系統(tǒng)性炎癥相關指標與乳腺癌臨床病理及預后的相關性分析

趙佳琳，曹 希，彭 理，王學晶，任新瑜，孫 強*

1中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院，北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科，2病理科，北京 100730

根據(jù)全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫GLOBOCAN的統(tǒng)計，在全球范圍內(nèi)，乳腺癌約占所有女性惡性腫瘤的24.2%［1］；僅2018年，乳腺癌在全球新發(fā)病例數(shù)約209萬，其中約62萬患者死于乳腺癌。在中國女性中，乳腺癌是發(fā)病率最高的癌癥，預計到2021年，我國乳腺癌總發(fā)病例數(shù)將達250萬［2］。因此，除早期診斷外，乳腺癌的治療及預后也至關重要。目前以乳腺癌的臨床病理分期及分子分型為基礎制定輔助治療策略已得到廣泛應用，研究乳腺癌預后的相關因素對于判斷患者病情及指導臨床治療意義重大。三陰性乳腺癌（triple negative breast can?cer，TNBC）是指雌激素受體、孕激素受體和人表皮生長因子受體均為陰性的乳腺癌，占所有乳腺癌的10%～17%，以發(fā)病年齡輕、分期晚、內(nèi)臟轉移風險大、組織學分級高及組織病理學淋巴細胞浸潤密度高為特征。由于缺乏明確的治療靶點使得TNBC患者治療選擇受限，除化療及放療外，TNBC的免疫治療也逐漸成為研究熱點。

隨著腫瘤免疫微環(huán)境［3］與腫瘤細胞之間的相互作用逐漸受到關注，炎癥及免疫成為目前腫瘤相關研究中的熱門領域。目前外周血中中性粒細胞和淋巴細胞比值（neutrophil?to?lymphocyte ratio，NLR）、血小板和淋巴細胞比值（platelet?to?lymphocyte ratio，PLR）、淋巴細胞和單核細胞比值（lymphocyte?to?monocyte ratio，LMR）及系統(tǒng)性免疫性炎癥指數(shù)（sys?temic immune?inflammation index，SII）等炎癥指標已被用于評估機體的炎癥狀態(tài)，并有相關研究探索其與甲狀腺癌及乳腺癌的預后關系［4-5］。而一項以中國女性為研究對象的前瞻性隊列研究［6］旨在探索炎癥與乳腺腫瘤的關系，研究證實高敏C?反應蛋白水平升高可能增加乳腺癌發(fā)病風險。本研究通過分析術前NLR、PLR、LMR 及SII 水平與乳腺癌患者臨床病理特征之間的關系，結合長期隨訪結果評估其預后價值，并進一步分析TNBC 患者中相關指標與程序性死亡受體配體1（programmed cell death?li?gand 1，PD?L1）表達的相關性，期望為后續(xù)臨床診治提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

選取北京協(xié)和醫(yī)院2015 年1—7 月收治的符合入選標準的380例乳腺癌患者術前血液樣本進行炎癥相關指標匯總；其中接受標準手術治療且術后病理證實為TNBC患者共36例。入組患者初診時均無遠處轉移，均接受手術治療，并根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南行相應的輔助治療；所有患者均有完整治療信息及隨訪結果。

納入標準：①初診為乳腺癌且既往未接受乳腺癌相關治療的女性患者，術前于本院行基線外周血指標檢測；②于本院接受標準手術治療，術后病理證實為浸潤性乳腺癌患者；③術后病理分期信息完整，且接受術后規(guī)范治療及長期隨訪。排除標準：①術前處于懷孕期或哺乳期的患者；②術前已行新輔助治療的乳腺癌患者；③既往曾行同側和/或對側乳腺手術并確診為乳腺癌的患者；④合并其他惡性腫瘤的患者；⑤男性乳腺癌患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前外周血中系統(tǒng)性炎癥相關指標的計算

收集患者術前外周靜脈血的檢測結果，記錄中性粒細胞（neutrophil，N）、淋巴細胞（lymphocyte，L）、血小板（platelet，P）、單核細胞（monocyte，M）的絕對值，分別計算NLR、PLR、LMR 和SII；其中NLR為N及L絕對值的比值，PLR為P及L絕對值的比值，LMR為L及N絕對值的比值，SII 計算公式為P×N/L。

