TJP2 基因突變致進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥3 例報告及文獻復(fù)習(xí)

葛 婷 王怡仲 張 婷

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科（上海 200062）

進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFⅠC）最早于1969年報道，是一組罕見的異質(zhì)性常染色體隱性遺傳疾病，發(fā)病率為1/100000至1/50000[1]。PFⅠC通常在嬰兒期或兒童期起病，臨床上以嚴重肝內(nèi)膽汁淤積為主要特征，多表現(xiàn)為漸進性黃疸、持續(xù)性膽汁淤積、瘙癢和生長發(fā)育障礙。PFⅠC可引起早發(fā)的進行性肝損傷，若未及時治療，持續(xù)的膽汁淤積可迅速導(dǎo)致終末期肝病甚至患兒死亡[1-2]。根據(jù)致病基因不同，PFⅠC 可分為1～6型。PFⅠC 1型也稱Byler病，是由編碼膽小管轉(zhuǎn)運蛋白的ATP8B1基因（定位于染色體18q21）變異所致；PFⅠC 2 型由膽鹽外運泵基因ABCB 11（位于染色體2q24）變異引起；PFⅠC 3型由編碼多重耐藥蛋白3型的ABCB4基因（位于染色體7q21.1）變異引起；PFⅠC 4型由緊密連接蛋白2（tight junction protein 2，TJP2）基因變異引起；2016 年首次報道的PFⅠC 5 型由編碼FXR的NR1H4基因（位于常染色體12q23.1）變異所致；PFⅠC 6型由編碼肌球蛋白5B的MYO5B基因（位于常染色體18q21.1區(qū)域）變異所致。現(xiàn)報告2017至2019年上海市兒童醫(yī)院診治的3 例由TJP 2基因變異導(dǎo)致的PFⅠC 4型患兒的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以提高對PFⅠC 4和TJP2變異相關(guān)疾病的認識。

1 臨床資料

例1，女，1 歲11 月齡，因皮膚黃染1 年余就診?；純簽镚 1 P 1，30 周早產(chǎn)，出生體質(zhì)量1 800 g，父母非近親婚配，母孕期和患兒出生時無不良事件，否認家族遺傳疾病史。入院體格檢查：體溫36.9 ℃，心率119 次/min，呼吸22 次/min，血壓92/67 mmHg，體質(zhì)量9.8 kg（P10～P25），身長76 cm（＜P3）；顏面、軀干和四肢皮膚輕度黃染，鞏膜中度黃染，手、足心無黃染，雙耳尖，眼窩深，心肺無異常；腹軟，肝肋下4.5 cm，質(zhì)軟，脾肋下2 cm，質(zhì)軟；四肢肌力、肌張力無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。入院后實驗室檢查：血清總膽紅素（TB）70.08 μmol/L，直接膽紅素（DB）35.00 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）147 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）112 U/L，總膽汁酸（TBA）203 μmol/L；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）32 U/L。磁共振胰膽管造影（MRCP）無異常。腹部超聲示肝腫大。胸片示胸椎無異常。心臟超聲未見異常。見表1。

例2，男，4月齡，因皮膚黃染1周余就診?；純簽镚1P1，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 260 g，父母非近親婚配，母孕期和患兒出生時無不良事件，否認家族遺傳疾病史。入院體格檢查：體溫36.6 ℃，心率132次/min，呼吸30次/min，血壓82/50 mmHg，體質(zhì)量7.9kg （P75～P90），身長68.5 cm（＞P97）；顏面、軀干和四肢皮膚輕到中度黃染，鞏膜中度黃染，手、足心無黃染，無特殊面容；心肺無異常；腹軟，肝肋下3 cm，質(zhì)軟，脾肋下未及；四肢肌力、肌張力無異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。實驗室檢查：TB 199.66 μmol/L，DB 119.00 μmol/L，ALT 68 U/L，AST 98 U/L，TBA 203 μmol/L，GGT 25 U/L。腹部及盆腔增強CT未見明顯異常。膽道MRⅠ及MRCP未見明顯異常。腹部超聲提示肝膽系統(tǒng)未見明顯異常。胸片胸椎正常。心臟超聲未見異常。見表1。

