階梯式吞咽障礙食品方案對(duì)咽喉腫瘤術(shù)后患者吞咽功能的效果觀察

李珍，岳麗青，謝常寧，彭翰青，李聰嬋，楊洋

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 臨床護(hù)理學(xué)教研室，湖南 長沙 410008)

喉癌、下咽癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，由于術(shù)中會(huì)損傷喉腔、下咽腔等吞咽相關(guān)解剖部位，術(shù)后易出現(xiàn)吞咽障礙[1]。有研究[2-3]報(bào)道，咽喉腫瘤術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生率在50%～75%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)和營養(yǎng)攝入，增加吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生窒息時(shí)甚至危及患者生命[4]。吞咽障礙食品[5]是指特別考慮食品的性狀、營養(yǎng)，通過添加增稠劑、凝固劑等食品調(diào)整劑后制成的符合吞咽障礙人群經(jīng)口進(jìn)食要求的特殊食品。有研究[6]對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采用專用吞咽食品進(jìn)行喂食，經(jīng)吞咽造影檢查發(fā)現(xiàn)吞咽障礙食品能有效減少誤吸，改善吞咽功能。咽喉腫瘤術(shù)后吞咽障礙患者選擇合適的食品是安全經(jīng)口進(jìn)食的前提。因此，本研究旨在為咽喉腫瘤術(shù)后患者制定階梯式的吞咽障礙食品方案，并觀察對(duì)患者吞咽功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，將湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院耳鼻咽喉科行手術(shù)治療的64例喉癌、下咽癌患者作為研究對(duì)象，2018年6月至2019年5月為對(duì)照組，2019年7月至2020年5月為觀察組，其中對(duì)照組31例，觀察組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診喉癌、下咽癌的患者；行保留喉功能的開放性手術(shù)方式；意識(shí)清楚，知情同意參與研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：全喉手術(shù)患者；術(shù)前接受放化療的患者；有糖尿病史的患者；術(shù)后并發(fā)肺部感染、咽瘺、喉瘺的患者。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 觀察組干預(yù)方法

1.2.1.1 階梯式吞咽障礙食品方案的制定依據(jù) 參考2017版中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)中[4]先易后難的進(jìn)食順序來制定，具體為先糊狀食物到軟食到普食，最后進(jìn)食液體。并根據(jù)不同質(zhì)地食物特點(diǎn)，添加適當(dāng)?shù)氖称氛{(diào)整劑，調(diào)制成不同形態(tài)和性狀以滿足患者經(jīng)口進(jìn)食要求[5]。

1.2.1.2 進(jìn)食前吞咽評(píng)估 術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的吞咽訓(xùn)練，如空吞咽訓(xùn)練、吞咽技巧及氣道保護(hù)方法。術(shù)后10～15 d醫(yī)生開出經(jīng)口進(jìn)食的醫(yī)囑后，先進(jìn)行吞咽評(píng)估，使用食品調(diào)整劑舒食素G(日本NUTRI公司生產(chǎn)食品調(diào)整劑)1.5 g+85℃的熱水200 ml調(diào)制成凝膠狀食品，予以喂食3 ml，觀察患者吞咽情況；如有嗆咳、聲音改變?nèi)鐫裥陨ひ簟⒀躏柡投认陆?%等癥狀中任何一項(xiàng)即判斷為不安全性吞咽，患者暫不能經(jīng)口進(jìn)食；如連續(xù)喂食3口，患者吞咽后未發(fā)生上述情況，則判斷為通過吞咽評(píng)估測(cè)試，可以開始階梯式攝食訓(xùn)練。

