國(guó)外癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后家屬心理干預(yù)的研究進(jìn)展

靳沛琳，趙明利，韓夢(mèng)丹，王孟妮

(1.鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.鄭州頤和醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450047)

隨著老齡化的不斷加劇，癡呆老年人的患病率逐年上升。我國(guó)截至2018年，60歲以上人口中癡呆老年人為950萬(wàn)人[1]。隨著老年人的認(rèn)知障礙逐漸加重，加之家庭照顧力量減弱等原因，部分癡呆老年人會(huì)被安置在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[2]。家屬作為癡呆老年人居家養(yǎng)老的主要照顧者，易受到與老年人安置有關(guān)的壓力源的影響，如：在老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后產(chǎn)生內(nèi)疚、失落等負(fù)性情緒[3]，不斷適應(yīng)新角色轉(zhuǎn)變[4]，容易與機(jī)構(gòu)護(hù)理人員發(fā)生沖突等[5]。目前，國(guó)外針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬的研究日益增多，相關(guān)干預(yù)研究也逐漸得到重視。國(guó)內(nèi)對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬的研究則較為缺乏。本文對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬心理干預(yù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為開(kāi)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬心理干預(yù)提供一定的理論基礎(chǔ)和參考借鑒。

1 干預(yù)的理論框架

既有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬心理干預(yù)研究部分使用的理論框架，包括壓力過(guò)程模型[6]、壓力應(yīng)對(duì)理論[7-8]等。壓力過(guò)程模型[6]解釋了在整個(gè)癡呆護(hù)理過(guò)程中，壓力是如何影響護(hù)理結(jié)果的，并指出對(duì)癡呆患者照料的頻率和持續(xù)時(shí)間會(huì)影響照顧者的壓力評(píng)估，而壓力會(huì)進(jìn)而影響照顧者的其他生活領(lǐng)域。壓力應(yīng)對(duì)理論[7]認(rèn)為，個(gè)體的壓力應(yīng)對(duì)是個(gè)體主觀知覺(jué)與環(huán)境互動(dòng)的結(jié)果，受個(gè)體對(duì)環(huán)境的認(rèn)知評(píng)價(jià)及應(yīng)對(duì)資源影響，通過(guò)改變個(gè)體對(duì)壓力源和環(huán)境的看法及合理使用應(yīng)對(duì)策略可積極應(yīng)對(duì)壓力。僅有部分研究運(yùn)用了相應(yīng)的理論指導(dǎo)，且沒(méi)有在文獻(xiàn)里詳細(xì)陳述理論是如何指導(dǎo)干預(yù)措施的設(shè)計(jì)和實(shí)施的。

2 干預(yù)方法和內(nèi)容

多數(shù)癡呆老年人家屬心理干預(yù)的內(nèi)容主要體現(xiàn)在鼓勵(lì)其敘述老年人入住后的情緒困擾，學(xué)習(xí)與護(hù)理人員溝通、解決沖突等技能，識(shí)別目前主要的壓力源，積極進(jìn)行角色適應(yīng)，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)策略等。根據(jù)干預(yù)方案的設(shè)計(jì)，干預(yù)方式分為個(gè)體干預(yù)和團(tuán)體干預(yù)，并采用面對(duì)面、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等途徑進(jìn)行。干預(yù)頻次多為每周1次，干預(yù)時(shí)間10～16周不等。干預(yù)效果主要評(píng)價(jià)家屬心理困擾、與機(jī)構(gòu)工作人員溝通是否改善等。

