經(jīng)鼻高流量氧療在基于膈肌淺快呼吸指數(shù)評估的高風險脫機患者中的應用

周本昊，姜 超，韓云宏，王 研，杜 成*

1南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院（胸科院區(qū)）重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210029；2南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤外科，江蘇 南京 210029

氣管插管機械通氣是搶救危重癥患者常用且必要的手段。膈肌是參與呼吸過程中主要的呼吸泵肌肉，自主呼吸時在產(chǎn)生潮氣量中起重要作用［1］，機械通氣的患者可由于多種因素引起膈肌功能障礙，是撤機失敗的重要原因。因此，通過評估膈肌功能篩查撤機失敗、困難撤機的高?；颊?，可以早期發(fā)現(xiàn)并采取預防措施，指導成功撤機。Spadaro等［2］研究證實膈肌淺快呼吸指數(shù)即呼吸頻率與膈肌位移的比值，其值≥1.3 次/（min·mm）時預測脫機失敗的靈敏度為94.1%，特異度為64.7%，具有較高診斷準確性，可以有效指導撤機。序貫治療是拔除氣管插管，提高脫機成功率至關重要的治療策略［3］。經(jīng)鼻高流量氧療（high?flow nasal cannula，HNFC）是對傳統(tǒng)氧療的革新，其在高流速（40～60 L/min）氣流狀態(tài)下能提供穩(wěn)定吸入氧濃度的加溫加濕氣體，能有效促進氣道分泌物排出，并能產(chǎn)生呼吸末正壓（PEEP）效應，維持呼氣末肺容積、改善肺不張，降低呼吸做功［4-5］。本研究通過超聲測量膈肌淺快呼吸指數(shù)（diaphragmatic?rapid shallow breathing index，D?RSBI）篩選出拔管后呼吸衰竭可能再次插管的高危患者，通過使用HFNC與常規(guī)氧療（conventional oxygen therapy，COT）比較，驗證HFNC 是否是一種脫機拔管后較理想的序貫治療策略，能否改善這類高?；颊吆粑?、氧合狀況，降低再插管率，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2017 年9 月—2019 年11 月在南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院（胸科院區(qū)）ICU 行機械通氣患者，入組標準：①患者年齡＞18歲；②氣管插管機械通氣時間≥48 h，并符合脫機拔管標準；③拔管前行超聲測量D?RSBI。排除標準：①觀察期間行氣管切開患者；②頸8椎體平面以上損傷并伴有截癱癥狀；③肥胖及其他因素無法行超聲檢查的患者。脫機拔管標準參照《機械通氣臨床應用指南（2006）》［6］：①導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除；②氧合指數(shù)＞150～200 mmHg，PEEP≤5～8 cmH2O，吸入氧濃度＜0.4～0.5，pH≥7.25；③血流動力學穩(wěn)定，血壓不需要血管活性藥物維持或僅需要小劑量如多巴胺/多巴酚丁胺維持，24 h 內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜劑；④有自主呼吸能力。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書，

1.2 方法

1.2.1 研究分組及干預處理

所有入組患者行脫機試驗開始后30 min，采用超聲行右側(cè)膈肌掃描，測量其位移（DD），同時記錄呼吸頻率（RR），以RR/DD 測算D?RSBI，其界值取1.3 次/（min·mm），≥1.3 次/（min·mm）者評估為脫機拔管高?；颊?。最終篩選出41 例脫機拔管高?；颊撸S機分為HNFC 組（21 例）和COT 組（20 例）。HNFC 組拔管后序貫使用HFNC治療，參數(shù)設置為流量40～60 L/min，吸入氧濃度40%～60%，溫度37 ℃。COT 組拔管后序貫使用鼻導管或面罩吸氧，參數(shù)設置為氧流量2～5 L/min。

1.2.2 觀察指標

記錄兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、體重、原發(fā)疾病、序貫器官衰竭評分（SOFA 評分）、氣管插管機械通氣時間；記錄拔管后6、24及48 h兩組患者的RR、心率（HR）及動脈血氣分析中動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；若患者在拔管后48 h 內(nèi)出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭，符合氣管插管指征，則行重新插管機械通氣治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）進行統(tǒng)計描述，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比（率）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、體重、原發(fā)疾病、SOFA評分、氣管插管機械通氣時間等一般資料比較上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。兩組患者各基線資料均衡，具有可比性。

2.2 兩組患者生命體征和動脈血氣分析指標比較

兩組患者拔除氣管插管后6、24 h，HFNC 組RR、HR、SaO2、PaO2/FiO2均優(yōu)于COT 組（P＜0.05），PaCO2兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；拔管后48 h HFNC 組SaO2、PaO2/FiO2明 顯 高 于COT 組（P＜0.05），RR、HR、PaCO2兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組患者48 h再插管率的比較