例3，男，2 個月15 天，因皮膚黃染2 月余就診?；純簽镚 1 P 1，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 950 g，父母非近親婚配，母孕期和患兒出生時無不良事件，否認家族遺傳疾病史。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，心率128次/min，呼吸40次/min，血壓83/46 mmHg，體質(zhì)量5.9 kg （P25～P50），身高46 cm（＜P3）；顏面、軀干和四肢皮膚輕度黃染，鞏膜輕度黃染，手、足心無黃染，無特殊面容；心肺腹無異常；四肢肌力、肌張力無異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。入院實驗室檢查：TB 60 μmol/L，DB 50 μmol/L，ALT 158 U/L，AST 110 U/L，TBA 130 μmol/L，GGT 21U/L。腹部超聲示肝膽系統(tǒng)未見明顯異常。上腹部MRⅠ及MRCP未見明顯異常。胸片胸椎無異常。心臟超聲未見異常。

表1 3例PFIC 4患兒臨床特征

因患兒表現(xiàn)為持續(xù)性黃疸、膽汁淤積、GGT 正常或偏低，提示低GGT 膽汁淤積癥。為進一步明確病因，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核，并征得父母知情同意后，行遺傳性肝病基因包（含396 個已報道和遺傳性代謝性肝病相關(guān)的基因）外顯子基因檢測。結(jié)果顯示，3 例患兒均發(fā)現(xiàn)TJP 2基因復(fù)合雜合變異（表1），例1 變異位點為c.2448+1 G＞C 和c.2639 delC（p.T880Sfs*12）[3]，例2為c.1973delG （p.R658Kfs*8）和c.3001C＞T （p.R1001*），見圖1，例3為c.2909G＞A（p.Arg970Gln）和c.3407+3A＞G（p.?），見圖2。3例患兒的復(fù)合雜合變異均分別遺傳自父母（均為雜合狀態(tài)）。例1 的c.2448+1 G＞C 位于16 號外顯子的剪切位點，c.2639delC（p.T880Sfs*12）為移碼變異，導(dǎo)致mRNA 轉(zhuǎn)錄在17 號外顯子終止；例2 的c.1973 delG（p.R658Kfs*8）為移碼變異，c.3001C＞T（p.R1001*）為無義變異；例3 的c.2909 G＞A（p.Arg 970 Gln）和c.3407+3 A＞G（p.?）可能影響mRNA 剪接。未發(fā)現(xiàn)ATP 8 B 1、ABCB 11、ABCB 4、NR 1 H 4等與PFⅠC相關(guān)的基因變異。

結(jié)合臨床及基因檢測結(jié)果，3例患兒診斷為PFⅠC 4型。予口服熊去氧膽酸25 mg/(kg·d)、復(fù)方甘草酸片2.5 mg/(kg·d)、維生素K、維生素A、維生素D、維生素E治療。住院期間肝酶指標逐漸下降，黃疸好轉(zhuǎn)，但膽汁酸仍有反復(fù)波動。出院后其中1例女性患兒定期隨訪中，目前肝酶指標正常，黃疸消失，但膽汁酸仍有波動，生長發(fā)育指標已達同齡兒童水平。余2 例患兒未定期隨訪，未能追述到患兒的進一步情況。

