多學(xué)科協(xié)作序列綜合治療對降低嚴(yán)重糖尿病足截肢率的應(yīng)用研究

王萬民，田 濤

(三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

糖尿病足(DMF)是指糖尿病患者周圍神經(jīng)、血管病變引起的足部臨床表現(xiàn)的總稱，包括足部潰瘍、感染、組織破壞，嚴(yán)重可累及骨骼和肌肉。嚴(yán)重DMF的治療相當(dāng)復(fù)雜且昂貴，包括傷口的處理、控制感染、清創(chuàng)與截肢、血管重建等，需多學(xué)科共同參與。對于缺血、感染的創(chuàng)面且伴有潰瘍穿透肌腱、筋膜以及累及骨關(guān)節(jié)的患者，截肢率近乎100%，截肢后，傷口非常大，血管神經(jīng)又多，不僅愈合緩慢，而且近乎一般愈合不良，愈合不良導(dǎo)致患者最終死于疾病[1]。DMF患者常收治在內(nèi)分泌科，潰瘍創(chuàng)面往往得不到規(guī)范性的清創(chuàng)處理，創(chuàng)面得不到很好的控制，當(dāng)外科醫(yī)生介入時，患肢因病情加重而不得不截肢。有研究證實，多學(xué)科協(xié)作序列綜合治療對促進(jìn)DMF患者創(chuàng)面愈合、改善生活質(zhì)量有著重要的作用[2]。因目前相關(guān)研究較少，故本文就多學(xué)科協(xié)作序列綜合治療應(yīng)用在DMF中對截肢率的影響作進(jìn)一步探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 將本院2018年1月至2018年12月收治的126例DMF患者作為對照組，另以2019年1月至2019年12月收治的126例DMF患者作為觀察組。觀察組中男性68例，女性58例；年齡45～79歲，平均(64.32±4.27)歲。對照組中男性69例，女性57例；年齡44～78歲，平均(64.47±4.26)歲。兩組患者資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 對照組采取傳統(tǒng)治療方法。具體方法如下：調(diào)節(jié)全身代謝紊亂癥狀，利用棉質(zhì)敷料包扎糖尿病足傷口等。

觀察組采取多學(xué)科協(xié)作序列綜合治療。具體方法如下：(1)治療計劃。由內(nèi)分泌科、感染科、心血管內(nèi)科、整形周圍血管外科以及營養(yǎng)科的醫(yī)護(hù)人員組成團(tuán)隊，外科醫(yī)生擔(dān)任組長，協(xié)調(diào)整個團(tuán)隊的工作。(2)評估血管條件。結(jié)合患者治療前的臨床治療，行DSA了解下肢血管情況。(3)治療方法。①內(nèi)科：由心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科以及感染科組成內(nèi)科治療小組，綜合評估患者病情，給予抗感染、穩(wěn)定血糖治療，使用血管擴(kuò)張藥物來增加下肢端血流量，應(yīng)用小劑量阿司匹林降低血黏度。給予飲食指導(dǎo)，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，術(shù)前調(diào)整好水電解質(zhì)平衡，血壓不穩(wěn)定的，做好降壓工作。及時做好創(chuàng)面的清創(chuàng)工作，減掉壞死組織，直至創(chuàng)面有活動性新鮮肉芽生長。用周圍有活力的肉芽組織拉攏縫合有功能的肌腱，鑿除骨皮質(zhì)外露患者的表面骨質(zhì)，待髓質(zhì)長出新鮮肉芽，將雙足浸泡在高錳酸鉀溶液中30～50 min，干燥后，噴上促進(jìn)肉芽生長的表皮生長因子的外用溶液，隔日交替濕敷以呋喃西林溶液以及外敷聚維酮碘軟膏。②手術(shù)治療：采取不同的外科手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)，對于關(guān)節(jié)、肌腱外露可清除死骨和破壞關(guān)節(jié)，采用鄰近島狀皮瓣修復(fù)，對足部異常骨凸起進(jìn)行截肢。

在實踐方面，“除了在生長過程中，同化物可以再分配再利用，人們發(fā)現(xiàn)，收割后作物貯藏期間莖葉中的有機(jī)物仍然可以繼續(xù)轉(zhuǎn)移。這一特點在生產(chǎn)上被充分利用。例如，北方農(nóng)民為了減少秋霜危害，在霜凍到達(dá)前，把玉米連桿帶穗堆成一堆，讓莖葉不致凍死，使莖葉中的有機(jī)物繼續(xù)向籽粒中轉(zhuǎn)移，即所謂‘蹲棵’。這種方法可以增產(chǎn)5%～10%”[《植物生理學(xué)》（中國林業(yè)出版社）（普通高等教育“十三五”規(guī)劃教材174頁）]。北方農(nóng)民為防霜凍而采取的“蹲棵”辦法，就是“同化物具有向庫性的這個原理”的具體運用。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組入院時臨床資料；(2)兩組治療前后Wagner分級結(jié)果；(3)兩組住院時間和截肢率。

報警裝置采用模塊化設(shè)計,包括聲光報警單元、電量檢測模塊、充電保護(hù)模塊、RF433射頻模塊、GPRS通信模塊、北斗/GPS定位模塊、電池模塊和MSP430單片機(jī)模塊。聲光報警單元主要用于本地報警和狀態(tài)指示;電量檢測模塊對報警裝置的電池電量進(jìn)行檢測;充電保護(hù)模塊用于為電池充電,具有過充保護(hù);RF433射頻模塊用于檢測裝置與報警裝置的無線通信;GPRS通信模塊用于報警裝置與后臺服務(wù)器的數(shù)據(jù)通信;北斗/GPS定位模塊用于獲取報警裝置的位置數(shù)據(jù);電池模塊用于為報警裝置提供電能。報警裝置安裝有鋰電池,同時能夠進(jìn)行外部供電,其電池能夠保證報警裝置斷電后工作6 h。

