運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對(duì)PCI 術(shù)后患者心功能及生活質(zhì)量影響的系統(tǒng)綜述

徐棋松，葉衛(wèi)兵

（浙江師范大學(xué) 體育與健康科學(xué)學(xué)院，浙江 金華321004）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致官腔狹窄或阻塞， 最終引起心肌組織缺血、缺氧的心臟?。╟oronary heart disease， CHD），簡(jiǎn)稱冠心?。?-2］，是嚴(yán)重危及人類生命和健康的慢性疾病，其發(fā)病率和致死率均居高不下，并發(fā)癥嚴(yán)重且多樣［3-4］。 隨著癥狀性冠心病患者壽命的延長(zhǎng)，為CHD 患者提供健康服務(wù)的有效性和可及性變得前所未有的重要。 CHD 患者除了接受常規(guī)的藥物治療外，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI） 已成為治療冠心病的重要手段和方法，PCI 術(shù)為冠心病患者提供了血運(yùn)重建或血管再通治療， 經(jīng)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)能夠明顯改善CHD 患者的臨床情況和預(yù)后，是目前心血管指南所推薦的治療方式［5］。 但是，PCI 術(shù)并非是治療冠心病患者的終末手段， 也不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程。 心臟康復(fù)被視為CHD 患者綜合護(hù)理不可或缺的一部分，并已被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)給予Ⅰ級(jí)推薦，運(yùn)動(dòng)康復(fù)一致被認(rèn)定為核心要素［6-9］。 盡管運(yùn)動(dòng)康復(fù)仍然是一項(xiàng)基礎(chǔ)干預(yù)措施， 但國(guó)際指南始終建議提供全面、 有效的康復(fù)治療， 其中包括教育和心理方面的投入，重點(diǎn)放在健康和生活行為方式的改變、風(fēng)險(xiǎn)因素矯正與心理社會(huì)幸福感上［7-9］。

國(guó)外心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究起步較早， 其心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)體系已有100 多年的發(fā)展歷史。 從備受質(zhì)疑到普遍接受，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)已成為治療心臟疾病的常規(guī)手段之一，并在CHD 患者康復(fù)過(guò)程中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，許艷梅等［10］研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家CHD 病死率的顯著下降，很大程度上得益于心臟康復(fù)的積極影響。 而我國(guó)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)起步相對(duì)較晚，發(fā)展緩慢、知曉率與參與率較低、其體系尚不成熟、完善［11］。 經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)［12］，適合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的冠心病患者僅有14%～31%參與其中，由此可見，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練在我國(guó)總體上實(shí)施率、利用率并不高。 基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)鍛煉方式主要有：有氧運(yùn)動(dòng)（慢走、慢跑、步行-快走、腳踏車、太極、上下樓梯），抗阻運(yùn)動(dòng)（彈力帶、啞鈴、力量訓(xùn)練）、伸展運(yùn)動(dòng)（瑜伽、康復(fù)操）。既往研究表明［13-14］，運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可為PCI 術(shù)后患者提供一個(gè)良好的康復(fù)效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。 然而，對(duì)PCI 術(shù)后患者而言，運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉結(jié)合常規(guī)藥物治療與單純的常規(guī)藥物治療相比， 何種康復(fù)治療方式更具優(yōu)勢(shì)和療效？ 我們從以下幾個(gè)方面予以對(duì)比和分析：1）PCI術(shù)后患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐力（LVEF、LVEDD、LVESD、NYHA心功能分級(jí)、6MWD）；2）術(shù)后不良心血管事件（心源性死亡、再發(fā)心肌梗塞、再發(fā)心絞痛、血運(yùn)重建、冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、再住院）；3）術(shù)后健康相關(guān)的生活質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

本研究檢索了中、英文公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以英文關(guān)鍵詞“cardiac exercise rehabilitation”“cardiac function”“quality of life”“coronary heart disease” “percutaneous coronary intervention”等在Cochrane central、PubMed、EMBASE、CBM 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)。 以運(yùn)動(dòng)鍛煉、心臟康復(fù)、冠心病、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、心功能、生活質(zhì)量、康復(fù)效果等關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。 然后，對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞和主題詞進(jìn)行仔細(xì)的分析， 以進(jìn)一步確定用于本研究檢索的關(guān)鍵詞。 如果摘要與本研究相關(guān)，我們會(huì)閱讀全文。 研究中的參考文獻(xiàn)也被分析， 以確定在最初的搜索中可能遺漏的研究。 在檢索過(guò)程中，對(duì)從數(shù)據(jù)庫(kù)開始建立到2020 年2 月的研究進(jìn)行檢索，并選擇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 本研究?jī)H限于人類參與的臨床試驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 1）首次PCI 術(shù)后冠心病患者；2）運(yùn)動(dòng)康復(fù)和藥物治療與常規(guī)護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；3）多項(xiàng)結(jié)果測(cè)量: 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、6min 步行距離（6MWD）、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、主要不良心血管事件（MACE）、生活質(zhì)量等；4）中、英文公開發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn): 1）既不與運(yùn)動(dòng)康復(fù)有關(guān)的研究， 也不與PCI 術(shù)后有關(guān)的研究；2） 數(shù)據(jù)不完整、不準(zhǔn)確或未提供結(jié)果的文獻(xiàn)；3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；4）綜述類文獻(xiàn)、案例報(bào)告；5）未進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

試驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)由2 人提取， 并對(duì)每個(gè)納入文獻(xiàn)的資格和方法質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估， 該過(guò)程中產(chǎn)生的任何分歧都進(jìn)行了討論，如果討論沒有產(chǎn)生最終決定，分歧將由第三個(gè)人進(jìn)行審查和評(píng)估。 首先將檢索到的文獻(xiàn)用NoteExpress 軟件剔除重復(fù)文章；通過(guò)閱讀文章標(biāo)題刪除與主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)，完成初次文獻(xiàn)篩選；通過(guò)閱讀摘要?jiǎng)h除綜述、與內(nèi)容無(wú)關(guān)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；第二次篩選通過(guò)閱讀全文刪除數(shù)據(jù)不完整、 未進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)的文獻(xiàn)。 最終納入12 篇文獻(xiàn)（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2 結(jié)果

利用該檢索策略共檢索到614 篇文獻(xiàn)， 根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選， 最終共12 篇文獻(xiàn)納入這一綜述，其中有6 篇英文文獻(xiàn)和6 篇中文文獻(xiàn)。 首先，從每個(gè)文獻(xiàn)中提取的基本信息包括第一作者的姓名、發(fā)表年份、試驗(yàn)的樣本量、CHD 患者的年齡、性別、平均病程、PCI 術(shù)后的鍛煉方式、持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、鍛煉頻率、運(yùn)動(dòng)康復(fù)周期以及運(yùn)動(dòng)器具。 此外，我們提取了主要的數(shù)據(jù)結(jié)果，包括LVEF、LVESD、LVEDD、6MWD、NYHA 心功能分級(jí)、 以及PCI 術(shù)后患者的不良心血管事件發(fā)生情況、生活質(zhì)量等（表1）。

2.1 心功能

2.1.1 左心室射血分?jǐn)?shù)

左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular eject force，LVEF）是指心臟每收縮一次所輸出的血液量占左心室舒張末期心腔內(nèi)所含血液量的百分比［15］。 相關(guān)研究表明［16-17］，LVEF 是評(píng)定心功能的一個(gè)重要指標(biāo)，它能夠反映心肌的收縮能力，心肌收縮能力越強(qiáng)，射血分?jǐn)?shù)也相應(yīng)越大。12 篇研究中有8 篇涉及LVEF 指標(biāo)，這8 個(gè)隨機(jī)對(duì)照組試驗(yàn)分別報(bào)告了運(yùn)動(dòng)組和控制組干預(yù)前后的左心室射血分?jǐn)?shù)變化情況（表2），8 項(xiàng)研究結(jié)果均顯示［18-25］，運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，運(yùn)動(dòng)組LVEF 較干預(yù)前有顯著增加，且運(yùn)動(dòng)組高于控制組。其中2 項(xiàng)研究表明［21，23］，干預(yù)后，控制組LVEF 較干預(yù)前，有顯著差異，此結(jié)果可能是康復(fù)周期較長(zhǎng)、患者年齡較小所致。 Haykowsky 等［26］研究證實(shí)，PCI 術(shù)后患者 參加為期9個(gè)月的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高術(shù)后患者LVEF、 增大6min步行距離。Zhang 等［27］通過(guò)一項(xiàng)關(guān)于心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者心功能、不良心血管事件影響的Meta 分析表明，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可提高LVEF，改善術(shù)后患者心功能。綜上所述，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可提高PCI 術(shù)后冠心病患者左心室射血分?jǐn)?shù)， 提高其心肌收縮能力，改善其心功能。

