降低肺癌患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率*

——唐麗麗 劉曉青 陳 錦 柏 楊 李 靜 張又丹 劉權(quán)興

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 重慶 400037

1 主題選定

全體圈員圍繞肺癌患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)預(yù)防、治療、健康教育等列出重要問題，通過多重投票法確定本期活動(dòng)主題為“降低肺癌患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率”。經(jīng)評定，該活動(dòng)主題為問題解決型。

名詞定義：肺癌患者術(shù)后VTE指肺癌患者在住院期間行胸腔鏡輔助下肺癌根治術(shù)后，通過下肢靜脈彩超明確患者存在VTE(出院前1日復(fù)查四肢血管彩超)。VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)：深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)診斷依據(jù)靜脈超聲圖像或計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)靜脈血管造影判斷；肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)診斷通過CT肺血管造影或肺通氣-灌注掃描證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；臨床診斷為肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后有活動(dòng)性出血；對肝素及低分子肝素過敏；肝腎功能不全；口服華法林、阿司匹林等抗凝藥物。

衡量指標(biāo)：肺癌患者術(shù)后VTE發(fā)生率=肺癌患者術(shù)后VTE發(fā)生人數(shù)÷肺癌患者手術(shù)總?cè)藬?shù)×100%。

選題背景：2013年的一項(xiàng)研究表明，我國肺癌病死率已上升至46.8%，占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的22%[1]。據(jù)預(yù)計(jì)，到2025年，我國每年死于肺癌人數(shù)接近100萬[2]。重慶市腫瘤防治辦公室2017年2月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，重慶市癌癥發(fā)病率為269/10萬人，其中肺癌發(fā)病率最高，每10萬人中就有60人患肺癌。VTE是一種由于靜脈內(nèi)血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙及其一系列相關(guān)病理生理改變的潛在致死性疾病[3-4]。下肢深靜脈血栓是惡性腫瘤患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一[5]。外科患者術(shù)前活動(dòng)減少、術(shù)中制動(dòng)和術(shù)后長期臥床均會(huì)導(dǎo)致靜脈血流明顯減慢；麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷促使組織因子釋放，激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成；患者自身因素如高齡、肥胖、惡性腫瘤等，均可增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，惡性腫瘤患者發(fā)生血栓概率比正常人群高6倍～7倍，其發(fā)生率達(dá)4%～10%[6]。肺癌患者并發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)比一般人群更高，其概率高達(dá)10%～25%[7]。肺癌患者并發(fā)血栓是肺癌致死的第二大原因，肺癌術(shù)后患者發(fā)生血栓概率比未施行手術(shù)患者高2倍[8]。VTE是外科圍術(shù)期影響預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[9]。我國胸外科惡性腫瘤患者面臨圍術(shù)期VTE的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，存在對VTE認(rèn)知度與關(guān)注度不夠的問題。隨著惡性腫瘤與心血管疾病發(fā)病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病防治逐漸引起醫(yī)院管理者重視。

圖2 血栓評估不精準(zhǔn)的原因

圖3 血栓干預(yù)不規(guī)范的原因

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

活動(dòng)時(shí)間為2018年9月-2020年10月，其中，P階段所占時(shí)長為34.6%，D階段所占時(shí)長為30.8%，C階段所占時(shí)長為23.1%，A階段所占時(shí)長為11.5%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 與主題相關(guān)流程分析

肺癌患者術(shù)后是否發(fā)生VTE與術(shù)前、術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)評估和提前介入干預(yù)密切相關(guān)。通過流程梳理，繪制肺癌手術(shù)患者VTE預(yù)防管理流程，見圖1。

圖1 肺癌手術(shù)患者VTE預(yù)防管理流程

3.2 現(xiàn)況查檢

通過文獻(xiàn)循證，結(jié)合臨床實(shí)際，圈員于2018年11月2日-2019年1月28日查檢胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)患者257例，對VTE評估、預(yù)防、處置、宣教、遵醫(yī)行為5個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行過程進(jìn)行查檢，有26例患者發(fā)生VTE(DVT 26例)，發(fā)生率為10.13%。共查檢3 852項(xiàng)，其中，血栓評估不精準(zhǔn)1 623項(xiàng)，血栓干預(yù)不規(guī)范1 438項(xiàng)，二者累計(jì)百分比達(dá)79.48%，依據(jù)“二八”法則，為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

