機器人、腹腔鏡以及開腹肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的對比研究

王 帥，任昊楨，湯 寧，張玉衡，施曉雷

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽外科，江蘇 南京 210008

肝內(nèi)膽管結(jié)石，即發(fā)生于左右肝管匯合部以上的膽管結(jié)石，以原發(fā)性膽管內(nèi)膽色素結(jié)石形成為特征，常發(fā)生于東亞及東南亞國家和地區(qū)［1］。長期肝內(nèi)膽管結(jié)石可引起反復(fù)性膽管炎、繼發(fā)性膽管狹窄、肝硬化甚至膽管癌，是我國良性膽道疾病中的常見類型。肝內(nèi)膽管結(jié)石可發(fā)生于肝內(nèi)任一肝段，臨床上以肝左外葉和右后葉膽管內(nèi)結(jié)石更為多見［2］。去除病灶、解除梗阻、矯正狹窄、通暢引流是肝內(nèi)膽管結(jié)石的核心治療原則。對于局限于單側(cè)肝葉的多發(fā)結(jié)石，特別是一般取石方法很難將其全部取凈的時候，采用肝切除術(shù)能夠在切除結(jié)石病灶的同時徹底祛除膽道狹窄病變，具有很明顯的優(yōu)勢［3］。肝內(nèi)膽管結(jié)石累及的肝葉或肝段往往伴有萎縮變異，手術(shù)切除所涉及的標本通常偏小，同時不用擔心切緣陽性亦或腹腔種植轉(zhuǎn)移等因素，因此，微創(chuàng)肝切除術(shù)似乎更適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療。然而肝內(nèi)膽管結(jié)石常引起肝實質(zhì)病變、肝內(nèi)管道解剖變形以及肝周粘連，為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)帶來困難。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有立體視野、放大倍數(shù)高、機械臂靈活穩(wěn)定以及優(yōu)化縫合技術(shù)等優(yōu)勢，能夠在一定程度上幫助術(shù)者克服這些困難［4］。自2019年中旬至今，南京鼓樓醫(yī)院肝膽外科已完成250 余例肝膽胰機器人手術(shù)，本文通過研究應(yīng)用機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)行肝段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床資料，并與腹腔鏡肝段切除手術(shù)、開腹肝段切除手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病例進行回顧性分析、比較，探討達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的安全性及療效。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2019年5月—2020年4月南京鼓樓醫(yī)院肝膽外科收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石行機器人手術(shù)治療的患者，同時選取腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為對照。3組患者均由同一醫(yī)療組完成手術(shù)治療。病例納入標準：①術(shù)前經(jīng)過影像學(xué)檢查明確診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石且有明確的手術(shù)指征；②根據(jù)《2011 中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》，肝內(nèi)膽管結(jié)石病分型為Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb 型的患者；③手術(shù)方式為肝葉/半肝切除術(shù)聯(lián)合（或不聯(lián)合）膽囊切除術(shù)、膽總管探查取石+T 管引流術(shù)。排除標準：①術(shù)后病理證實合并有癌變者；②不能隨訪的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法

3 組患者均采用相同術(shù)前準備措施，予靜吸復(fù)合麻醉、氣管插管、心電監(jiān)護、橈動脈插管檢測動脈壓、深靜脈留置導(dǎo)管檢測中心靜脈壓及補液。此處主要介紹達芬奇機器人手術(shù)組，使用設(shè)備包括機器人手術(shù)系統(tǒng)、腹腔鏡下超聲探頭、膽道鏡以及其他腹腔鏡、開腹手術(shù)常用器械。機器人手術(shù)患者布局如圖1，助手站位及Trocar布局根據(jù)肝段切除位置不同而有所調(diào)整：病變位于左半肝時，患者體位為“分腿式平臥位”，需要助手1 名立于患者兩腿之間，視頻孔置于臍下，主副機械臂孔分別置于左肋緣下腋前線水平以及右肋緣下鎖骨中線水平，主副助手孔分別置于視頻孔與機械臂孔連線中點偏外側(cè)；病變位于右半肝時，患者體位為“左側(cè)半臥位”，需要助手2名分立于患者兩側(cè)，視頻孔置于臍下，主副機械臂孔分別置于劍突下肝臟下極以及右肋緣下結(jié)腸旁，主副助手孔分別置于視頻孔與機械臂孔連線中點偏外側(cè)。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者多伴有肝葉萎縮、變形，實際布孔時還要根據(jù)肝臟形態(tài)、粘連程度、膽道鏡置入方向、標本取出方式、引流放置等情況做調(diào)整。術(shù)后3 d內(nèi)予以非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后通過門診等方式對所有患者定期隨訪3個月。

