越來越高，臨床醫(yī)師在徹底清除病灶的同時，還需確保其生活質量，為達到此目的，在開放式乳突手術中，研究者們在開放式乳突手術中通過多種填塞技術縮小乳突腔。目前常用外耳道成形、乳突腔填充材料包括異體材料、自體材料或人工材料等，比如羥基磷灰石水泥；自體材料包括骨組織、軟骨、帶蒂肌肉筋膜瓣和脫鈣骨皮質等材料。軟骨作為患者長期使用的一種移植材料，其具有耐受性良好、生存期長等優(yōu)點。Tsai 等[7]學者認為自體軟骨可用于免疫功能正常的慢性中耳炎患者I 期鼓室成形并乳突腔填塞，通常不會出現(xiàn)感染情況，但手術可獲得的軟骨數(shù)量較少，難以填塞容積較大的術腔，而且有研究表明術后軟骨可部分吸收，導致術腔塌陷，使手術遠期效果較差。帶蒂肌肉筋膜瓣有利于乳突腔重新上皮化，并且可減少死腔，臨床應用范圍廣泛，但有報道[8-9]認為前部帶蒂皮瓣容易遮蓋患者的上鼓室區(qū)，并且可能引發(fā)外耳道狹窄。羥基磷灰石作為與正常骨質理化特性相似的磷酸鈣物質之一，具有較好的生物相容性，它無明顯老化現(xiàn)象。該材料作為理想的乳突腔填充材料，不但在患者體內不被吸收，同時還可避免周圍骨吸收。

富血小板纖維蛋白（PRF）作為一種繼富血小板血漿后第二代血小板濃縮制品，在2001 年由法國科學家Choukroun等人發(fā)現(xiàn)。相對于傳統(tǒng)PRP，PRF 的制備過程中不需要任何外源性添加物，有利于減少交叉感染現(xiàn)象、免疫排斥反應和凝血功能障礙的發(fā)生風險[10]，內含豐富的生長因子，開啟了生理凝血過程的模擬而收集到天然凝血塊。同時PRF 還具有優(yōu)良的立體纖維蛋白空間結構，有利于促進細胞增殖與遷移，為種子細胞提供適宜的生長環(huán)境與良好的細胞支架，有利于患者創(chuàng)傷的愈合[11]。因此PRF 被廣泛的應用于臨床，RPF 應用于患者口腔頜面部外科：RPF 作為新型再生醫(yī)學材料之一，近年來廣泛應用于臨床口腔頜面部手術，主要包括牙周骨缺陷治療、牙周組織再生、上頜竇提升與牙槽窩保存等方面。Chang[12]，Panda[13]，Rastogi 等[14]學者研究結果表明，PRF 與人工骨材料聯(lián)合應用或者單純應用時，均對患者牙周骨缺陷等口腔疾病有較好的臨床療效。PRF 在耳外科中的應用：PRF 可用于耳外科手術中，促進鼓膜愈合。Garin等[15]將PRF 應用在中耳顯微外科手術中，有利于增加患者鼓膜移植的機械強度，且有一定的抗炎功能，有利于促進患者鼓膜的快速愈合。PRF 用于骨組織再生：根據(jù)實驗研究表明，PRF 可刺激干細胞的分化與增殖，促進新生血管形成，有利于加速患者骨組織再生的速度。Dohan 等[16]在體外將BMSC 與PRF 膜共同培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)PRF 可刺激BMSC 的分化與增殖。研究表明PRF 能夠在體外早期刺激BMSC 的分化與增殖，促進骨組織的再生。

在上述理論支持下我院以收集的乳突皮質骨粉及自體PRF 的混合物作為填充物填入術腔，將PRF 與自體骨粉作為填充材料，取材方便、操作簡單、價格低廉、無不良反應，且術后容易和自身組織親和骨化，外耳道不容易出現(xiàn)變形，成活率較高，且術后愈合時間短，外耳道均恢復良好，無狹窄，外耳道色澤良好，無內陷，鼓膜恢復較好，無盲袋凹陷形成。PRF 可促進骨組織再生，可以避免術后由于術腔填塞骨粉的吸收造成的外耳道腔的再次擴大。

綜上所述，自體骨粉聯(lián)合富血小板纖維蛋白應用于開放式乳突根治術療效確切，術后外耳道結構的恢復快，干耳率高，并且經(jīng)濟實用，價格低廉，可作為理想的填充材料在臨床推廣應用。本研究由于隨訪時間較短，其遠期療效需要進一步觀察。