1.2.1.3 階梯式吞咽障礙食品訓(xùn)練 觀察組患者調(diào)制的第一檔食物如下：用食品功能調(diào)整劑之凝固劑舒食素G(日本NUTRI公司生產(chǎn))1.5 g加入200 ml 85℃以上的紅糖水或茶或牛奶中，充分?jǐn)嚢?，冷卻后可變成凝膠狀。予以1～3次/d攝食訓(xùn)練。訓(xùn)練1～2 d后，評(píng)估第二檔細(xì)泥或細(xì)陷形食物，具體為使用凝固劑舒食素U 1.0 g+米粥或用舒食素G1.5 g+200 ml菜類(如胡蘿卜、水煮肉、蘑菇等)，將米粥或菜煮熟后加入舒食素U或G混合，并在85℃以上使用攪拌機(jī)充分?jǐn)囁?，制成?xì)泥或細(xì)陷狀。訓(xùn)練1～2 d后動(dòng)態(tài)評(píng)估進(jìn)食效果和吞咽恢復(fù)情況。最后，過渡到第三檔液體流質(zhì)。進(jìn)食流質(zhì)飲食前進(jìn)行漸進(jìn)性量化稠度評(píng)估和訓(xùn)練。具體為使用食品功能調(diào)整劑中的增稠劑舒食素S調(diào)制成3種稠度的流質(zhì)食物、100 ml水+3 g舒食素S調(diào)成高稠；100 ml水+2 g舒食素S調(diào)成中稠；100 ml水+1 g舒食素S調(diào)成微稠。進(jìn)食流質(zhì)飲食前先從中稠3 ml開始評(píng)估，為患者選擇最適應(yīng)的稠度，從而個(gè)體化指導(dǎo)患者從最安全的稠度循序漸進(jìn)過渡到流質(zhì)飲食。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組術(shù)后10～15 d醫(yī)生開出進(jìn)食醫(yī)囑后給與常規(guī)的吞咽訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)。按照先易后難、先稠后稀的原則來選擇食物，首先指導(dǎo)咽喉腫瘤術(shù)后患者進(jìn)食先糊狀食物，如米糊、黑芝麻糊、藕粉等糊狀餐，訓(xùn)練1～2 d后，護(hù)士觀察患者進(jìn)食時(shí)嗆咳程度和適應(yīng)情況來評(píng)估患者吞咽功能，再逐漸過渡到軟食，如香蕉、煮南瓜等，最后進(jìn)普食和流質(zhì)飲食。

1.2.3 質(zhì)量控制 開展研究前，對(duì)吞咽小組的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核，內(nèi)容為吞咽障礙食品調(diào)配和評(píng)估工具的使用。通過考核后才能對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練，并在床旁記錄誤吸次數(shù)。出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)及考核，直至掌握調(diào)配方法，并發(fā)放食品制作詳單。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)住院期間誤吸發(fā)生情況：誤吸是經(jīng)過培訓(xùn)的吞咽小組的責(zé)任護(hù)士，連續(xù)記錄兩組患者術(shù)后開始進(jìn)食至出院時(shí)的進(jìn)食情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)為觀察吞咽中或吞咽后有刺激性嗆咳、進(jìn)食后出現(xiàn)濕性聲音、唇色、面色出現(xiàn)發(fā)紺即可判斷發(fā)生誤吸。誤吸發(fā)生率=誤吸次數(shù)/經(jīng)口進(jìn)食次數(shù)× 100%。根據(jù)發(fā)生率分為輕、中、重度，其中輕度為<30%，中度為30%～60%，重度為>60%。(2)術(shù)后30 d主觀喜食度VAS評(píng)分：患者對(duì)術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食至術(shù)后30 d食物色香味進(jìn)行十分制視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[7]，VAS為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示對(duì)食物的喜愛和色香味的接受程度越高。(3)經(jīng)口攝食功能評(píng)分(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)：考慮吞咽障礙食品是吞咽功能恢復(fù)期經(jīng)口進(jìn)食的一種短期過渡方法，當(dāng)患者能經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地或部分食物時(shí)便可以不再使用吞咽專用食品，故研究小組選擇術(shù)后30 d進(jìn)行FOIS評(píng)估。該量表由美國佛羅里達(dá)健康科學(xué)中心專門開發(fā)[8]，朱亞芳等[9]對(duì)FOIS量表進(jìn)行翻譯引進(jìn)，翻譯后的量表在我國吞咽障礙腦卒中患者中初步檢驗(yàn)具有較好的信效度，適于臨床護(hù)士用來評(píng)估和記錄吞咽障礙患者的經(jīng)口攝食功能變化。采用7級(jí)評(píng)分法：1分，不能經(jīng)口進(jìn)食；2分，依賴管飼進(jìn)食，最小量的嘗試進(jìn)食食物或液體；3分，依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體；4分，完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物；5分，完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償；6分，完全經(jīng)口進(jìn)食不需要特殊的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制；7分，完全經(jīng)口進(jìn)食沒有限制。評(píng)分越高說明吞咽功能越好。(4)營養(yǎng)狀況：比較兩組患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)的變化量，即患者術(shù)后30 d的BMI值減術(shù)前的BMI值。