對3 組患者的基本情況［年齡、性別、肝臟手術(shù)方式、聯(lián)合手術(shù)方式、肝內(nèi)膽管結(jié)石分型、吲哚靛青綠15 min 儲留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICG R15）、體表面積（body surface area，BSA）、殘余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）、標準肝體積（standard liver volume，SLV）、FLR/SLV］、術(shù)中情況（手術(shù)時間、操作時間、術(shù)中出血、輸血情況、全肝門阻斷比例）、術(shù)后情況［術(shù)后住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進食時間、下床活動時間、術(shù)后24 h視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術(shù)后24 h肝功能］、并發(fā)癥情況（傷口感染、胸腔積液、膽漏、腹腔出血、胃排空延遲、膽管炎、結(jié)石殘余）進行回顧性分析。

圖1 機器人肝臟手術(shù)Trocar布孔以及手術(shù)室布局示意圖Figure 1 Trocar placement and operating room setup for robotic hepatectomyT

采用IQQA??3D Liver 系統(tǒng)測算實際肝臟體積、FLR，成像數(shù)據(jù)來源于術(shù)前CT。患者BSA的計算公式如下：男性BSA（m2）=0.005 7×身高（cm）+0.012 1×體重（kg）+0.088 2，女性BSA（m2）=0.007 3×身高（cm）+0.012 7×體重（kg）-0.210 6。SLV的計算公式［5-6］如下：SLV（cm3）=706.2×BSA（m2）+2.4。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，采用卡方檢驗進行比較。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用方差分析，采用SNK檢驗進行組間兩兩比較；若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，用秩和檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基本資料

篩選出符合研究條件的患者68例，其中機器人組23 例，腹腔鏡組20 例，開腹組25 例。3 組患者的年齡、性別、肝臟手術(shù)方式、聯(lián)合手術(shù)方式、肝內(nèi)膽管結(jié)石分型、ICG R15、BSA、FLR、SLV、FLR/SLV等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。

2.2 術(shù)中情況比較

機器人組、腹腔鏡組均無中轉(zhuǎn)開腹病例。機器人組、腹腔鏡組、開腹組手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002，表2），其中開腹組手術(shù)時間明顯短于機器人組和腹腔鏡組（P＜0.05），而機器人組和腹腔鏡組之間沒有明顯差異（P＞0.05）。鑒于機器人手術(shù)的裝機準備時間明顯長于其他2組，實際的手術(shù)操作時間難以得到真實體現(xiàn)，于是單列出“操作時間”這一指標，旨在略去機器人裝機時間（20 min）后再進行比較。結(jié)果顯示，機器人組的操作時間較腹腔鏡組明顯縮短［（185.5±42.2）minvs.（235.8±45.3）min，P＜0.05］，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；機器人組和開腹組的操作時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（185.5±42.2）minvs.（186.9±44.0）min，P＞0.05］。術(shù)中出血方面，機器人組出血量少于腹腔鏡組［（344.8±114.1）mLvs.（427.5±132.6）mL］，而腹腔鏡組出血量則少于開腹組［（427.5±132.6）mLvs.（520.0±159.4）mL］，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。全肝門阻斷比例方面，3組阻斷比例存在顯著差異，機器人組、腹腔鏡組的阻斷比例較開腹組具有優(yōu)勢（P＜0.05）。3組患者的輸血情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后情況比較

