系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒霉酚酸酯血藥濃度與疾病活動、疾病復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的關(guān)系

李一帆 劉海梅 張 濤 李國民 管皖珍 姚 文 孫 利

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院風(fēng)濕科（上海 201102）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種臨床表現(xiàn)多樣、可全身多臟器受累的自身免疫性疾病[1]。目前多種免疫抑制劑用于SLE的治療，包括糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素及霉酚酸酯等。其中霉酚酸酯由于其治療效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛用于SLE 的誘導(dǎo)緩解及維持治療階段。

嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）是一種前體藥物，口服后在體內(nèi)通過小腸、肝臟及血漿中的酯酶迅速水解為具有免疫抑制活性的藥物霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）。霉酚酸最早在1893年自青霉菌中分離出來，1969 年發(fā)現(xiàn)霉酚酸具有免疫抑制作用[2]。MPA 可選擇性抑制T 和B 淋巴細(xì)胞中次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶（inosine 5'-monophosphate dehydrogenase，ⅠMPDH）的活性，抑制鳥嘌呤合成，從而選擇性抑制T和B淋巴細(xì)胞的增殖[3]。MPA還可以通過抑制淋巴細(xì)胞黏附分子的形成，降低淋巴細(xì)胞在慢性炎癥部位的聚集，抑制自身抗體產(chǎn)生、抑制血管平滑肌增殖、誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡等機(jī)制，發(fā)揮免疫抑制作用[4]。

MMF 最初用于器官移植的抗排斥治療，關(guān)于MPA 血藥濃度與治療效果及不良反應(yīng)的研究多來自于實(shí)體器官移植后的患者資料。為更好地控制免疫排斥反應(yīng)、減少不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床推薦MPA 0-12h時間曲線下面積（area under the curve，AUC0-12h）作為MMF的治療藥物檢測指標(biāo)。MPA AUC0-12h不僅與臨床排斥反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)，與不良反應(yīng)的發(fā)生亦有一定的關(guān)系[5]。目前認(rèn)為在腎移植患者中，AUC0-12h是可以反映MPA 在體內(nèi)暴露情況的最佳指標(biāo)，AUC0-12h推薦目標(biāo)水平為30～60mg/(h·L)[6]。MMF應(yīng)用于兒童SLE等自身免疫性疾病的治療中，其藥物濃度檢測及推薦范圍多參考器官移植患者，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析2017年1月—2019年6月收治使用MMF 的SLE 患兒的臨床資料，分析患兒MPA AUC0-12h與疾病活動度、疾病復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)之間的關(guān)系，以探討MMF治療兒童SLE的適宜濃度，幫助臨床治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017 年1 月—2019 年6 月住院的81 例SLE 患兒為研究對象。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診時年齡≤18歲；②估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）≥60 mL/(min·1.73m2)；③符合SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，在本中心就診的SLE患兒；④口服MMF維持該劑量≥5天，且在近半年MMF用藥劑量無調(diào)整；⑤每1～3個月規(guī)律隨訪，且檢測MPA血藥濃度，并能成功擬合AUC代謝曲線。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未規(guī)律隨訪，病歷資料不完整者；②近半年應(yīng)用其他免疫抑制劑，如環(huán)孢素、他克莫司，或生物制劑，如利妥昔單抗。

納入患兒近半年的治療方案為激素聯(lián)合MMF、羥氯喹，MMF使用劑量為20～40 mg/（kg·d），且近半年未使用其他免疫抑制劑，其中11例檢測血藥濃度時處于誘導(dǎo)緩解治療階段，70例處于維持治療階段。誘導(dǎo)緩解治療階段患兒每1～2個月隨訪1次，維持治療階段每3～6個月隨訪1次。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過病史系統(tǒng)、隨訪單等途徑，獲取患兒的臨床資料，包括①一般資料：姓名、性別、出生日期、發(fā)病年齡、身高、體質(zhì)量、診斷、血白蛋白（albumin，Alb）、肌酐等；②用藥情況：MMF種類、劑量、加用時間以及激素使用情況。

1.2.2 治療有效性評價 收集檢測MPA AUC 當(dāng)時及其后3 個月、6 個月患兒的SLE 疾病活動度評分（systemic lupus erythematosus activity disease index，SLEDAⅠ）及近1 年內(nèi)有無疾病復(fù)發(fā)情況（復(fù)發(fā)定義為SLEDAⅠ由≤4 分增加至≥5 分，或兩次隨訪之間SLEDAⅠ增加≥3分）。