(1)圈能力評估。全體圈員根據(jù)圈能力評分標(biāo)準(zhǔn)，從工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力、品管經(jīng)驗(yàn)4方面，按照給定權(quán)重進(jìn)行評分計(jì)算，測算得出本期圈能力為63.40%。

(2)目標(biāo)值設(shè)定。采用目標(biāo)值設(shè)定公式[10]計(jì)算目標(biāo)值，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力= 10.13%-10.13%×79.48%×63.40%= 5.03%。綜合考慮圈能力及圈員心理目標(biāo)預(yù)期，設(shè)定活動(dòng)目標(biāo)為5.03%?！缎夭繍盒阅[瘤圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家共識(2018版)》指出，肺癌患者術(shù)后VTE發(fā)生率為7.3%～13.9%[11]。本次活動(dòng)目標(biāo)值低于指南最低限，具有挑戰(zhàn)性。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因圈選

圈員采用“5-3-1”評分法，對所有末端原因進(jìn)行打分，總分50分，按照“二八”法則，≥40分為要因。共圈選出10項(xiàng)要因，包括：VTE評估內(nèi)容不全，VTE評估表未細(xì)化，護(hù)士對VTE評估表內(nèi)容不熟悉，VTE干預(yù)流程不統(tǒng)一，VTE干預(yù)措施落實(shí)不到位，VTE相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告不及時(shí)，護(hù)患缺乏VTE相關(guān)知識，無圍術(shù)期靜脈穿刺血管評估內(nèi)容，抗凝藥物使用不規(guī)范，患者VTE物理干預(yù)執(zhí)行不規(guī)范。

表1 對策擬定

5.3 真因驗(yàn)證

2019年3月3日-29日，圈員從VTE評估、預(yù)防、處置、宣教、遵醫(yī)行為5個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)真因驗(yàn)證查檢表，對選定要因進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)證?，F(xiàn)場查檢10名患者、5名護(hù)士，共查檢項(xiàng)目數(shù)955項(xiàng)，VTE評估內(nèi)容不全、VTE評估表未細(xì)化、VTE干預(yù)流程不統(tǒng)一、VTE干預(yù)措施落實(shí)不到位4項(xiàng)累計(jì)百分比達(dá)80.64%，依據(jù)“二八”法則，為真因。

6 對策擬定

全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，針對真因提出19項(xiàng)對策，運(yùn)用“5-3-1”評分法，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3方面進(jìn)行打分，共10人參加，依據(jù)“二八”法則，≥120分為可行對策。見表1。

7 對策實(shí)施與檢討

對策一：建立圍術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具

對策實(shí)施：依托該院信息化數(shù)字平臺，將2017年3月-2019年4月科室收治的1 503例肺癌患者的基本信息、手術(shù)類型、術(shù)中情況、疾病分期、圍術(shù)期相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)導(dǎo)出，選取D-二聚體、手術(shù)類型、肺組織切除范圍、術(shù)中出血、術(shù)中輸血等16項(xiàng)相關(guān)因素專科指標(biāo)。借鑒Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型中的40項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，對合計(jì)56項(xiàng)影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，明確肺癌患者圍術(shù)期是否發(fā)生VTE獨(dú)立影響因素。預(yù)測能力顯示，評估工具敏感度為0.840，特異度為0.778。對比《胸部惡性腫瘤圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家共識(2018版)》[11]中提到的改良Caprini量表(VTE風(fēng)險(xiǎn)評分)，本評估工具增加和細(xì)化了術(shù)后血栓評估內(nèi)容，包括術(shù)中出血、術(shù)中輸血、手術(shù)類型、肺組織切除范圍、術(shù)后與血栓相關(guān)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目等，以此對肺癌患者術(shù)后VTE進(jìn)行特異性評估，分為3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級：0分～5分為低危，6分～9分為中危，≥10分為高危。評估工具見表2。

表2 肺癌患者圍術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具

效果：2019年10月23日-11月23日，圈員對213例肺癌手術(shù)患者進(jìn)行評價(jià)，血栓評估準(zhǔn)確性由76.31%提高至89.26%。

對策二：制定圍術(shù)期“三級三段”VTE干預(yù)方案

對策實(shí)施：根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評估高、中、低三級以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三階段實(shí)施干預(yù)。