2.1 慢性悲傷管理干預(yù)項(xiàng)目(chronic grief management intervention，CGMI) 該項(xiàng)目是美國(guó)Paun團(tuán)隊(duì)研發(fā)的針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬的慢性悲傷管理項(xiàng)目[9]。干預(yù)分為三個(gè)主要部分：(1)知識(shí)，向家屬介紹干預(yù)的研究目的，并通過(guò)討論的方式介紹晚期癡呆癥的相關(guān)知識(shí)(如老年人后期認(rèn)知、行為及情感變化)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的理念、結(jié)構(gòu)、規(guī)章和護(hù)理人員角色分工，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后老年人和家屬可以利用的社會(huì)資源；(2)溝通和解決沖突的技能，運(yùn)用討論和角色扮演的方法，教會(huì)家屬與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員、醫(yī)生及其家人的溝通技巧及沖突解決技術(shù)；(3)慢性悲傷管理技能，家屬集體討論在癡呆老年人過(guò)渡到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后的生理和心理反應(yīng)、探討家屬接受分離的促進(jìn)和阻礙因素；鼓勵(lì)家屬回憶老年人在過(guò)渡到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之前和之后與家庭成員的關(guān)系，反思在當(dāng)前狀態(tài)下是什么促進(jìn)或阻礙了對(duì)關(guān)系的接受等。2015年P(guān)aun等[10]將83名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人的家屬隨機(jī)分為干預(yù)組34人和對(duì)照組49人，干預(yù)組進(jìn)行了每周1次、為期12周的CGMI，對(duì)照組在基線(xiàn)評(píng)估后1.5個(gè)月和4.5個(gè)月進(jìn)行兩次電話(huà)聯(lián)系。結(jié)果顯示，干預(yù)后3個(gè)月家屬的悲傷、和干預(yù)后6個(gè)月家屬的內(nèi)疚感水平顯著降低。2018年，Paun等[11]使用Adobe Connect TM和掌上電腦將CGMI改編為在線(xiàn)視頻形式，并將CGMI的12次會(huì)議整合成8次，探討其作為線(xiàn)上干預(yù)的可行性。結(jié)果表明，CGMI-V可在臨床進(jìn)行應(yīng)用，家屬反映可從此次干預(yù)中獲益。該研究雖然在干預(yù)后的焦點(diǎn)小組中探討了家屬心理健康相關(guān)的問(wèn)題，但仍存在樣本量較小(n=5)、且沒(méi)有對(duì)家屬的悲傷、抑郁和焦慮等癥狀進(jìn)行客觀測(cè)量，因此仍需要較大樣本量來(lái)驗(yàn)證線(xiàn)上干預(yù)效果。

2.2 護(hù)理過(guò)渡模式(the residential care transition module，RCTM) 該模式是由美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)Gaugler團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)的、旨在幫助家屬管理安置癡呆老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后的心理困擾的個(gè)體化干預(yù)項(xiàng)目。干預(yù)的具體內(nèi)容為：(1)幫助家屬識(shí)別目前主要的壓力源和危機(jī)情況；(2)教會(huì)家屬與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員溝通和建立關(guān)系的技巧；教學(xué)和實(shí)踐的重點(diǎn)是獲得技能和策略，以管理在訪(fǎng)問(wèn)期間不可預(yù)測(cè)的行為爆發(fā)的反應(yīng)；(3)促進(jìn)家屬對(duì)新角色的認(rèn)可和接受；(4)根據(jù)家庭成員的需要以及潛在的危機(jī)事件是否發(fā)生，可以通過(guò)電話(huà)、電子郵件或面對(duì)面的方式舉行特別會(huì)議。2015年Gaugler等[12]將36名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人的家屬隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組接受進(jìn)行了為期4個(gè)月、共6次課程的RCTM干預(yù)，前3次課程每周1次，后3次課程每月1次；干預(yù)采用面對(duì)面會(huì)議和電話(huà)會(huì)議的方式進(jìn)行，以便協(xié)調(diào)家屬的時(shí)間。而對(duì)照組僅接受常規(guī)護(hù)理，每季度進(jìn)行電話(huà)登記，但不接受心理社會(huì)干預(yù)。結(jié)果表明，干預(yù)4、8個(gè)月后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組的情緒困擾減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 電話(huà)干預(yù)項(xiàng)目(family intervention telephone tracking-nursing home，F(xiàn)ITT-NH) FITT模型最初用于干預(yù)癡呆老年人的家庭主要照顧者，美國(guó)Davis團(tuán)隊(duì)在FITT-Dementia的基礎(chǔ)上，對(duì)干預(yù)內(nèi)容和干預(yù)時(shí)間進(jìn)行修訂，形成了旨在促進(jìn)家屬對(duì)癡呆老年人機(jī)構(gòu)安置后適應(yīng)的干預(yù)方案。2010年Davis等[8]將46名癡呆老年人的家屬隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組家屬接受了為期3個(gè)月、共10次的電話(huà)干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容主要包括三個(gè)部分：(1)收集并評(píng)估家屬的情緒調(diào)節(jié)、家屬-員工互動(dòng)、家庭功能及社會(huì)支持等情況；(2)通過(guò)促進(jìn)家屬與員工的積極互動(dòng)來(lái)讓家屬接受角色轉(zhuǎn)換(不再承擔(dān)照護(hù)癡呆老年人的工作)，幫助家屬積極調(diào)整情緒(首先處理內(nèi)疚、失落、矛盾等負(fù)性情緒，其次確定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理的積極方面)等；(3)回顧干預(yù)過(guò)程，同時(shí)加強(qiáng)訓(xùn)練家屬的應(yīng)對(duì)策略。而對(duì)照組家屬可以使用社區(qū)心理健康和支持資源，但不進(jìn)行FITT-NH干預(yù)。結(jié)果表明，接受FITT-NH干預(yù)的家屬在安置相關(guān)的負(fù)罪感水平上顯著降低，對(duì)與機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的互動(dòng)有更積極的看法。