1.2.3 MMF 藥物不良反應(yīng) 近1年有無感染、血常規(guī)三系降低及消化道癥狀等不良反應(yīng)。

1.2.4 MMF 血藥濃度 采集患兒在維持使用藥物或調(diào)整用藥5 天后達(dá)到穩(wěn)態(tài)的血藥濃度，利用有限采樣法在 4 個時間點(diǎn)采集血樣，分別在服藥前 30 min，服藥后 20 min、1 h、3 h 采集靜脈血，乙二胺四乙酸(EDTA) 抗凝，檢測對應(yīng)時間點(diǎn)的藥物濃度值。采血由本院采血小組專門執(zhí)行，并在每次采血前用掃描儀記錄采血時間，以確保采血時間的準(zhǔn)確性。MMF服藥前30 min（C0）、服藥后20 min（C0.33）、服藥后1 h（C1）、服藥后3 h（C3）、采用 Mwphar+軟件模擬 MPA 在兒童體內(nèi)代謝曲線，并計算 AUC0-12h。

1.2.5 分組 ①根據(jù)患兒MPA AUC0-12h檢測后3個月及6個月的SLEDAⅠ分為2組：SLEDAⅠ≥5分為疾病活動組，SLEDAⅠ≤4分為疾病非活動組。比較疾病活動組與非活動組間MPA AUC0-12h的差異。②根據(jù)MPA AUC0-12h的水平將患兒分為3組：＜40 mg/(h·L)為低AUC組，40～60 mg/(h·L)為中AUC組，＞60 mg/(h·L)為高AUC 組，比較MPA AUC0-12h檢測后3 個月及6 個月的SLEDAⅠ在三組間的差異。③根據(jù)在維持期治療中進(jìn)行MPA AUC0-12h檢測的患兒在檢測后1 年內(nèi)有無復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組及未復(fù)發(fā)組，比較兩組間MPA AUC0-12h的差異。④根據(jù)MPA AUC0-12h檢測后1年內(nèi)有無出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)分為不良反應(yīng)組及無不良反應(yīng)組，比較兩組間MPA AUC0-12h的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。繪制ROC曲線，評估MPA AUC對于隨訪3個月與6個月的SLEDAⅠ評分以及復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入81例患兒，男20例、女61例，年齡4.5～17歲，中位年齡為13.1（11.0～14.4）歲。81 例患兒中有11 例處于誘導(dǎo)緩解治療階段，70 例處于維持治療階段。

2.2 MPA AUC0-12h與SLE患兒疾病活動度的關(guān)系

根據(jù)SLEDAⅠ評價患兒的疾病活動度，收集MPA AUC0-12h檢測后隨訪3個月患兒的SLEDAⅠ評分情況。根據(jù)SLEDAⅠ-3個月分組，非活動組67例，活動組14例。與非活動組相比，活動組患兒起病年齡偏小，白蛋白和肌酐水平較低，eGFR較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 活動組與非活動組患兒間MPA AUC0-12h差異

隨訪3個月，非活動組（3個月）的MPA AUC0-12h高于活動組（3個月），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪6個月，非活動組（6個月）74例、活動組（6個月）7 例。非活動組（6 個月）MPA AUC0-12h高于活動組（6個月），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 患兒無活動時MPA AUC0-12h截斷值

繪制ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)根據(jù)SLEDAⅠ-3 個月評分為非活動組的患兒，MPA AUC0-12h的截斷值為40.13 mg/ (h·L)，曲線下面積為0.73（P=0.008，95%CI：0.59～0.87），靈敏度64.3%，特異度80.3%。6個月SLEDAⅠ評分為非活動組的患兒，MPA AUC0-12h的截斷值亦為40.13 mg/(h·L)，曲線下面積為0.73（P=0.042，95%CI：0.52～0.95），靈敏度78.4%，特異度71.4%。見圖1。

表1 SLE患兒非活動組與疾病活動組臨床資料比較

表2 隨訪3個月及6個月非活動組及活動組患兒的MPA AUC比較[M(P25～P75),mg·(h·L)-1]