1.2.2 臨床病理特征及生存期指標

入組患者的臨床病理特征包括年齡、手術方式、家族史、腫瘤最大徑、TNM 分期及其他乳腺癌相關病理結果等。所有患者術后病理均經(jīng)石蠟切片證實為乳腺癌，診斷標準參考WHO 分類第4 版，由至少2名病理科醫(yī)師判讀。根據(jù)免疫組化方法（im?munohistochemistry，IHC）測定乳腺癌常用指標，包括雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）等的表達情況；人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor recep?tor 2，HER2）的表達則結合IHC 和熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）綜合判斷，并進一步采用免疫組化方法檢測TNBC 組織中PD?L1的表達水平。

本研究選用的生存期指標主要為乳腺癌特異性生存（breast cancer specific survival，BCSS），即手術日期至末次隨訪日期（存活患者）或死亡日期（死亡患者）的時間間隔；通過醫(yī)院病案系統(tǒng)及科室隨訪系統(tǒng)查詢患者或家屬的聯(lián)系方式，以電話隨訪為主，每3～6個月隨訪1次，所有入組患者均隨訪至2019年12月1日，期間因乳腺癌死亡視為發(fā)生結局事件。

1.2.3 PD?L1染色的判讀標準

參考既往研究的染色評判標準［7-8］，本研究中PD?L1 陽性的標準為乳腺腫瘤細胞的細胞膜和/或細胞質(zhì)呈現(xiàn)清晰的棕黃色至棕褐色顆粒，細胞不著色或細胞著色率＜5%認為是陰性表達，細胞著色率≥5%認為是陽性表達。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。參考既往文獻［5，9-10］，采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線方法選取NLR、PLR、LMR及SII分組的臨界點，并結合界值將患者分為高值組和低值組。不同組間的比較采用卡方檢驗，兩變量相關采用Spearman等級相關檢驗，采用Kaplan?Meier 法及Log?rank 檢驗分析比較不同分組患者的BCSS 并繪制生存曲線，應用單因素和多因素Cox比例風險回歸模型分析預后指標與BCSS 的相關性，所有分析采用雙邊95%可信區(qū)間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入組患者的基線特征及分組結果

本研究入組的乳腺癌患者年齡（57.00±18.39）歲（21～89歲），平均腫瘤最大徑（3.33±3.20）cm（0.8～6.5 cm），中位隨訪時間50個月（8～59個月），其中36例（36/380，9.5%）為TNBC。所有患者術前體溫正常，無明顯全身或局部感染征象，均在術前7 d內(nèi)采集靜脈血。如前所述，結合ROC曲線界值法（圖1）將患者分為高NLR（≥1.93）組（218例）和低NLR（＜1.93）組（162 例），高PLR（≥132.50）組（176 例）和低PLR（＜132.50）組（204 例），高LMR（≥6.09）組（242 例）和低LMR（＜6.09）組（138 例），高SII（≥636.56）組（222例）和低SII（＜636.56）組（158例）。

圖1 不同分組基于乳腺癌特異生存的受試者操作特異性曲線Figure 1 ROC curves with different cut?off points to differentiate patients based on BCSS

2.2 不同分組的臨床病理因素比較

根據(jù)上述分組標準，分析不同分組臨床病理因素的相關性，結果顯示，在腫瘤分期方面，NLR及SII水平與乳腺癌患者的腫瘤最大徑及臨床分期有相關性，其中腫瘤最大徑＞5 cm的乳腺癌患者分別有55.6%及54.2%為高NLR 組（P=0.026）及高SII 組（P=0.013），腫瘤Ⅲ期的患者為高NLR 組（P=0.017）及高SII 組（P=0.004）同樣超過半數(shù)；而腫瘤最大徑≤5 cm 及腫瘤Ⅰ～Ⅱ期的患者則主要為低NLR及低SII水平，差異有統(tǒng)計學意義（表1）。本研究患者中，PLR及LMR水平與乳腺癌患者的臨床病理特征無明顯相關性，在年齡分組、手術方式、家族史、腫瘤最大徑、淋巴結狀態(tài)、腫瘤分期、組織學分級、有無脈管瘤栓及是否為TNBC 等比較中差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表2）。