村里潑水節(jié)的潑水活動是在潑水廣場舉行，潑水廣場所用的水都由一個閥門控制，水或者是從廣場上的4個石象鼻子噴水，或者從廣場左側(cè)的噴泉里噴出，均由閥門控制，噴出的水就是從山上引出的自來水。

2.1 入院時臨床資料對比 如表1所示：兩組患者入院時的病程、血壓、血糖等指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 研究所得計量和計數(shù)資料，分別采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”、“率”表示，數(shù)據(jù)傳入SPSS.19軟件并實施t檢驗和χ2檢驗，若P<0.05，差異存統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組入院時臨床資料比較

2.3 住院時間和截肢率對比 觀察組平均住院時間為(14.43±5.87)d；對照組平均住院時間為(21.36±5.29)d，兩組住院時間具顯著性差異(t=9.844，P=0.000)；觀察組截肢率為3.97%(5/162)，對照組截肢率為11.90%(15/162)，組間差異顯著(χ2=6.400，P=0.011)。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的糖尿病足潰瘍進(jìn)行分級[3]。0級：具有糖尿病足高風(fēng)險因素，但無足潰瘍者；1級：皮膚表面有潰瘍，但未合并感染；2級：潰瘍累及較深的皮膚范圍，合并軟組織炎，但無膿腫和骨組織感染；3級：潰瘍嚴(yán)重，伴有感染，且骨組織病變以及膿腫；4級：足趾、足跟或者足前背有壞疽；5級：足部大面積壞疽。

表2 兩組治療前后Wagner分級結(jié)果比較(n，%)

2.2 治療前后Wagner分級結(jié)果對比 如表2所示：治療前，兩組Wagner各項分級相比無顯著差異；治療后，觀察組的Wagner中的3、4、5級和對照組比較顯著降低。

3 討論

DMF是在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)生的下肢遠(yuǎn)端周圍微血管病變引起的足部潰瘍、感染、深組織破壞等癥狀。此病的發(fā)生和糖尿病患者的血糖控制有一定的關(guān)系。臨床上常用的治療方法為截肢和清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面愈合后，給予植皮和皮瓣修復(fù)術(shù)。潰瘍較大，且嚴(yán)重的DMF患者，潰瘍面可累及骨質(zhì)和關(guān)節(jié)面。常規(guī)的換藥、植皮、修復(fù)效果不佳，且截肢術(shù)后導(dǎo)致患者殘疾，不僅給日常生活帶來很大不便，還會對其心理帶來很大打擊[4]。以往患者收治內(nèi)分泌科，創(chuàng)面得不到有效控制。因此，需多科協(xié)作來達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合和控制疾病的目的[5]。

本研究對觀察組患者實施多學(xué)科協(xié)作序列綜合治療，研究結(jié)果顯示，觀察組的Wagner中的3、4、5級和對照組比較顯著降低(P<0.05)；觀察組的平均住院時間顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組的截肢率顯著低于對照組(P<0.05)。提示多學(xué)科協(xié)作序列綜合治療，可通過對患者全身狀況進(jìn)行評估，對創(chuàng)面以及感染情況進(jìn)行評估，可減少不必要的截肢。通過糾正代謝紊亂，減少神經(jīng)病變以及感染的風(fēng)險；足部潰瘍的原因是下肢遠(yuǎn)端血管閉塞，缺氧、缺血，傷口難以愈合，而抗凝擴(kuò)血管治療可以供氧、供血，促進(jìn)良性愈合的發(fā)生。規(guī)范化的傷口處理是治療此病的關(guān)鍵，它貫穿于DMF患者治療的始終，噴上促進(jìn)新鮮肉芽組長生長的外用溶液目的是減少分泌物，壞死組織清除下，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長，可縮小創(chuàng)面，為后期手術(shù)提供較為新鮮的軟組織床[6]。濕敷以呋喃西林、外敷聚維酮碘軟膏，大大減少創(chuàng)面分泌物和降低傷口菌落數(shù)，為傷口的愈合提供更好的環(huán)境。過早或者過晚的清除都不利于促進(jìn)傷口的正常修復(fù)，合理有效的清創(chuàng)可促進(jìn)潰瘍傷口愈合。本院成立DMF?？疲蓪ｉT的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行創(chuàng)面處理，不僅對復(fù)雜的創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥以及創(chuàng)面修復(fù)都有相當(dāng)足的經(jīng)驗，而且還可治療周圍血管病，同時合理使用敷料，減輕局部疼痛，減少滲血、滲液[7]。

實訓(xùn)實驗室是本科生、研究生為了解和熟悉本行業(yè)領(lǐng)域未來工作環(huán)境和工作內(nèi)容的實踐場所。其特點是集中使用、分批輪訓(xùn)。這類實驗室往往按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計和管理，相對較為規(guī)范，一般安排適當(dāng)?shù)陌踩嘤?xùn)，主要的安全防控點是操作規(guī)范性和人身安全。

綜上所述，在DMF患者的治療中，采用多學(xué)科協(xié)作序列綜合治療，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少截肢率。