危重新生兒長(zhǎng)三角一體化轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)踐與思考

李婉瑩 張 義 杜 穎 鄒麗萍 馬 飛,4

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（上海 200092）；2.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略研究所（上海 200092）；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系（上海 200433）；4.上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所（上海 200092）

危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是新生兒急救工作的重要組成部分，成功轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)于降低新生兒病死率和致殘率有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院新生兒科是國內(nèi)最早建立新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NⅠCU）的醫(yī)院之一，同時(shí)也是上海市唯一同時(shí)擁有危重新生兒會(huì)診搶救中心、危重孕產(chǎn)婦搶救中心和產(chǎn)前診斷中心的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。近年來，醫(yī)院圍繞危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作開展大量實(shí)踐探索，收治新生兒和服務(wù)范圍輻射到全國各地。當(dāng)前，長(zhǎng)三角一體化已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略，長(zhǎng)三角地區(qū)應(yīng)共享高品質(zhì)醫(yī)療資源，逐步建立統(tǒng)一的急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系[1]。新華醫(yī)院自2016年起，通過建立長(zhǎng)三角地區(qū)兒科醫(yī)聯(lián)體，進(jìn)行新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的探索。本研究主要對(duì)近幾年醫(yī)院危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作的新進(jìn)展、新經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)，為進(jìn)一步提升危重新生兒長(zhǎng)三角一體化轉(zhuǎn)運(yùn)提供參考。

1 臨床資料

收集2016年1月1日至2019年12月31日期間新華醫(yī)院危重新生兒會(huì)診搶救中心收入新生兒的臨床資料，包括性別、出生體質(zhì)量、胎齡、入院年齡、轉(zhuǎn)運(yùn)單位、入院診斷、結(jié)局等，同時(shí)收集同一時(shí)期未經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒的臨床資料。

2016 年上海市啟動(dòng)基于地域空間格局的上海市東、西、南、北、中五大區(qū)域的兒科醫(yī)聯(lián)體。其中新華醫(yī)院作為上海市唯一一家以兒科見長(zhǎng)的綜合醫(yī)院牽頭與虹口、楊浦、寶山、崇明形成北部?jī)嚎坡?lián)合團(tuán)隊(duì)，共有13所二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，23所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加入，基本實(shí)現(xiàn)了兒科?？萍膊『图蔽Ｖ匕Y在區(qū)域內(nèi)救治的發(fā)展目標(biāo)。同時(shí)，上海市作為全國優(yōu)質(zhì)兒科醫(yī)療資源集中地區(qū)，不僅要滿足上海市兒科醫(yī)療服務(wù)需求，還承擔(dān)著對(duì)全國和華東地區(qū)兒科醫(yī)療事業(yè)的輻射和引領(lǐng)作用[2]。2016年新華醫(yī)院組建泛長(zhǎng)三角區(qū)域“新華醫(yī)院聯(lián)盟兒科醫(yī)療聯(lián)合體”進(jìn)行跨省市合作，共有成員單位28家，兒科醫(yī)聯(lián)體的建立通過有效措施推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，為新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)開啟綠色通道。

參照《新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作指南（2017 版）》[3]，危重新生兒主要由120 救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，采用雙程轉(zhuǎn)運(yùn)模式，即轉(zhuǎn)運(yùn)前由轉(zhuǎn)出醫(yī)院與新華醫(yī)院聯(lián)系，轉(zhuǎn)出醫(yī)院呼叫120 救護(hù)車到新華醫(yī)院，由新華醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)小組去轉(zhuǎn)出醫(yī)院接患兒（主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)）；或由轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)護(hù)護(hù)送患兒轉(zhuǎn)入新華醫(yī)院（被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)）。轉(zhuǎn)診醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)前診療，填寫轉(zhuǎn)診單，與家屬簽署轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，按照STABLE原則處理，即S（sugar）維持患兒血糖的穩(wěn)定，T（temperature）保持患兒體溫的穩(wěn)定，A（assisted breathing）保證患兒呼吸道的通暢，B（blood pressure）維持患兒血壓的穩(wěn)定，L（lab works）確?；純焊黜?xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)處于正常范圍，E（emotional support）情感支持，轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)護(hù)填寫轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單。轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束，轉(zhuǎn)運(yùn)小組向主管醫(yī)師匯報(bào)患兒狀況、轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)過，患兒到達(dá)后測(cè)體溫、血糖、血?dú)?，評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量，清理補(bǔ)充轉(zhuǎn)運(yùn)器械物品，為下一次轉(zhuǎn)運(yùn)作好準(zhǔn)備。

