妊娠期自發(fā)性子宮破裂臨床分析

楊麗娟，王 寧

（昆明市婦幼保健院 產(chǎn)科，云南 昆明 650000）

子宮破裂（uterine rupture） 是指子宮體或子宮下段于妊娠期或在分娩中發(fā)生的破裂，為產(chǎn)科極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率較低，但產(chǎn)婦和圍生兒死亡率高，是衡量一個地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。自發(fā)性子宮破裂是指妊娠期間，分娩發(fā)動前出現(xiàn)子宮壁全層或部分破裂，是產(chǎn)科少見的并發(fā)癥，主要發(fā)生在子宮內(nèi)容積和壓力增加到高水平的妊娠晚期[2]。一旦發(fā)生，發(fā)病迅速、癥狀多樣化，常常危及母兒生命。能否正確識別、搶救是否及時合理，是治療成功的關(guān)鍵。隨著我國剖宮產(chǎn)率增加，以及二胎政策的放開，子宮破裂的發(fā)病率會逐漸增多。本文對本院2016年1月-2019年12月收治的4例子宮破裂的病歷資料進行回顧性分析，探討其發(fā)病原因，臨床癥狀及預(yù)防等，以期對臨床有所借鑒，現(xiàn)報告如下。

資料與方法一、一般資料 收集2016年1月-2019年12月收治的子宮破裂4例患者為研究對象，產(chǎn)婦年齡25～37歲，孕周20+3周～36+1周。每1例的一般資料，見表1。

二、方法 4例產(chǎn)婦既往手術(shù)均在外院進行，此次妊娠，病例1和4在我院不規(guī)律產(chǎn)檢2～3次，病例2和3由外院轉(zhuǎn)入。對這4例患者詢問病情，依據(jù)臨床表現(xiàn)，進行血液相關(guān)項目檢測、胎心監(jiān)護并進行B超檢查。4例均有腹痛癥狀（其中1例胎心消失，3例入院胎心均較緩慢），4例均行急診手術(shù)，3例進行子宮修補，保留子宮，其中1例因修補困難行子宮次全切除術(shù)，表1中有描述。

表1 4例患者的一般資料

結(jié) 果4例患者均為瘢痕子宮，其中2例為既往異位妊娠導(dǎo)致宮角楔形切除術(shù)，1例為妊娠30周行剖宮取胎術(shù)，該孕周一般情況下子宮下段形成較差，一般切口位置選擇偏高，另外一例既往曾在私立醫(yī)院行2次剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后追蹤發(fā)現(xiàn)第一次為古典式剖宮產(chǎn)。4例瘢痕子宮產(chǎn)婦在本次妊娠過程中均未定期產(chǎn)前檢查，妊娠后未行B超隨訪子宮瘢痕情況。4例主訴伴有下腹部疼痛，其中3例患者均無子女，有再次生育需求，行子宮修補術(shù)保留子宮。病例3育有2個子女，術(shù)中見子宮蒼白，建議行子宮切除術(shù)，家屬簽字同意后切除子宮，4例患者術(shù)后請藥劑科會診后依據(jù)血及分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染，均痊愈出院。

討 論子宮破裂常見于剖宮產(chǎn)術(shù)后及子宮肌瘤剝除術(shù)后的疤痕子宮患者，多見于妊娠晚期或VBAC過程中。另外在無子宮手術(shù)史的患者中多見于多次宮腔操作，產(chǎn)程中胎兒先露部位下降受阻及子宮收縮藥物使用不當(dāng)。Sturzenegger等研究報道，有子宮手術(shù)史的孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險是無子宮手術(shù)史孕婦的12.51倍，包括輸卵管切除術(shù)、子宮隔膜切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮角切除術(shù)以及刮宮術(shù)[3]。近年來，輸卵管因素導(dǎo)致不孕及異位妊娠的發(fā)生率有所增加，隨著腹腔鏡手術(shù)的日臻完善，接受輸卵管微創(chuàng)手術(shù)的患者數(shù)量逐年增加，而關(guān)于腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)或離斷術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠發(fā)生子宮破裂的報道也越來越多，但具體發(fā)病率尚不確定[4]。其中2個病例中的患者無明顯誘因出現(xiàn)宮角處子宮破裂，術(shù)中胎盤并未覆蓋于子宮破口處，不考慮胎盤侵蝕子宮壁導(dǎo)致肌層變薄而發(fā)生子宮破裂。其破裂原因主要考慮既往腹腔鏡下宮角處楔形切除術(shù)所致。如術(shù)中不能完好修復(fù)好創(chuàng)面將形成局部薄弱區(qū)，再次妊娠容易發(fā)生子宮破裂。子宮破裂是由多種因素共同導(dǎo)致的。妊娠期子宮破裂的癥狀與體征不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致妊娠期子宮破裂的診斷時間延長，容易漏診、誤診，不利于及時的治療。4個病例中均有無誘因出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，持續(xù)一段時間后腹痛緩解，腹痛時間短則2h，長可達到2d。既往我們常誤認(rèn)為輸卵管切除術(shù)或離斷術(shù)并沒有影響子宮的完整性，加之宮角部瘢痕破裂癥狀不夠典型，此類患者常被臨床所忽視。病例2中患者為妊娠中期，在臨床實際工作中，僅僅從臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)和明確子宮破裂是比較困難的。自發(fā)性非疤痕子宮破裂早期的臨床體征不具備特異性,易出現(xiàn)漏診、誤診，應(yīng)根據(jù)患者是否有高危因素及相應(yīng)的臨床體征并結(jié)合B超檢查[5]。4例患者B超檢查均明確提示了子宮破裂的存在，并測量出破裂口的大小，為臨床診斷及患者的后續(xù)治療提供了明確的依據(jù)，說明B超檢查在自發(fā)性子宮破裂的診斷中有意義。在明確子宮破裂的情況下，立即行剖腹探查術(shù)是最為優(yōu)先的選擇。B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮破裂或腹腔積液。應(yīng)行剖腹探查明確子宮破裂，行子宮破裂修補術(shù)并聯(lián)合緊急剖宮產(chǎn)術(shù)及相應(yīng)對癥治療后，患者癥狀明顯改善。患者發(fā)生子宮破裂后，因羊水、血液進入腹腔刺激腹膜，出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛，并伴有低血容量休克的征象[6]。因此，術(shù)前組織多學(xué)科搶救，進行交叉配血，準(zhǔn)備血液制品，特別是準(zhǔn)備凝血物質(zhì)的輸注是非常重要的。

綜上所述，避免不必要的子宮手術(shù)史及降低剖宮產(chǎn)率在一定程度上可預(yù)防子宮破裂。若確有不可避免因素行子宮手術(shù)，再次妊娠之后應(yīng)定期產(chǎn)檢，必要時行B超隨訪子宮瘢痕情況，以確保母嬰安全。