1.2.5 資料收集方法 住院期間一般資料由責(zé)任護(hù)士從病例系統(tǒng)收集，進(jìn)食后誤吸情況由經(jīng)過培訓(xùn)后的5名研究小組的責(zé)任護(hù)士觀察并記錄。術(shù)后30 d的FOIS和喜食度VAS評(píng)分由研究人員在門診或通過電話回訪收集。由2名研究者匯總資料并雙人復(fù)核，錄入數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 一般資料比較顯示，兩組患者年齡、性別、腫瘤類型、臨床分期、術(shù)前FOIS評(píng)分及BMI值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者誤吸發(fā)生情況比較 比較兩組患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食至出院發(fā)生的誤吸。觀察組誤吸發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.624，P=0.008，表2)。

表2 兩組患者誤吸情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后30 d主觀喜食度、FOIS評(píng)分及BMI變化量比較 兩組患者主觀喜食度VAS評(píng)分、FOIS評(píng)分以及BMI變化量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后30 d主觀喜食度VAS、FOIS評(píng)分及BMI變化量比較

3 討論

3.1 階梯式吞咽障礙食品方案有助于減少咽喉腫瘤患者誤吸的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，觀察組誤吸的發(fā)生率較對(duì)照組低，表明階梯式吞咽障礙食品方案有助于減少誤吸的發(fā)生，更符合患者吞咽恢復(fù)需求。其原因可能在于：一方面，觀察組患者在進(jìn)食前使用功能性調(diào)整劑中的凝固劑舒食素G+水制成較安全的水凝膠進(jìn)行吞咽評(píng)估，避免了食品質(zhì)地不符合要求而導(dǎo)致的嗆咳，其中評(píng)估中使用的水凝膠不含蛋白質(zhì)，即使有殘留也較易清除或吸收，相比對(duì)照組患者直接進(jìn)食未經(jīng)調(diào)制的糊狀食物安全性更高；另一方面，進(jìn)食液體前的個(gè)體化的稠度評(píng)估和訓(xùn)練可以讓患者逐漸適應(yīng)不同液體稠度狀態(tài)，比對(duì)照組患者從普食直接過渡到液體，更有利于減少誤吸。常紅等[10]通過使用增稠量化評(píng)估患者進(jìn)食的能力，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化飲食指導(dǎo)，降低了吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生，本研究結(jié)果與該報(bào)道結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示觀察組誤吸發(fā)生率低，表明階梯式的吞咽食品方案對(duì)減少誤吸具有重要作用。

