超長促排卵方案中基礎(chǔ)LH水平對排卵正常患者IVF/ICSI治療結(jié)局的影響

于春梅，王宇峰，戴秀亮，夏西洋，高亭亭，陳 莉

常州市婦幼保健院生殖中心，江蘇 常州 213003

研究證實(shí)超長方案可改善子宮內(nèi)膜，降低卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的發(fā)生，目前主要應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥［1］、子宮腺肌癥以及多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）［2］的患者中，其臨床妊娠率及活產(chǎn)率均高于其他促排方案［3-5］。但超長方案在卵巢功能正常人群中應(yīng)用較少，在行體外受精?胚胎移植（in vitrofertilization?embryo transform，IVF?ET）患者中至少有50%卵巢功能是正常的。兩性腺激素理論認(rèn)為，維持卵泡的正常生長發(fā)育取決于基礎(chǔ)黃體生成素（ba?sic luteinizing hormone，BLH）的水平，過高或過低都會導(dǎo)致卵泡發(fā)育出現(xiàn)異常［6-7］。本研究旨在驗(yàn)證超長促排卵方案對不同BLH水平卵巢功能正常患者體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射（in vitrofertilization or intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）的效果。

1 對象和方法

1.1 對象

將常州市婦幼保健院生殖中心2018—2019 年收治的306例超長促排卵患者按照不同的BLH水平分為兩組，其中低BLH 組（BLH＜5 U/L）158 例，高BLH 組（BLH≥5 U/L）148 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①平素月經(jīng)規(guī)律（自發(fā)來月經(jīng)、月經(jīng)周期為25～35 d）；②基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常，卵泡刺激素（follicle stimulating hor?mone，F(xiàn)SH）＜10 U/L；③輸卵管因素、男性因素或者兼具兩者導(dǎo)致不孕不育來診［8］。排除子宮內(nèi)膜異位癥、PCOS 等疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 改良超長促排卵方案

正常卵巢功能患者于月經(jīng)第3天肌肉注射1支長效醋酸曲譜瑞林（貝依，3.75 mg/支），待注射后30 d降調(diào)達(dá)標(biāo)后開始啟動(dòng)促性腺激素（Gn）進(jìn)行促排卵，根據(jù)患者年齡和體重指數(shù)決定Gn的啟動(dòng)劑量，促排藥物有基因重組卵泡刺激素（果納芬，75 U/支）、尿促卵泡刺激素（麗申寶，75 U/支）及尿促性腺激素（HMG，75 U/支），根據(jù)激素水平及卵泡生長情況調(diào)整用藥種類及劑量，待到有2個(gè)或2個(gè)以上的優(yōu)勢卵泡（卵泡直徑≥18 mm），當(dāng)晚肌肉注射基因重組人絨促性素（艾澤，250 μg/支）250 μg，36～38 h 后陰道B超下行取卵術(shù)。

1.2.2 胚胎培養(yǎng)、移植及冷凍策略

為了保證每位患者有可移植胚胎，于胚胎培養(yǎng)的第3天選擇1～2枚優(yōu)質(zhì)卵裂胚進(jìn)行冷凍保存或者移植，剩余的胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，于第5天或者第6天再進(jìn)行囊胚移植或冷凍保存。根據(jù)患者意愿及自身情況決定移植1枚還是2枚胚胎，移植卵裂胚還是囊胚，一般情況卵裂胚選擇移植2枚，囊胚移植1枚。

胚胎移植后14 d 測血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）＞30 U/L 診斷為生化妊娠。48 h 后復(fù)查hCG，若hCG 增加＜1 倍/2 d，需嚴(yán)密觀察有宮外孕或胚胎停育的風(fēng)險(xiǎn)。移植后30 d 陰道B 超見宮內(nèi)妊娠孕囊且見原始心管搏動(dòng)診斷為宮內(nèi)臨床妊娠，黃體酮逐漸減量至10周停用［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Graphad Prime 5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對于計(jì)量資料服從近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，選用成組t檢驗(yàn)；對于不服從近似正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；分類資料采用例數(shù)和構(gòu)成比（率）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同基礎(chǔ)LH水平患者基本情況分析

回顧性分析使用超長促排卵患者306 例，完成取卵周期306個(gè)。兩組患者在年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、不孕年限、抗繆勒氏激素（antimul?lerian hormone，AMH）、竇卵泡數(shù)（number of antral follicles，AFC）和不孕原因（包括盆腔輸卵管因素和男方因素）差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）?；A(chǔ)激素水平除了孕酮（progesterone，P）值外，F(xiàn)SH 和雌二醇（estradiol，E2）指標(biāo)的差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。