第一，分級干預(yù)。(1)低?；颊叽差^懸掛黃色預(yù)警標(biāo)識，實(shí)施基礎(chǔ)預(yù)防，內(nèi)容包括：無特殊病情患者術(shù)后6 h飲水及術(shù)后第1日晨起床旁活動(dòng)，專人行VTE預(yù)防知識健康宣教，保證宣教內(nèi)容的同質(zhì)性。(2)中危患者床頭懸掛橙色預(yù)警標(biāo)識，實(shí)施基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防或藥物干預(yù)。(3)高危患者床頭懸掛紅色預(yù)警標(biāo)識，干預(yù)措施包括基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物干預(yù)。

第二，分段干預(yù)。(1)術(shù)前。①應(yīng)用三維重建、人工智能技術(shù)，多維度、精準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)切除，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低激活凝血纖溶系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間、靜脈回流障礙時(shí)間以及血液淤滯時(shí)間。②預(yù)防性抗凝治療。高危風(fēng)險(xiǎn)患者低分子肝素鈣注射液2 500 IU即0.5 mL皮下注射1/日。③專人行VTE宣教。繪制肺癌患者圍術(shù)期圖文式臨床護(hù)理路徑圖，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與，同時(shí)制作圍術(shù)期降血壓降血糖宣教視頻滾動(dòng)播放，達(dá)到督促患者術(shù)前降壓、降糖、戒煙、戒酒等目的。(2)術(shù)中。①人工智能+微創(chuàng)技術(shù)。采用胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后引流管留置時(shí)間，加速患者康復(fù)。②實(shí)施抗低體溫、抗血管內(nèi)皮損傷方案。術(shù)中胸腔沖洗液加溫至34℃～37℃，術(shù)中液體恒溫箱38℃加溫后輸注，降低術(shù)中體溫過低引起的周圍血管收縮、靜脈瘀滯、循環(huán)血量減少、組織缺血缺氧、組織糖酵解途徑增加等風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)后。①低危患者進(jìn)行基礎(chǔ)干預(yù)，術(shù)后第1日晨起下床活動(dòng)，特殊患者(行走不便、活動(dòng)無耐力、自理能力II級—中度功能障礙)床上執(zhí)行下肢運(yùn)動(dòng)體操六動(dòng)作(雙足主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，足跟滑動(dòng)，直腿抬高，股四頭肌等長收縮，坐位雙下肢自然下垂晃動(dòng))。②中?；颊咭晕锢砀深A(yù)+運(yùn)動(dòng)干預(yù)為主，若出現(xiàn)D-二聚體、C反應(yīng)蛋白水平較術(shù)前升高可使用低分子肝素鈣注射液2 500 IU，抗凝藥物使用前需對患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評估并簽署知情同意書。③高?；颊邔?shí)施基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物干預(yù)，患者出院前1日復(fù)查四肢血管彩超，出院時(shí)發(fā)放血栓預(yù)警卡。

效果：2020年1月6日-2月23日，圈員對107例肺癌手術(shù)患者進(jìn)行評價(jià)，VTE發(fā)生5例，發(fā)生率為4.66%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。2020年3月2日-7月24日，圈員對356例肺癌手術(shù)患者進(jìn)行評價(jià)，VTE發(fā)生11例，發(fā)生率為3.16%。目標(biāo)達(dá)成率為136.55%，改善幅度為68.81%。

(2)無形成果。通過活動(dòng)開展，圈員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力等方面均較活動(dòng)前取得了一定進(jìn)步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對策納入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書并推廣，包括肺癌術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)評分表，血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評估表(改良模型)，血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評估表(特殊項(xiàng))，肺癌患者圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑，肺癌患者術(shù)前VTE干預(yù)流程，肺癌患者術(shù)后VTE低危風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)流程，肺癌患者術(shù)后VTE中危風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)流程，肺癌患者術(shù)后VTE高危風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)流程，運(yùn)動(dòng)體操示意圖，肺癌患者術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)等級飲水量表，肺癌患者術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)等級藥物使用參考標(biāo)準(zhǔn)等。

10 檢討與改進(jìn)

遺留問題：肺癌術(shù)后出院患者血栓預(yù)防與跟蹤問題有待進(jìn)一步解決。

下一期活動(dòng)主題：降低肺癌患者術(shù)后持續(xù)咳嗽發(fā)生率。