機器人組與腹腔鏡組在術(shù)后康復(fù)方面具有一定優(yōu)勢。術(shù)后住院時間，開腹組最長，腹腔鏡組次之，機器人組最短，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，開腹組患者的肛門排氣時間、術(shù)后恢復(fù)飲食時間和下床活動時間均晚于機器人組與腹腔鏡組（P＜0.05）；開腹組的術(shù)后24 h VAS 高于機器人組與腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后排氣時間、進食時間、下床時間、術(shù)后24 h VAS在機器人組與腹腔鏡組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。肝功能方面，3 組患者術(shù)后24 h的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBil）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表1 3組患者的基本資料比較Table 1 Characteristics of patients in three groups

表2 3組患者的術(shù)中情況比較Table 2 Comparison of intraoperative variables in three groups

表3 3組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較Table 3 Comparison of postoperative variables in three groups

2.4 并發(fā)癥情況比較

本研究對所有入組患者術(shù)后3個月內(nèi)的并發(fā)癥情況進行了統(tǒng)計回訪，指標包括傷口感染、胸腔積液、膽漏、腹腔出血、胃排空延遲、膽管炎以及結(jié)石殘余。經(jīng)比較上述指標在3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。機器人組與腹腔鏡組患者在膽漏發(fā)生率等指標上有低于開腹組的趨勢，但未形成統(tǒng)計學(xué)差異（表4）。

表4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of postoperative complications in three groups ［n（%）］

3 討論

自1958 年黃志強院士首次報道規(guī)則性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病以來，外科手術(shù)已逐漸成為肝內(nèi)膽管結(jié)石病的重要且主要治療手段。微創(chuàng)外科的發(fā)展更是提高了肝內(nèi)膽管結(jié)石的整體診治水平，包括機器人手術(shù)系統(tǒng)、腹腔鏡等在內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、精度高等特點，已被廣泛應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療。本文通過回顧性分析機器人手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)患者的臨床資料，提出機器人手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)能夠有效減少手術(shù)出血量、降低全肝門阻斷率、縮短術(shù)后住院時間、加速排氣以及飲食恢復(fù)、減少患者疼痛。此外，相較于腹腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)在縮短手術(shù)操作時間、降低出血量、加速術(shù)后出院方面擁有巨大潛力及優(yōu)勢。

傳統(tǒng)的肝臟開腹手術(shù)一般需要在右上腹做一個巨大的反“L”切口，這給患者的康復(fù)帶來較大風險。腹腔鏡手術(shù)通過在腹部“打孔”減少了患者腹部創(chuàng)傷，避免了腹直肌等腹部肌肉的橫斷，降低了患者的生理及心理負擔，同時極大地提高了肝臟手術(shù)的精細程度。近年來出現(xiàn)的機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)更是將微創(chuàng)理念推向極致，包括3D 立體視野、高分辨率術(shù)野放大、手術(shù)機械臂更高的旋轉(zhuǎn)自由度、手顫濾過等，比腹腔鏡更能提高手術(shù)的精確度和穩(wěn)定性。國內(nèi)外在機器人肝臟手術(shù)應(yīng)用方面已進行了許多研究，但目前尚無針對肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的機器人、腹腔鏡、開腹手術(shù)同期橫向比較的研究。本文主要對機器人手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)患者的術(shù)中、術(shù)后、并發(fā)癥情況進行橫向?qū)Ρ妊芯俊?/p>