2.4 照顧自己項(xiàng)目(taking care of myself) 照顧自己項(xiàng)目是由加拿大Ducharme研發(fā)的針對(duì)家屬的心理干預(yù)項(xiàng)目。2004年Ducharme等[7]將137名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬隨機(jī)分為三組，每組的干預(yù)內(nèi)容各不相同。一組進(jìn)行每周1次、每次90 min、為期10周的團(tuán)體心理干預(yù)項(xiàng)目，干預(yù)內(nèi)容包括以下6個(gè)方面：探親的心情、向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)自己的觀點(diǎn)、避免情感折磨、處理日常麻煩、確認(rèn)社會(huì)支持、重新安排自己的生活，干預(yù)重點(diǎn)主要是提高家屬對(duì)壓力的感知和控制能力及處理痛苦情緒的策略；另外一組接受由魁北克阿爾茨海默病學(xué)會(huì)開(kāi)發(fā)并提供的每周1次，共10次的干預(yù)項(xiàng)目，具體內(nèi)容不知；對(duì)照組則不進(jìn)行任何干預(yù)措施。干預(yù)結(jié)束后，研究者通過(guò)預(yù)測(cè)分析指出，此次干預(yù)對(duì)研究對(duì)象在自我控制、感知威脅、非正式/正式支持的使用、角色超載和認(rèn)知重構(gòu)方面有積極意義。

2.5 自我管理網(wǎng)站(MT4C-In Care) MT4C-In Care是由加拿大Duggleby團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的一個(gè)自我管理的互動(dòng)網(wǎng)站，針對(duì)個(gè)人使用，使得干預(yù)更加個(gè)體化和靈活化。MT4C-In Care由四個(gè)主要部分組成：(1)關(guān)于我，主要包含幫助家屬思考和理解過(guò)渡的活動(dòng)?；顒?dòng)旨在了解家屬的內(nèi)在力量，是什么給了他們希望，如何處理內(nèi)疚等。對(duì)于每個(gè)活動(dòng)，家屬可以自行添加文本、照片和附件；(2)預(yù)期的共同變化，包含了家屬在生活各個(gè)方面所期待的轉(zhuǎn)變的信息，以及其他家屬的親身經(jīng)歷；(3)常見(jiàn)的問(wèn)題，包含之前參加研究的家屬提出的問(wèn)題，以及該領(lǐng)域的專(zhuān)家提供的答案和解決方法；(4)資源，向家屬提供可以獲得相關(guān)的書(shū)籍、小冊(cè)子和資源的網(wǎng)站鏈接，并簡(jiǎn)要介紹每個(gè)網(wǎng)站的具體信息供家屬選擇。2016年Duggleby等[13]對(duì)37名家屬進(jìn)行了干預(yù)前后自身對(duì)照實(shí)驗(yàn)，通過(guò)電子郵件向家屬發(fā)送MT4C-InCare網(wǎng)站的登錄信息(網(wǎng)站地址及用戶(hù)名和密碼)，家屬接受了為期2個(gè)月的MT4C-In護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，家屬悲傷水平明顯降低，希望水平得到提高，訪(fǎng)談結(jié)果顯示，家屬認(rèn)為能從該項(xiàng)目中獲得收獲。