圖1 MPA AUC 預(yù)測SLEDAI 評分的ROC 曲線

2.5 不同MPA AUC水平組間比較

根據(jù)MPA AUC 水平將患兒分為3 組，包括低AUC組22例，中AUC組44例，及高AUC組18例。低、中、高三組之間隨訪3 個月以及6 個月后的SLEDAⅠ評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），均以低AUC組SLEDAⅠ評分較高。見表3。

2.6 疾病未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組患兒MPA AUC0-12h比較

81例患兒中包含維持期治療70例，根據(jù)維持期治療患兒檢測MPA AUC0-12h后1 年內(nèi)有無復(fù)發(fā)將其分為未復(fù)發(fā)組及復(fù)發(fā)組，其中復(fù)發(fā)組7 例，未復(fù)發(fā)組63例。復(fù)發(fā)組MPA AUC 水平顯著低于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。利用ROC曲線，預(yù)測患兒復(fù)發(fā)時MPA AUC的截斷值為43.03 mg/(h·L)，曲線下面積為0.89（P=0.001，95%CI：0.79～0.98），靈敏度100%，特異度69.8%。見表4、圖2。

圖2 MPA AUC 水平預(yù)測患兒疾病復(fù)發(fā)的ROC 曲線

2.7 MMF在SLE患兒中不良反應(yīng)情況比較

根據(jù)患兒檢測MPA AUC后1年有無出現(xiàn)不良反應(yīng)將患兒分為2組，其中出現(xiàn)不良反應(yīng)組患兒有13例（16.0%），其中3例為胃腸道反應(yīng)包括腹痛、惡心、嘔吐，有10 例表現(xiàn)為感染，最常見為水痘-帶狀皰疹病毒感染（3例）；無不良反應(yīng)組68例。

表3 低、中、高M(jìn)PA AUC三組臨床資料比較

表4 SLE患兒疾病未復(fù)發(fā)組及復(fù)發(fā)組臨床資料比較

無不良反應(yīng)組MPA AUC 中位水平為46.24（39.46～56.36），與不良反應(yīng)組56.75（42.15～66.65）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.40，P=0.162）。13 例出現(xiàn)不良反應(yīng)的患兒均未因不良反應(yīng)而進(jìn)行減量，感染急性期控制后均可恢復(fù)既往劑量維持。

3 討論

MMF 目前廣泛用于SLE 的治療。2018 年我國頒布的兒童狼瘡性腎炎的指南推薦，MMF 可用于狼瘡性腎炎Ⅲ型及Ⅳ型的誘導(dǎo)緩解及維持治療階段。2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）更新的對SLE 治療的推薦指南中，建議MMF 用于中重度非腎臟受累的SLE患者的治療[7]。MPA AUC水平檢測已廣泛推薦用于腎臟移植后的評估，MMF 是MPA 的前體物質(zhì)，其藥代動力學(xué)復(fù)雜，多項(xiàng)研究提示SLE患兒之間及患兒本身不同時期體內(nèi)MPA 的水平差異較大，因此MPA AUC 水平檢測越來越多地應(yīng)用于SLE 患兒以指導(dǎo)臨床治療[8-9]。

本研究回顧性分析了2017 年1 月—2019 年6 月共81例SLE患兒的MPA AUC數(shù)據(jù)，分別分析了MPA AUC 與疾病活動、疾病復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SLE 患兒疾病活動組的MPA AUC 水平顯著低于非活動組。MPA AUC低水平組的疾病活動度SLEDAⅠ評分高于中高水平組，提示MPA AUC 水平與SLE患兒疾病活動度呈負(fù)相關(guān)。

在一些既往的成人及兒童SLE 研究中，也有相似的結(jié)論產(chǎn)生。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腎病綜合征及狼瘡性腎炎的復(fù)發(fā)很有可能與治療過程中MPA 的濃度過低有關(guān)，當(dāng)其谷濃度＞3 μg/mL 則可有效避免蛋白尿的復(fù)發(fā)[10]。一項(xiàng)納入36 例兒童SLE 的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，疾病活動組（SLEDAⅠ＞6 分）的MPA AUC 顯著低于非活動組；通過多元回歸分析及ROC 曲線得出MPA AUC＜44 mg/(h·L)時，出現(xiàn)疾病活動的可能性大[11]。在另一項(xiàng)納入19 例SLE 患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，AUC ≥30 mg/(h·L)時可明顯減少SLE 的疾病活動[12]。本研究通過ROC 曲線得出MPA AUC＜40.13 mg/(h·L)時，根據(jù)3個月后的SLEDAⅠ評分計算其曲線下面積為0.726（P=0.008），靈敏度64.3%，特異度80.3%；根據(jù)6個月后的SLEDAⅠ評分計算其曲線下面積為0.734（P=0.042），靈敏度78.4%，特異度71.4%；均說明MPA AUC＜40.13 mg/(h·L)時，可能出現(xiàn)疾病活動。