2 討論

圖1 例2 患兒及父母TJP2 基因Sanger 測序圖

圖2 例3 患兒及父母TJP2 基因Sanger 測序圖

PFⅠC 4 型患兒出生后不久發(fā)病，γ-GT 正常，膽汁淤積明顯，迅速發(fā)展成肝硬化，患肝細胞癌的風(fēng)險增加。TJP2基因位于9號染色體的長臂上，編碼TJP2蛋白，也稱為zona ocdudens 2（ZO-2）[4]。TJP2蛋白是細胞間緊密連接復(fù)合體的重要組成部分，在細胞-細胞間許多位點上連接，與膜蛋白和細胞骨架蛋白相互作用，形成細胞間的緊密連接，也稱閉鎖小帶。研究證實，TJP2變異可導(dǎo)致嚴重的膽汁淤積性肝病[2]。日本科學(xué)家在2014年首次報道12例嚴重膽汁淤積性肝病患兒攜帶多種TJP2基因純合變異導(dǎo)致PFⅠC，并歸類為PFⅠC 4[5]。這些基因變異導(dǎo)致TJP2蛋白定位失敗，緊密連接結(jié)構(gòu)破壞，毛細膽管中的膽汁成分滲漏進入肝實質(zhì)，引起膽汁淤積。電鏡下發(fā)現(xiàn)，存在TJP2基因變異的PFⅠC 4 患兒肝細胞間的緊密連接變長并缺少密集的閉鎖小帶[6]。此外，有研究報道，TJP 2變異兒童在不同年齡階段可能會出現(xiàn)不同程度的肝酶、膽汁酸升高和先天性肝纖維化，甚至進展為肝細胞癌[7-8]。已有報道3 例攜帶TJP 2變異的兒童肝癌患者，均表現(xiàn)為新生兒期黃疸及正常范圍的GGT，提示由PFⅠC 4進展為肝癌[9-10]。本研究小組于2019年報道1例由TJP 2復(fù)合雜合變異引起的PFⅠC 4 兒童病例[3]。本文總結(jié)包括2019 年已報道的1 例以及其后2 例新診斷的TJP2基因復(fù)合雜合變異導(dǎo)致的PFⅠC 4患兒的臨床特征，顯示3例患兒均為嬰兒期起病，存在黃疸、膽汁酸升高，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積癥和正常范圍的GGT，其中2 例患兒存在生長發(fā)育落后?；驒z測發(fā)現(xiàn)3 例患兒存在不同位點的TJP 2基因復(fù)合雜合突變。最新研究顯示，TJP 2基因變異也可引起晚發(fā)型的成人PFⅠC 4[11]。

研究證實，TJP 2變異導(dǎo)致的疾病具有明顯異質(zhì)性，與多種肝臟內(nèi)和肝臟外的疾病相關(guān)。檢索PubMed 關(guān)于TJP 2變異引起兒童疾病的文獻，已有多個研究報告引起兒童嚴重肝臟疾病的TJP2純合變異（表2）。2003 年報道在家族性高膽烷血癥（familial hypercholanemia，F(xiàn)HC）的阿米什后裔患者中發(fā)現(xiàn)TJP 2變異[12]。FHC 是非典型的肝臟疾病，通常表現(xiàn)為血清膽汁酸顯著升高，其余肝功能指標多正常，臨床表現(xiàn)上患者多數(shù)有瘙癢、脂溶性維生素缺乏的表現(xiàn)。TJP2基因變異導(dǎo)致嚴重的肝臟疾病，同時還可伴有一些明顯的肝臟外的病變。有研究證實，TJP 2變異與遺傳性耳聾有關(guān)[13-15]。一項韓國人群研究發(fā)現(xiàn)，TJP 2基因變異可導(dǎo)致常染色體顯性遺傳性非綜合征型耳聾（autosomal dominant non-syndromic hearing loss，ADNSHL）[15]。也有研究顯示，TJP2的過表達和年齡相關(guān)的進行性非綜合征性聽力損失相關(guān)[13]。另外，在妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ⅠCP）成年患者中也發(fā)現(xiàn)了TJP2的雜合變異[16]。這些研究提示TJP 2變異臨床表型的多樣性。動物研究表明，缺乏ZO-2 蛋白導(dǎo)致小鼠早期胚胎致死，提示器官和物種之間的連接復(fù)合體的冗余度存在差異[17]。

表2 兒童TJP2變異導(dǎo)致疾病的文獻總結(jié)

綜上，與其他基因變異導(dǎo)致的肝內(nèi)膽汁淤積癥一樣，TJP2變異導(dǎo)致的肝臟疾病在兒童時期臨床表現(xiàn)呈多樣性。建議在評估有瘙癢、黃疸和正常的血清GGT兒童時考慮TJP2變異[18]。由于TJP2變異可能是兒童早期發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險因素，因此應(yīng)密切隨訪監(jiān)測PFⅠC 4患兒情況。