根據(jù)《新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作指南（2017 版）》[3]，由各區(qū)域的危重新生兒會(huì)診搶救中心依據(jù)技術(shù)能級(jí)制定各自轉(zhuǎn)運(yùn)指征。新華醫(yī)院兒科醫(yī)聯(lián)體明確區(qū)域內(nèi)危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征，主要包括：1）呼吸困難或青紫，經(jīng)一般氧療不能緩解；2）反復(fù)呼吸暫停發(fā)作，需要機(jī)械通氣和輔助呼吸；3）產(chǎn)時(shí)窒息，復(fù)蘇后仍有缺氧缺血合并癥；4）嚴(yán)重心律紊亂、心力衰竭；5）休克、低血壓、各臟器衰竭；6）各部位嚴(yán)重出血，彌散性血管內(nèi)凝血；7）中、重度貧血，頻繁驚厥；8）出生體質(zhì)量＜1 500 g 或胎齡＜32 周的早產(chǎn)兒；9）母親有嚴(yán)重的產(chǎn)前、產(chǎn)后感染；10）原因不明，需要進(jìn)一步診治者；11）嚴(yán)重先天畸形，影響臟器功能或需要外科手術(shù)的先天畸形等。

2016年1月1日至2019 年12月31日共完成轉(zhuǎn)運(yùn)3 508例新生兒。其中男1 972例（56.21%），女1 536例（43.79%）。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)年齡最小0天（即出生后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)），最大42天，中位數(shù)3天。出生胎齡最小25 周，最大48 周，中位數(shù)39 周；＜37 周新生兒1 118例（31.87%），37～42周1 800例（51.31%），＞42周590例（16.82%）。出生體質(zhì)量最小600 g，最大6 400 g，中位數(shù)2 710 g；＜2 500g 1 498例（42.70%），≥2 500 g 2 010例（57.30%）。

轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒來源于24 個(gè)省市，其中2 393 例（68.22%）來自上海市，478例（13.63%）來自江蘇省，263 例（7.50%）來自安徽省，80 例（2.28%）來自浙江省，其余294 例（8.38%）分別來自于江西省、山東省、河南省、黑龍江省等23 個(gè)省及直轄市。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2 834例（80.79%），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)672例（19.16%），一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2例（0.05%）。其中，378 例（10.78%）為主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，3 130 例（89.22%）被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。

危重新生兒一般是多種疾病診斷組合，前8 位診斷分別是：先天性心臟病1 867例（53.22%），新生兒肺炎1 826例（52.05%），新生兒黃疸1 697例（48.38%），早產(chǎn)兒1 541 例（43.93%），低出生體質(zhì)量?jī)?18 例（17.62%），呼吸衰竭615 例（17.53%），新生兒貧血520例（14.82%），早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變538例（15.34%）；其他疾病還包括低蛋白血癥、支氣管肺發(fā)育不良和遺傳代謝病等。結(jié)局：痊愈87 例（2.48%），好轉(zhuǎn)3 161例（90.11%），自動(dòng)出院235 例（6.70%），死亡24 例（0.68%）。

研究期間轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒3 508 例，未經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒（即從本院產(chǎn)科直接轉(zhuǎn)入）新生兒1 972例。經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)的＜37 周小胎齡兒新生兒有1 118 例（31.87%），占比高于未經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒563 例（28.55%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)的＜2 500 g 新生兒1 498例（42.70%），未經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)的＜2 500 g 新生兒882 例（44.73%），占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。未經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒中，占比前8 位診斷分別是：新生兒黃疸1 410例（71.50%），先天性心臟病1 277例（64.76%），新生兒肺炎1 088例（55.17%），早產(chǎn)兒844例（42.80%），低出生體質(zhì)量?jī)?36 例（22.11%），呼吸衰竭434 例（22.01%），低蛋白血癥307 例（15.57%），新生兒貧血217例（11.00%）；與經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒疾病構(gòu)成情況基本一致。

2 討論

本研究顯示，作為危重新生兒會(huì)診搶救中心，上海新華醫(yī)院充分發(fā)揮了區(qū)域內(nèi)新生兒急危重癥救治的輻射和引領(lǐng)功能，經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒人數(shù)（3 508 例）遠(yuǎn)高于本院產(chǎn)科收入新生兒人數(shù)（1 972 例），且經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒中＜37周小胎齡兒占比（31.87%）高于未經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒（28.55%），一定程度上說明新華醫(yī)院危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的可及性較好。同時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒和未經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒轉(zhuǎn)歸情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一定程度上說明轉(zhuǎn)運(yùn)過程比較理想，轉(zhuǎn)運(yùn)整體質(zhì)量較高。此外，醫(yī)院在危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)學(xué)科力量，兒心血管、兒心胸外科和眼科是新華醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科，對(duì)應(yīng)病種先天性心臟病、新生兒肺炎和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變均位列轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒疾病前幾位。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作同樣存在不足，轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒中來自長(zhǎng)三角其他省市的僅占23.40%，作為長(zhǎng)三角區(qū)域兒科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療單位，新華醫(yī)院在長(zhǎng)三角區(qū)域的輻射范圍和力度還有待提升。近年來，隨著長(zhǎng)三角一體化發(fā)展，三省一市各級(jí)主管部門、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在探索多層次、多渠道的跨地區(qū)合作模式。例如：江蘇省成立新生兒危急重癥救治協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，涵蓋江蘇省25家醫(yī)院,安徽省9家醫(yī)院[4]。浙江省22家醫(yī)院組建浙東區(qū)域新生兒?？坡?lián)盟，通過該聯(lián)盟開展區(qū)域危重新生兒救治和轉(zhuǎn)診[5]?？偟脕碚f，長(zhǎng)三角區(qū)域醫(yī)療資源豐富，各級(jí)各類區(qū)域性聯(lián)盟、醫(yī)聯(lián)體成績(jī)顯著，但在危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)方面尚沒有形成一個(gè)整體轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái)，沒有實(shí)現(xiàn)真正“一體化”。以新華醫(yī)院為例，長(zhǎng)三角區(qū)域危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)主要是靠轉(zhuǎn)診醫(yī)院或個(gè)人聯(lián)系，有近20%患兒來自二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院，分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診體系沒有完全形成。長(zhǎng)三角區(qū)域內(nèi)的各類轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)既各自為政又存在交叉，資源缺乏整合。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間對(duì)于危重新生兒來說最為關(guān)鍵，目前，長(zhǎng)三角區(qū)域各級(jí)各類新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)缺少有效銜接機(jī)制，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，新生兒急救資源的利用效率還有很大提升空間。

