一例危重型新型冠狀病毒肺炎死亡病例分析

楊艷霞，王巧鳳，繆 英，李 陽，趙麗惠，孔慶芬

（1．云南省玉溪市人民醫(yī)院 感染性疾病科；2．云南省玉溪市人民醫(yī)院 心臟彩超科，云南 玉溪 653100）

病 例患者，何某，男，72歲，于2020年2月1日16時(shí)38分因“發(fā)熱7d”入院?；颊咦?020年1月25日開始出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫最高38.5℃，伴畏寒，陣發(fā)性咳嗽，無咳痰、流涕、腹瀉等不適。流行病學(xué)史：患者發(fā)病前與3名來自武漢的親戚（3名親戚均確診為COVID-19） 有密切接觸史。入院查體：體溫38.1℃，呼吸21次/min，心率87次/min，血壓148/83mmHg，氧飽和度95%；神志清楚，對(duì)答切題，咽部充血，雙肺呼吸音粗，無干濕性音，心率87次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音，腹軟無壓痛，肝脾無腫大，雙下肢無浮腫。既住有糖尿病病史7年，服用“格列齊特”，空腹血糖控制7mmol/L左右；入院前8月診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”。實(shí)驗(yàn)室檢查資料：2020年1月31日患者咽拭子及口痰采樣查新冠病毒核酸檢測(cè)陽性；甲型流感抗原檢測(cè)陰性；肺炎支原體陰性；血常規(guī)：WBC 4.82×109/L，中性比例69.5%，淋巴百分比20.5%，HGB154g/L，PLT63×109/L，PCT 0.048 ug/L，IL-6 66.17ng/L，CRP 32.7mg/L，見表 2；血?dú)夥治觯篜H 7.477.PCO228mmHg，PO266.6%，HCO3-20.5mmol/L，見表1；空腹靜脈血糖12.45mmol/L。胸部CT：右肺及左肺下葉散在炎癥，見圖1。入院診斷：1．新型冠狀病毒肺炎（普通型）；2．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心絞痛，心功能2級(jí)；3．2型糖尿病。

入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）、抗病毒、抗感染、小劑量激素、調(diào)節(jié)免疫、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)血糖等治療，見表3。患者經(jīng)上述治療后，次日體溫即恢復(fù)正常，鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧濃度29%～33%條件下，SPO2%維持在92%～97%。2月4日患者無明顯誘因，在靜息狀態(tài)、鼻導(dǎo)管吸氧條件下指脈氧測(cè)定氧飽和度降至89%，呼吸頻率28次/分，氧合指數(shù)229mmHg，依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版，修正版）》[3]，修正診斷為新型冠狀病毒肺炎（重型），按重型患者規(guī)范管理。2月5日復(fù)查咽拭子、口痰核酸檢測(cè)，結(jié)果仍陽性。2月7日，停用激素2d后，患者再次出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)在37.3～37.8℃，咳嗽加重，少痰，伴活動(dòng)后喘息，立即復(fù)查胸部CT，結(jié)果提示雙肺病灶較前增多，見圖1，抽血復(fù)查結(jié)果顯示PCT、白細(xì)胞數(shù)較前升高，淋巴細(xì)胞數(shù)較前下降，鐵蛋白1464ug/L，調(diào)整抗生素為莫西沙星聯(lián)合阿奇霉素，見表3；患者調(diào)整治療后仍持續(xù)低熱，喘息癥狀進(jìn)行性加重，2月16日血氧飽和度一度降至86%，復(fù)查血?dú)夥治鎏崾綢型呼吸衰竭，見表1，立即改用高流量無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（氧流量55L/min，氧濃度53%～60%），患者血氧飽和度可維持在93%～96%，自訴喘息有所緩解；同時(shí)再次復(fù)查胸部CT提示雙肺病灶進(jìn)行性增多，呈重型COVID-19的影像改變，見圖1，復(fù)查血白細(xì)胞升高達(dá)12.86×109/L，IL-6，C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性升高，淋巴細(xì)胞數(shù)進(jìn)行性下降，見表2，立即換用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉加強(qiáng)抗感染，同時(shí)考慮到患者年老，合并糖尿病，抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、胸部CT病灶進(jìn)展，存在合并真菌感染的可能性，在上述基礎(chǔ)上加用伏立康唑預(yù)防性抗真菌治療。2月17日經(jīng)省級(jí)專家組會(huì)診后診斷：1．新型冠狀病毒肺炎（重型）；2．1型呼吸衰竭；3．2型糖尿??；4．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心絞痛，心功能2級(jí)，并調(diào)整治療為頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合伏立康唑，加用利奈唑胺覆蓋革蘭陽性球菌，同時(shí)積極糾正心哀、維持電解質(zhì)、酸堿平衡、高流量氧療，必要時(shí)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣?；颊呓?jīng)上述治療后病情一度有所改善，但2月18日患者突然出現(xiàn)血壓下降 （85/57mmHg-103/72mmHg），HR：106～137bpm，呼吸急促，呼吸30～35次/分，復(fù)查血?dú)夥治鍪緋H 7.47，氧合指數(shù)144，見表1；有氣管插管指征，立即予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、改善血管活性藥物、強(qiáng)心、利尿等搶救治療，但患者仍因搶救無效而死亡，死亡診斷：新型冠狀病毒肺炎（危重型）。