SLE屬于慢性病程，在病程中可能有疾病活動或疾病反復(fù)，可能需長期使用免疫抑制劑治療。在一項(xiàng)關(guān)于非腎臟受累SLE成人患者的回顧性分析研究中，納入20例使用MMF進(jìn)行維持治療的患者，分析MPA AUC 后半年內(nèi)疾病的復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示MPA C12h＜3 mg/L時，92%可能在半年內(nèi)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)[13]。而目前尚未見兒童MPA AUC 與疾病復(fù)發(fā)之間關(guān)系的研究。本研究回顧性分析了以MMF 用于維持期治療的70例患兒，發(fā)現(xiàn)MPA AUC預(yù)測1年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.886（P=0.001），靈敏度100%，特異度69.8%；在MPA AUC＜43.03 mg/(h·L)時，疾病復(fù)發(fā)可能性大。

一項(xiàng)關(guān)于腎移植后MMF 的meta 分析顯示，血液系統(tǒng)不良反應(yīng)、感染及胃腸道反應(yīng)是導(dǎo)致MMF 減量的最為常見的三大原因[14]。多項(xiàng)研究表明，MMF 在SLE患兒中使用安全性較好，常見的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)（腹痛、嘔吐、腹瀉）、感染及血液系統(tǒng)不良反應(yīng)（白細(xì)胞降低、血小板減少），大多可耐受，不需減量[15]。在日本一項(xiàng)納入115 例兒童SLE 的回顧性研究中，最為常見的不良反應(yīng)為帶狀皰疹病毒感染（8/115），其次為胃腸道反應(yīng)（7/115）[16]。本研究納入的81例患兒中，最為常見的不良反應(yīng)為水痘-帶狀皰疹病毒感染和胃腸道反應(yīng)，與既往研究結(jié)果相符。本研究中不良反應(yīng)組與無不良反應(yīng)組的MPA AUC差異并不顯著。

本研究的局限性在于：①本研究為回顧性分析，檢驗(yàn)效能有限；②樣本量有限，結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚；③本研究中未包含使用其他免疫抑制劑及生物制劑患兒，可能未包含部分重癥SLE 及難治性SLE 患兒，會造成樣本選擇的偏倚。因此，如需進(jìn)一步明確SLE患兒MMF 與疾病活動及復(fù)發(fā)的關(guān)系，需進(jìn)一步開展隨機(jī)對照試驗(yàn)。

綜上所述，本研究回顧性分析了使用MMF的SLE患兒MPA AUC與疾病活動、復(fù)發(fā)之間的關(guān)系及MMF不良反應(yīng)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPA AUC0-12h水平與疾病活動呈負(fù)相關(guān)，MPA AUC0-12h＜40.13 mg/(h·L)時疾病活動可能性大；使用MMF 進(jìn)行維持期治療時，MPA AUC0-12h水平＜43.03 mg/(h·L)時，疾病復(fù)發(fā)的可能性大。提示在使用MMF 治療SLE 時，MPA AUC0-12h目標(biāo)維持在43.03 mg/(h·L)以上，可減少疾病的活動及復(fù)發(fā)情況。MMF安全性較好，最為常見的不良反應(yīng)為水痘-帶狀皰疹病毒感染及胃腸道反應(yīng)，患兒均可耐受，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而導(dǎo)致藥物減量的情況。對于MPA AUC 的治療上限，本研究未得出結(jié)果；但在MPA AUC0-12h＞60 mg/(h·L)時，與MPA AUC0-12h處于40～60 mg/(h·L)的患兒相比，疾病活動度并無改善，提示更高濃度的MPA AUC可能并不能更好的控制疾病活動。