相較于兒童常見病，新生兒疾病譜更為聚焦，相應(yīng)疾病的轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)應(yīng)制定更有針對(duì)性的策略，為患兒救治爭(zhēng)取更多寶貴時(shí)間。上海新華醫(yī)院危重新生兒搶救中心結(jié)合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科初步形成了先天性心臟病圍術(shù)期監(jiān)護(hù)、先天性遺傳代謝疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病和新生兒營(yíng)養(yǎng)管理等診治特色。近年來，醫(yī)院建立了包括長(zhǎng)三角區(qū)域在內(nèi)的全國規(guī)模最大的胎兒先心病協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，開創(chuàng)胎兒-新生兒先心病的圍生期一體化診治模式。由兒心內(nèi)科、兒心胸外科、新生兒科、產(chǎn)科多學(xué)科合作進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)危重產(chǎn)婦實(shí)施宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，出生后及時(shí)進(jìn)行胸外手術(shù)或心臟介入，兒心胸外科連續(xù)創(chuàng)下11、9、6 小時(shí)新生兒心臟手術(shù)記錄，真正實(shí)現(xiàn)了危重新生兒救治關(guān)口更進(jìn)一步前移。此外，借助醫(yī)院眼科早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜疾病手術(shù)這一優(yōu)勢(shì)醫(yī)療力量，新生兒科和眼科成立學(xué)科群，同步在聯(lián)盟單位內(nèi)開展健康教育、人員培訓(xùn)和臨床研究，轉(zhuǎn)運(yùn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病患兒逐步增加。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)是集轉(zhuǎn)運(yùn)、救治、研究和培訓(xùn)為一體的特殊醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，探索“專病+”的學(xué)科群模式，更有利于提高整個(gè)網(wǎng)絡(luò)體系的救治水平和轉(zhuǎn)運(yùn)效率，促進(jìn)整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的良性、可持續(xù)發(fā)展。

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角一體化的關(guān)鍵是建立長(zhǎng)三角區(qū)域整體協(xié)作網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。這一平臺(tái)應(yīng)整合長(zhǎng)三角區(qū)域現(xiàn)有各級(jí)各類區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，后者應(yīng)作為長(zhǎng)三角整體轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的子系統(tǒng)，既參與整個(gè)長(zhǎng)三角系統(tǒng)的運(yùn)作，又組織各自局部系統(tǒng)的運(yùn)作。根據(jù)《新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作指南（2017 版）》[3]，一般病情患兒提倡按照區(qū)域內(nèi)新生兒救治中心等級(jí)逐級(jí)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)，特殊病情患兒根據(jù)需要越級(jí)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)。實(shí)現(xiàn)一體化，還需要醫(yī)療、信息和交通的三方聯(lián)動(dòng)，核心就是信息的互聯(lián)互通。同時(shí)，危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)必須充分結(jié)合長(zhǎng)三角一體化綜合交通體系建設(shè)，目前，上海已經(jīng)在全國率先探索建設(shè)航空醫(yī)療救援體系，2018年，新華醫(yī)院通過直升機(jī)從江蘇省淮安市成功轉(zhuǎn)運(yùn)一對(duì)26周早產(chǎn)兒，初步形成空中新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的“樣板經(jīng)驗(yàn)”?？罩修D(zhuǎn)運(yùn)、高鐵轉(zhuǎn)運(yùn)等轉(zhuǎn)運(yùn)模式有待進(jìn)一步規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化，制定最優(yōu)轉(zhuǎn)運(yùn)路線，實(shí)現(xiàn)航空、高鐵和救護(hù)車無縫銜接將有效提升轉(zhuǎn)運(yùn)輻射距離和轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。