表1 患者入院后血?dú)夥治鼋Y(jié)果匯總

表2 患者血生化及血常規(guī)指標(biāo)結(jié)果匯總

表3 患者入院后用藥情況匯總

圖1 患者胸部CT片

討 論此病例中，患者為老年男性，合并糖尿病及冠心病，免疫力低下，起病癥狀不典型，病情進(jìn)展快，與國內(nèi)同行臨床診治經(jīng)驗(yàn)相符。陸婧等研究[6]結(jié)果也顯示因COVID-19而死亡的患者，急性呼吸窘迫綜合征是主要死亡原因，占74.0%，死亡患者中年齡≥60歲者占71.2%，合并基礎(chǔ)疾病者64.4%，其中糖尿病居首位，心血管疾病第2位。因此高齡，且合并多種基礎(chǔ)疾病患者，死亡率較高，尤其是糖尿病患者。該病例抗病毒治療方案是依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案第五版》[3]，選用洛匹那韋/利托那韋口服聯(lián)合干擾素α-2b霧化抗病毒治療。雖然診療方案第六版[4]還推薦使用磷酸氯喹抗病毒，但其存在藥物副作用，不推薦心血管疾病患者使用，因此該病例不適宜選用磷酸氯喹。該患者入院治療后復(fù)查新冠病毒核酸仍為陽性，說明病毒在人體內(nèi)存在時(shí)間長(zhǎng)，病毒可能已在患者肺泡內(nèi)大量復(fù)制，抗病毒效果欠佳，目前COVID-19沒有特效抗病毒藥物。抗感染治療是根據(jù)患者PCT，CRP，IL-6等炎癥指標(biāo)及胸部CT的變化調(diào)整抗生素，患者初期使用莫西沙星治療，病情一度好轉(zhuǎn)；但1周后患者病情反復(fù)，再次出現(xiàn)低熱及肺部病灶增多，因缺乏病原學(xué)依據(jù)，經(jīng)驗(yàn)性改用阿奇霉素治療，患者病情仍無改善，呈進(jìn)行性加重；后考慮到患者病程長(zhǎng)，有糖尿病，容易合并耐藥菌及真菌感染，后期換用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉伏、伏立康唑、利奈唑胺覆蓋可能的病原菌，卻也未能挽救患者生命。若老年患者病程中再次出現(xiàn)低熱應(yīng)警惕發(fā)展為重型或危重型，治療過程中病情反復(fù)時(shí)應(yīng)每天監(jiān)測(cè)PCT，IL-6，CRP，WBC等炎性指標(biāo)，可幫助我們預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)抗生素的使用。

新型冠狀病毒肺炎為新發(fā)傳染性疾病，廣大臨床工作者暫缺乏豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》[5]中新增COVID-19患者病理解剖結(jié)果顯示新冠肺炎患者的肺泡腔滲出明顯，肺組織灶性出血壞死顯著，該患者多次復(fù)查胸部CT病灶都在進(jìn)展，因此患者缺氧癥狀明顯，我們已及時(shí)使用經(jīng)鼻高流量吸氧，患者氧飽和度有短暫改善，但因大片肺組織實(shí)變失去了氧和功能，經(jīng)鼻高流量吸氧對(duì)患者效果不佳，評(píng)估病情后及時(shí)行氣管插管，予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。有研究[7，8]提示：老年新型冠狀病毒肺炎患者，尤其合并基礎(chǔ)疾病者更容易發(fā)生心肌損傷和嚴(yán)重肺部感染，對(duì)重型和危重型新型冠狀病毒肺炎患者因早期積極氣管插管，給予有創(chuàng)呼吸支持治療，可明顯增加患者存活率。此外，臨床上治療合并基礎(chǔ)疾病患者時(shí)，應(yīng)對(duì)所患基礎(chǔ)疾病更嚴(yán)格管理，此例患者合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、N末端B型利鈉肽原（NT-ProBNP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、心臟彩超等，同時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)估及時(shí)采取干預(yù)措施，患者2月6日復(fù)查NT-ProBNP較入院時(shí)升高明顯提示患者存在心衰情況，2月9日復(fù)查仍進(jìn)行升高，提示肺部感染加重患者心衰，針對(duì)這類患者應(yīng)該每天復(fù)查心臟標(biāo)志物、心衰標(biāo)志物、心電圖等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心功能變化，及早調(diào)整治療進(jìn)行干預(yù)，避免發(fā)生惡性心律失常；此例患者還合并糖尿病，院外血糖控制不佳，本身免疫力低下，感染新冠病毒后很快出現(xiàn)肺炎，甚至進(jìn)展為重癥肺炎，提示我們?cè)诠芾泶祟惢颊邥r(shí)除了關(guān)注感染、心功能問題以外，更應(yīng)該嚴(yán)格控制血糖，建議空腹血糖控制在7.0mol/L左右，餐后血糖控制在11mol/L以下。該患者早期我們酌情使用了小劑量激素，會(huì)造成患者血糖偏高，盡管我們及時(shí)采用門冬胰島素聯(lián)合甘精胰島素控制血糖，但治療過程中因激素劑量調(diào)整、進(jìn)食少等問題，患者血糖波動(dòng)大，可能存在低血糖，因此增加夜間00∶00、03∶00的血糖監(jiān)測(cè)。因新冠病毒除了攻擊肺臟以外，還攻擊胃腸道，因次大部分患者會(huì)因胃腸道黏膜受損，出現(xiàn)納差、腹瀉等不適。部分患者使用洛匹那韋/利托那韋抗病毒后，由于藥物副作用會(huì)出現(xiàn)腹瀉加重，同時(shí)患者普遍存在蛋白質(zhì)攝入不足及感染消耗蛋白，容易并發(fā)低蛋白血癥，需要給予患者營(yíng)養(yǎng)支持。