3 啟示

3.1 開(kāi)展癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后家屬心理干預(yù)具有必要性 家屬作為癡呆老年人居家養(yǎng)老的主要照顧者，在癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后易產(chǎn)生負(fù)性情緒且新角色適應(yīng)存在一定困難，因此對(duì)家屬實(shí)施心理干預(yù)具有必要性。我國(guó)目前針對(duì)癡呆老年人居家照顧者的心理狀況、需求及相關(guān)干預(yù)內(nèi)容較為豐富[14-15]，而對(duì)癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，其家屬的心理健康情況有所忽視。受我國(guó)文化價(jià)值觀及孝道理念的影響，家屬在決策癡呆老年人是否遷居機(jī)構(gòu)時(shí)存在較大難度，易在老年人遷居后產(chǎn)生內(nèi)疚、自我懷疑等復(fù)雜的心理體驗(yàn)。因此，在我國(guó)癡呆老年人不斷增多、機(jī)構(gòu)入住率升高且文化背景與國(guó)外有所差異的情況下，國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)開(kāi)始重視癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后其家屬的心理狀況及需求，同時(shí)借鑒國(guó)外相關(guān)干預(yù)研究經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后家屬心理干預(yù)的研究。

3.2 形成符合我國(guó)文化背景的家屬心理干預(yù)項(xiàng)目 目前國(guó)內(nèi)對(duì)癡呆老年人的居家照顧者研究涉及照顧負(fù)擔(dān)[16]、心理彈性[17]等多個(gè)方面，同時(shí)開(kāi)發(fā)了認(rèn)知行為干預(yù)、建立家庭病房、家庭訪(fǎng)視等干預(yù)項(xiàng)目[18-19]。因此應(yīng)結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，借鑒國(guó)外干預(yù)項(xiàng)目的成功經(jīng)驗(yàn)，加大我國(guó)癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后家屬心理干預(yù)的研究力度，形成一套切實(shí)可行的家屬心理干預(yù)項(xiàng)目。在幫助癡呆老年人遷居機(jī)構(gòu)后的家屬時(shí)，干預(yù)措施可從家屬的身心健康、新角色的適應(yīng)、與機(jī)構(gòu)工作人員的溝通交流等多個(gè)方面進(jìn)行考慮。其次，應(yīng)該選擇合適的理論構(gòu)建理論框架，并由此制定干預(yù)措施切實(shí)解決家屬在癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后所面臨的核心問(wèn)題；同時(shí)在制定和實(shí)施干預(yù)項(xiàng)目的過(guò)程中，可以借助電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等途徑，使得干預(yù)更加靈活化，從而提高干預(yù)范圍和干預(yù)效果。

4 小結(jié)

本研究綜述了癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后家屬心理干預(yù)的方法和內(nèi)容，可為今后開(kāi)展相關(guān)研究和干預(yù)提供參考。目前研究者發(fā)現(xiàn)癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后會(huì)給家屬帶來(lái)一系列心理問(wèn)題，并制定了相應(yīng)的干預(yù)措施，但多數(shù)研究為可行性研究且存在研究樣本量較少的問(wèn)題，其干預(yù)效果也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，未來(lái)研究者們需要明確家屬在癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后容易出現(xiàn)的困擾及需求，結(jié)合相關(guān)理論及我國(guó)文化背景，制定出切實(shí)可行的干預(yù)方案，為真正解決癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后家屬的心理問(wèn)題提供實(shí)踐支撐。