2.2 兩組不同BLH水平患者的促排卵結(jié)果分析

兩組患者的促排卵結(jié)局分析顯示，Gn 用量、Gn天數(shù)、優(yōu)勢卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均無明顯差異（P＞0.05）；獲卵率、正常受精率、囊胚形成率兩組也無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但是降調(diào)后的黃體生成素（LH）水平及hCG 日FSH、E2水平明顯高于低BLH 組（P＜0.05），優(yōu)質(zhì)胚胎率高BLH 組明顯高于低BLH 組（P＜0.001，表2）。

2.3 兩組不同基礎(chǔ)LH水平患者臨床結(jié)局分析

306 例促排卵患者中有203 例患者進(jìn)行了新鮮胚胎移植，低BLH組98例，高BLH組105例，兩組內(nèi)膜厚度無明顯差異（P＞0.05）；兩組第3天、第5天移植率及臨床妊娠率也無明顯差異（65.3%vs.64.8%，P＞0.05）；低BLH 組的早期流產(chǎn)率（15.6%）高于高BLH組（4.4%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表1 患者的基本情況Table 1 The basic characteristics of patients

3 討論

對于排卵正常的患者，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)長方案因?yàn)槠淙焉锝Y(jié)局比較穩(wěn)定在大部分IVF/ICSI治療中占主導(dǎo)地位，但此方案的弊端就是激素水平過高易導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syn?drome，OHSS）［10］，過高的激素也會影響子宮內(nèi)膜容受性，使得大部分患者不能進(jìn)行新鮮胚胎的移植，增加患者治療周期及治療成本［11］。

超長方案因其用藥方便，注射次數(shù)少，Gn用量較少，患者來院次數(shù)減少等優(yōu)勢近年來備受青睞［11］。與標(biāo)準(zhǔn)長方案相比，超長方案促排過程中雌激素水平降低，改善了子宮內(nèi)膜容受性，大大提高了新鮮周期移植率及臨床妊娠率，同時(shí)還降低了OHSS 的發(fā)生率［12-14］。本研究結(jié)果也證實(shí)超長促排卵方案新鮮周期移植率66.2%（237/358），新鮮胚胎臨床妊娠率為66.2%（157/237），相比同期的標(biāo)準(zhǔn)長方案新鮮周期移植率為46.3%，新鮮周期臨床妊娠率為57.02%，結(jié)局有所改善，不良妊娠結(jié)局以及OHSS 的發(fā)生率也有所下降（2.79%vs.4.22%），其中超長方案OHSS發(fā)生率為2.79%。對于排卵正常的患者，超長促排卵方案可以作為首選方案。

表2 不同基礎(chǔ)LH水平患者的促排卵情況Table 2 Ovulation induction in patients with different basic LH levels

表3 不同基礎(chǔ)LH水平新鮮周期妊娠結(jié)局比較Table 3 Pregnancy outcomes in patients with different basic LH levels

依據(jù)“兩細(xì)胞兩促性腺激素”學(xué)說，垂體分泌的FSH和LH共同調(diào)控卵泡的正常發(fā)育，F(xiàn)SH在卵泡發(fā)育過程中的作用已經(jīng)得到公認(rèn)，但是LH 在卵巢激素的生成和卵子的發(fā)生過程中同樣發(fā)揮著重要的生物學(xué)功能，LH 可以協(xié)同F(xiàn)SH 合成雌激素，促進(jìn)卵子的成熟和子宮內(nèi)膜的增生，黃體期促進(jìn)黃體功能，刺激顆粒細(xì)胞分泌孕激素等［15-16］。

本研究分析比較了超促排卵方案中BLH 水平對排卵正?；颊逫VF/ICSI 治療結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)與低BLH組相比，高BLH組hCG日FSH和E2明顯偏高（P＜0.05），但是所用Gn量略偏少，提示BLH水平可能和超長促排卵的卵巢反應(yīng)性相關(guān)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)高BLH 組優(yōu)胚率明顯升高，雖然獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、囊胚形成率沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是都略偏高，提示BLH 水平偏高更有利于卵泡及胚胎的發(fā)育。新鮮周期臨床妊娠結(jié)局更加證實(shí)了這一結(jié)果，BLH水平偏高組雖然臨床妊娠率無明顯變化，但早期流產(chǎn)率明顯降低（P＜0.05）。提示BLH 水平偏高組胚胎發(fā)育潛能要高于偏低組。以上結(jié)果說明，超促排卵過程中高水平BLH可能促進(jìn)了排卵正?；颊呗雅莸陌l(fā)育，改善了胚胎質(zhì)量及臨床結(jié)局。

綜上所述，超長方案可以作為排卵正?；颊叩氖走x方案；超促排卵方案中BLH水平對排卵正?；颊逫VF/ICSI 治療結(jié)局有一定影響，BLH 水平偏高者更適合此方案。