3.2 階梯式吞咽障礙食品方案有利于改善咽喉腫瘤患者吞咽功能 觀察組術(shù)后30 d FOIS評(píng)分較對(duì)照組高，說明使用階梯式吞咽障礙食品進(jìn)行循序漸進(jìn)評(píng)估和訓(xùn)練，能促進(jìn)咽喉腫瘤患者吞咽功能的恢復(fù)。原因可能有對(duì)照組患者選擇的是黑芝麻糊、米糊等未經(jīng)調(diào)制的糊狀食物進(jìn)行攝食，此類食物性狀不穩(wěn)定，會(huì)隨著放置時(shí)間延長和溫度的變化析出水分，且唾液中的淀粉酶會(huì)水解食品中的淀粉，影響其流變特性，導(dǎo)致流體黏度明顯下降，增加殘留和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[11]。觀察組患者選擇的是經(jīng)過調(diào)制后性狀穩(wěn)定、符合吞咽障礙食品原則的食品，該類食品密度均勻、易于吞咽，且動(dòng)態(tài)的階梯式的食品方案在每一檔食物評(píng)估之后適當(dāng)增加食物種類和難度，可以加強(qiáng)口咽肌群的代償和協(xié)調(diào)，能使吞咽功能最大化地得以訓(xùn)練和恢復(fù)[12]。因此，有必要根據(jù)不同質(zhì)地的食物添加增稠劑或凝固劑等調(diào)整劑調(diào)成吞咽障礙患者適合的質(zhì)地和性狀，以促進(jìn)患者吞咽的改善。

3.3 階梯式吞咽障礙食品方案有助于減少咽喉腫瘤術(shù)后患者體質(zhì)量下降的程度 有研究[13]顯示，頭頸腫瘤吞咽障礙患者攝入不足是導(dǎo)致體質(zhì)量下降的主要原因。觀察組患者吞咽障礙食品喜食度VAS評(píng)分和術(shù)后30 d體質(zhì)量指數(shù)較對(duì)照組高，說明吞咽障礙食品可以從順滑性、口感和味道等方面提高患者對(duì)食物的喜愛和接受度，階梯式的方案能根據(jù)患者恢復(fù)情況增進(jìn)進(jìn)食量，從而減少體質(zhì)量下降的程度。另外，使用食品調(diào)整劑調(diào)制的吞咽障礙食品，在不改變食物味道前提下還可以根據(jù)患者喜好制作各類塑型餐，提高進(jìn)食的愉悅感，避免傳統(tǒng)的糊狀餐多種食品的混雜攪拌造成的不佳口感體驗(yàn)。本研究階梯式的吞咽食品方案對(duì)減少因攝入不足導(dǎo)致的體質(zhì)量下降具有一定作用。

3.4 不足與展望 本研究在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，由于吞咽障礙專用食品尚處于探索階段，并未大范圍的推廣使用，開始進(jìn)行吞咽障礙食品調(diào)配時(shí)，個(gè)別患者及家屬反應(yīng)制作過程較麻煩，依從性較低。因此，建議使用視頻、食品調(diào)配工作坊等多種形式進(jìn)行示范及宣教，確保患者及護(hù)理人員較快掌握制作方法，減少心理負(fù)擔(dān)，提高依從性。另外，盡管吞咽食品具有順滑性、黏著性、密度均勻等特性，但階梯式吞咽食品方案只是相比常規(guī)的糊狀食物在食品層面降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并不意味著進(jìn)食吞咽障礙食品能完全避免嗆咳誤吸，因此，對(duì)吞咽障礙食品應(yīng)樹立較為客觀的認(rèn)識(shí)。

4 結(jié)論

本研究針對(duì)臨床中咽喉腫瘤術(shù)后吞咽障礙患者食物選擇和改良存在的問題，提出科學(xué)使用增稠劑和凝固劑等食品調(diào)整劑配制吞咽障礙專用食品，有助于減少患者誤吸的發(fā)生，增強(qiáng)患者喜食度，改善吞咽功能。但本研究樣本量相對(duì)不足，且為單中心研究，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步開展多中心研究來驗(yàn)證其臨床應(yīng)用價(jià)值，最大程度地保障吞咽障礙患者進(jìn)食安全。