術(shù)中情況方面，發(fā)現(xiàn)機器人組、腹腔鏡組患者手術(shù)耗時更長，這與既往的一些腹腔鏡肝切除手術(shù)臨床研究結(jié)論相一致［7-8］。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，機器人手術(shù)裝機等準備工作占用了較多的時間，實際的肝臟游離、解剖、切除等手術(shù)操作時間并沒有很緩慢。于是本文列出“操作時間”變量，旨在比較機器人組手術(shù)時間去除裝機時間后，3 組之間的手術(shù)用時比較。結(jié)果提示，機器人組與開腹組的操作時間相似，且均快于腹腔鏡組。此外，我們還發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)組的術(shù)中出血量少于開腹手術(shù)組，而機器人組又優(yōu)于腹腔鏡組，這可能與微創(chuàng)手術(shù)視野放大能有效發(fā)現(xiàn)小肝蒂、小靜脈等管道有關(guān)。而機器人手術(shù)兼具高清視野高倍放大以及精準快速操作的特點，其在縮短手術(shù)操作時間、減少術(shù)中出血方面更加突出。本中心通過大量機器人、腹腔鏡手術(shù)實踐，總結(jié)出“循肝蒂及肝靜脈入路微創(chuàng)解剖性肝切除”理念，提出：①循肝蒂解剖，阻斷目標肝段肝蒂，確定肝表面缺血線；②循肝靜脈解剖，暴露目標肝靜脈作為肝內(nèi)解剖標記；③以缺血線?肝靜脈為導(dǎo)向確定切除范圍。特別是對于肝葉萎縮扭曲的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，循肝蒂及肝靜脈入路能夠有效避免大血管、膽管誤傷，減少無效肝組織殘留，是行之有效的解剖性肝切除理念。

術(shù)后情況方面，既往研究普遍認為，腹腔鏡肝切除手術(shù)相較開腹手術(shù)住院時間更短，術(shù)后恢復(fù)更快［9］。本研究則發(fā)現(xiàn)機器人組、腹腔鏡組在術(shù)后住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進食時間、下床活動時間、術(shù)后24 h VAS 評分方面均優(yōu)于開腹組，其中機器人組術(shù)后住院時間更是短于腹腔鏡組。Yu等［10］在一項腹腔鏡與開腹肝癌切除術(shù)對比的回顧性研究中指出，腹腔鏡組的術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶低于開腹組，然而作者也指出可能與腹腔鏡入組患者的腫瘤負荷較小有關(guān)。本研究則發(fā)現(xiàn)，機器人、腹腔鏡、開腹手術(shù)患者的術(shù)后24 h肝功能沒有差異，可能即使是微創(chuàng)手術(shù)也無法抵消肝內(nèi)膽管結(jié)石肝段切除帶來的肝臟損傷。術(shù)后并發(fā)癥方面，3 組患者之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。雖然在膽漏方面機器人組、腹腔鏡組似乎有一定的優(yōu)勢，然而差異并沒有達到統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)論有待擴大樣本量后進一步驗證。有文獻報道肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后的殘留率可達40%～90%［11］，本研究3組之間的膽管炎發(fā)生率以及結(jié)石殘留率均較低且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示微創(chuàng)手術(shù)亦可以完全清除結(jié)石。

以機器人、腹腔鏡為代表的肝臟微創(chuàng)手術(shù)方式已體現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢，尤其是機器人手術(shù)在精準、高效方面更是獲得了廣泛的認可。本研究通過回顧性分析機器人手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者資料，發(fā)現(xiàn)機器人、腹腔鏡手術(shù)能夠有效減少術(shù)中出血、降低全肝門阻斷率、縮短術(shù)后住院時間、加速術(shù)后飲食以及下床活動、減輕患者痛苦。相較于腹腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)在縮短手術(shù)操作時間、降低出血量、加速術(shù)后出院方面優(yōu)勢明顯，體現(xiàn)了機器人手術(shù)精準高效的特點。當下，機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)或許還存在普及率不高、醫(yī)療費用增加等缺陷［12］，有研究指出機器人外科手術(shù)系統(tǒng)的購買和維護費用較高，總體手術(shù)費用高于腹腔鏡手術(shù)以及開腹手術(shù)。雖然部分達芬奇機器人手術(shù)降低了衛(wèi)生材料費、藥品費用占比，貼合當前醫(yī)療改革的方向，但總體節(jié)省的費用尚不足以彌補設(shè)備的費用［13］。為進一步推廣機器人手術(shù)普及，機器人系統(tǒng)的購買、維護、升級等費用仍有待大幅降低。相信隨著材料科學(xué)以及信息科學(xué)的發(fā)展，以機器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)在精準醫(yī)療、遠程醫(yī)療方面潛力巨大，未來可期。