2.3 TNBC亞組中PD?L1表達與不同分組的相關性

如上所示，本研究中TNBC 患者共36 例，參照PD?L1 染色的判讀標準判斷不同三陰性乳腺癌患者腫瘤細胞PD?L1 的表達情況（圖2）；細胞著色率為150 倍及300 倍視野下著色細胞數(shù)與總細胞數(shù)比值，A 為細胞著色率＜1%，B 為1%≤細胞著色率＜5%，C 為5%≤細胞著色率＜10%，D 為細胞著色率≥10%；其中A 及B 為PD?L1 表達陰性，C 及D 為PD?L1 表達陽性。PD?L1 陽性/陰性表達組分別為11 例/25 例，根據(jù)不同分組中PD?L1 的表達情況分析（表3），PD?L1 陽性表達組主要表現(xiàn)為低NLR、低PLR、高LMR 及低SII 的特點；Spearman 相關性分析顯示，TNBC 患者中PD?L1 的陽性表達可能與低SII 水平存在相關性，而與NLR、PLR 及LMR 水平?jīng)]有相關性。

2.4 生存分析

本研究采用BCSS為主要生存指標，單因素Cox回歸分析模型（以P＜0.1為標準）顯示，臨床常見指標如年齡、乳房處理、腋窩處理、腫瘤最大徑、淋巴結狀態(tài)、組織學分級、脈管瘤栓以及PLR 分組和LMR分組等均未顯示出統(tǒng)計學差異；乳腺癌患者的不良預后與腫瘤分期、是否TNBC、NLR 分組及SII分組有相關性（表4）。多因素Cox 回歸模型分析結果顯示，臨床分期及SII分組可能是乳腺癌預后的獨立危險因素（表4）。

表1 不同NLR及SII分組乳腺癌患者的臨床病理因素比較Table 1 Comparison of clinicopathological factors in different NLR and SII subgroups of breast cancer patients［n（%）］

采用Kaplan?Meier 法及Log?rank 檢驗分析所有患者的BCSS，生存曲線顯示Ⅱ/Ⅲ期患者的BCSS低于Ⅰ期患者（Log?rankP＜0.001），而低SII 患者的BCSS 優(yōu)于高SII 者（Log?rankP=0.001）。進一步對TNBC亞組進行生存分析，結果顯示PD?L1陽性組與陰性組在BCSS 上無明顯統(tǒng)計學差異（Log?rankP=0.652）；而SII 分組在TNBC 的生存方面存在統(tǒng)計學差異（Log?rankP=0.030，圖3）。

3 討論

本研究通過分析單中心乳腺癌患者的臨床病理資料，首次將既往研究中提到可能與乳腺癌相關的外周血系統(tǒng)性炎癥相關指標（NLR、PLR、LMR 及SII等）納入研究，考慮入組人群年齡等因素以BCSS為生存指標在乳腺癌患者中進行預后分析，初步驗證SII 可能存在預后價值，并結合TNBC 中PD?L1 表達情況對其進行相關性分析，提示術前系統(tǒng)性炎癥相關指標在乳腺癌預后中的潛在價值。

表2 不同PLR及LMR分組乳腺癌患者的臨床病理因素比較Table 2 Comparison of clinicopathological factors in different PLR and LMR subgroups of breast cancer patients［n（%）］

腫瘤與炎癥是目前研究的熱門領域，研究結果顯示炎癥可能通過促進腫瘤存活、增殖、遷移和血管生成及抑制抗腫瘤免疫，從而影響癌癥的發(fā)生和發(fā)展。既往研究顯示［5-6，11］，高NLR、高PLR、低LMR 及高SII 與乳腺癌患者預后不良相關。血常規(guī)作為臨床常規(guī)檢測項目，上述參數(shù)的獲取有便捷、廉價及可重復性強等優(yōu)點，研究相關指標與乳腺癌預后的潛在聯(lián)系，可能發(fā)現(xiàn)更為簡便且具有預測性的臨床參數(shù)。本研究證實SII可能是影響乳腺癌患者BCSS的獨立危險因素，且在TNBC 亞組中可能存在預后價值。此外，既往研究［5，12?13］也提示外周血相關指標可能與乳腺新輔助治療的敏感性相關，對其治療反應存在預測價值。