拔管后48 h內(nèi)，HNFC組中有1例患者再次氣管插管（再插管率為4.76%），COT組有6例患者再次氣管插管（再插管率為30.00%），HFNC組再插管率明顯低于COT組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.609，P＜0.01）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

表2 兩組患者生命體征和動脈血氣分析指標比較Table 2 Comparison of vital signs and arterial blood gas analysis indexes between two groups

3 討論

在ICU中，機械通氣是重要的生命支持手段，隨著機械通氣時間的延長，呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關肺損傷、呼吸機依賴等機械通氣相關并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高；臨床研究證實［7-8］，ICU 拔管患者中20%～30%在拔管后48 h 內(nèi)會出現(xiàn)呼吸衰竭。如何盡早脫機拔管，并且在拔管后尋求一個適當?shù)男蜇炑醑煼绞?，防止呼吸衰竭，減少再插管率，一直是ICU醫(yī)生關注的問題。大量研究證實膈肌在機械通氣的成功撤離中起決定作用［9-11］，在機械通氣患者中，呼吸機相關性膈肌功能障礙發(fā)生率很高，是困難脫機及拔管失敗的重要原因。超聲技術具有安全、無創(chuàng)、可重復性等特點，目前在ICU作為膈肌功能評估的主要手段。已經(jīng)有多項研究證明在脫機患者中超聲測量的膈肌移動度具有重要評估價值［2，12］，本研究采用基于超聲測量DD計算出的D?RSBI評估脫機失敗具有較高的敏感度和特異度，可有效篩選出脫機拔管失敗高風險患者。

拔管后出現(xiàn)呼吸衰竭的高?；颊撸蜇炑醑熓浅Ｒ?guī)手段，一般選擇傳統(tǒng)氧療（鼻導管或面罩吸氧）以及無創(chuàng)通氣（non?invasive ventilation，NIV）。傳統(tǒng)氧療不能提供加溫的氣體，且濕化效果差，氧濃度不穩(wěn)定。研究表明，早期使用NIV 可以有效預防拔管后呼吸衰竭，減少再插管率［13］，但NIV也存在耐受性差、痰液黏稠、排痰困難、誤吸等不良反應，增加了使用風險和不良預后的概率，甚至導致再次氣管插管機械通氣［14］。大量研究證實HFNC具有以下效應及優(yōu)勢［5，15-17］：是一種新型的無創(chuàng)呼吸支持治療模式，具有良好的舒適度和耐受性；能夠主動加溫加濕，精確控制FiO2，沖刷解剖死腔，降低呼吸頻率和改善呼吸做功；產(chǎn)生氣道正壓，維持呼吸末肺容積并改善肺不張。因此，HFNC 近年來在ICU 中應用愈加廣泛，大規(guī)模隨機對照研究及薈萃分析均表明對于呼吸衰竭及拔管后患者，HFNC 治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)氧療且不劣于NIV［18-19］。國內(nèi)盧驍?shù)龋?0］研究表明，通過肺部超聲評分篩選出機械通氣拔管后呼吸衰竭高?；颊撸瑧肏FNC 較傳統(tǒng)氧療能明顯改善患者呼吸、氧合，降低再插管率。本研究通過膈肌超聲測得D?RSBI，篩選出拔管后呼吸衰竭的高?；颊撸^肺部超聲評分具有更高的靈敏度和特異度，這些患者拔管后序貫HFNC 治療的生命體征、血氣分析、氧合指標均明顯優(yōu)于序貫COT 治療的患者，且拔管后48 h再插管率明顯低于COT治療組，表明HFNC對于拔管后呼吸衰竭的高?；颊呔哂懈纳坪粑ソ摺⒔档驮俨骞茱L險的確切療效，這也佐證了上述研究結(jié)果。

總之，本研究通過膈肌超聲篩選出高風險脫機拔管患者，證實了在此類患者拔管后序貫使用HFNC較COT 可以明顯改善患者的呼吸、氧合狀況及降低再插管率，是一種比較理想的序貫治療策略。不足：超聲操作醫(yī)師均為本科室醫(yī)師，雖然經(jīng)過超聲技能培訓，但仍存在不同操作診斷人員導致的評估偏差可能，且高危患者的超聲評估僅使用單一指標；本臨床研究樣本量較少，統(tǒng)計分析可能會存在一定偏倚，尚需要大樣本的多中心研究進一步驗證。