圖2 免疫組化方法檢測TNBC組織中PD?L1的表達情況Figure 2 Expression of PD?L1 in triple negative breast cancers by IHC

表3 TNBC亞組中不同分組的PD?L1表達情況Table 3 Expression of PD?L1 in TNBC patients（n）

SII作為綜合評估指標，其預后價值可通過血小板、中性粒細胞和淋巴細胞的功能來解釋。血小板可促進腫瘤血管生成和轉移，保護腫瘤細胞免受抗腫瘤免疫應答［26］；中性粒細胞可通過釋放中性粒細胞彈性蛋白酶、白細胞介素?8 等炎癥介質(zhì)，參與腫瘤的增殖和轉移；與血小板和中性粒細胞相反，因免疫反應可阻止腫瘤的生長和轉移，腫瘤相關淋巴細胞浸潤多提示預后良好［10］。除上文中所述SII 在輔助治療及新輔助治療的價值外，研究者們還試圖探索SII 與乳腺癌患者內(nèi)分泌治療耐藥［27］及曲妥珠單抗［28］靶向治療效果之間的關系。

近年來，關于乳腺癌“分型而治”的理念逐漸被強調(diào)，包括雄激素受體［14］、腫瘤浸潤淋巴細胞［15］及PD?L1 檢測［16］逐漸進入常規(guī)病理檢測選項中，國內(nèi)外學者［17?18］也試圖尋找乳腺癌更精確的預后指標及治療靶點。在免疫治療方面，靶向細胞程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PD?1）/PD?L1的免疫療法作為新型腫瘤治療方法，主要通過阻斷PD?1/PD?L1通路，誘導腫瘤凋亡及破壞免疫逃逸系統(tǒng)，以達到殺傷腫瘤的目的［19-20］。本研究中，PD?L1在TN?BC 中陽性表達率為30.6%，與既往研究［21-22］結果基本一致。同時，研究者認為［23］TNBC 中PD?1/PD?L1的陽性率高于非TNBC，提示PD?1/PD?L1 可能參與TNBC的發(fā)生，并可能成為早期TNBC的潛在治療靶點，以改善早期TNBC 患者的治療選擇。此外，對晚期腫瘤患者［24-25］外周血指標的分析發(fā)現(xiàn)，接受免疫治療后NLR 及SII 較基線水平升高的患者預后更差，可能為預測免疫治療療效提供線索；從而為TN?BC免疫治療相關預后標志物的研究提供新思路。

本研究的不足之處主要為單中心研究，TNBC亞組患者樣本量有限，SII 在TNBC 患者中的預后價值及與PD?L1的相關性有待增加病例數(shù)以提高數(shù)據(jù)的準確性，并通過更長的隨訪時間進一步驗證；但SII具有易獲取及便于動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點，從一定程度上能反映機體的免疫炎癥狀態(tài)，從而在機制上解釋本文的研究發(fā)現(xiàn)，在不失一般性的前提下，本文結論對同類研究仍具有重要的參考價值。同時，參照上述研究中乳腺癌患者在接受新輔助治療或免疫治療過程的SII等指標動態(tài)變化，可能成為潛在的研究方向。

表4 乳腺癌患者BCSS的單因素和多因素Cox 回歸分析Table 4 Univariate and multivariate Cox regression analyses of prognostic factors for breast cancer specific survival

圖3 Kaplan?Meier和Log?rank方法進行生存分析Figure 3 Analysis of survival by Kaplan?Meier and Log?rank methods

綜上，研究乳腺癌患者的術前系統(tǒng)性炎癥指標與預后的相關性可能為乳腺癌患者提供簡便快捷的監(jiān)測手段，未來可通過開展前瞻性大樣本的臨床研究進一步探索相關指標在乳腺癌患者中的作用機制，從而為臨床診療提供參考依據(jù)。