2.1.2 左心室舒張末期內(nèi)徑

左心室舒張末期內(nèi)徑 （Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）是心功能檢測(cè)的重要指標(biāo)。 納入的12 篇文獻(xiàn)中共有6 篇研究涉及LVEDD 指標(biāo)，6 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分別記錄了干預(yù)前后PCI 術(shù)后患者的LVEDD 變化（表3）。在6 項(xiàng)對(duì)比研究中，部分研究表明［18-19］，運(yùn)動(dòng)組LVEDD 較干預(yù)前、對(duì)照組均無(wú)顯著性差異， 且控制組較干預(yù)前也無(wú)顯著差異；也有 部 分研究顯 示［20-21，24-25］，運(yùn) 動(dòng)干 預(yù) 后，運(yùn) 動(dòng) 組LVEDD 與 干預(yù)前、對(duì)照組相比均有顯著改善，且其中一項(xiàng)研究顯示［21］，對(duì)照組較干預(yù)前也有顯著差異，可能是康復(fù)周期和隨訪時(shí)間較長(zhǎng)所致。 一項(xiàng)關(guān)于心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)PCI 術(shù)后患者療效的Meta分析顯示［27］，運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對(duì)PCI 術(shù)后患者的LVEDD 無(wú)明顯影響。 但也有研究表明［28-29］，通過(guò)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可顯著縮小PCI 術(shù)后冠心病患者LVEDD。由此可見，運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)PCI 術(shù)后患者LVEDD 的有效改善， 在不同的研究中隨著運(yùn)動(dòng)鍛煉方式、康復(fù)周期、隨訪時(shí)間的不同會(huì)存在一定的差異和矛盾。 因此，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)PCI 術(shù)后患者LVEDD 的顯著影響還需更多文獻(xiàn)、證據(jù)予以支持。

2.1.3 左心室收縮末期內(nèi)徑

表1 納入研究基本情況

左心室收縮末期內(nèi)徑 （left ventricular end systolic diameter，LVESD）是評(píng)定心功能常用指標(biāo)之一。 本研究中共有5 篇研究涉及LVESD 指標(biāo)，5 項(xiàng)研究分別登記了術(shù)后患者干預(yù)前后的LVESD 變化情況（表4）。 為了探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對(duì)PCI術(shù)后患者心功能長(zhǎng)期預(yù)后影響，Belardinelli 等［18］以及Vasiliauskas 等［19］通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對(duì)PCI 術(shù)后冠心病患者LVESD 無(wú)顯著影響。其他研究也表明［27，30］，運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)PCI 術(shù)后患者LVESD 無(wú)明顯影響。 曹巧林等［20］研究證實(shí)，PCI 術(shù)后患者通過(guò)參加為期3 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練， 康復(fù)組LVESD 較干預(yù)前、對(duì)照組有顯著差異，康復(fù)組優(yōu)于對(duì)照組。 黃艷等［21］研究表明，予以患者12 個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉，對(duì)術(shù)后患者LVESD 有明顯影響，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。 佟士驊等［31］研究顯示，給予術(shù)后患者為期6 個(gè)月的持續(xù)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)各心功能指標(biāo)（LVEF、LVEDD、LVESD）均較出院前明顯改善，且明顯優(yōu)于對(duì)照組。 此外，國(guó)內(nèi)不少研究與曹巧林、黃艷的研究結(jié)果相一致［29，32-33］。 綜上所述，運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)PCI 術(shù)后患者LVESD 的有效改善，在不同的研究中存在一定的差異和矛盾，仍需大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以支持。

2.1.4 6min 步行距離

采用6min 步行試驗(yàn)測(cè)定（6MWT），測(cè)定PCI 術(shù)后患者在6min 內(nèi)所能步行的最遠(yuǎn)距離 （6 minutes walking distance，6MWD），6MWD 是評(píng)估冠心病患者心功能、 運(yùn)動(dòng)耐力的常用指標(biāo)［34］。 納入12 篇文獻(xiàn)中有5 篇文獻(xiàn)涉及6MWD 指標(biāo)，這5篇研究在出院前和運(yùn)動(dòng)干預(yù)后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行6MWT，記錄6min 步行距離（6MWD）情況（表5）。 這5 組研究結(jié)果均顯示，經(jīng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉后，運(yùn)動(dòng)組、對(duì)照組均較干預(yù)前有顯著，運(yùn)動(dòng)組較對(duì)照組也有顯著差異，且運(yùn)動(dòng)組明顯高于對(duì)照組，提示PCI 術(shù)后患者無(wú)論是運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上接受常規(guī)藥物治療， 還是單純的接受常規(guī)藥物治療，6MWD 都有顯著提高，且前者更高于 后者。 Popovic 等［35］以及Jelinek 等［36］研究 均表明，兩組患者經(jīng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、 常規(guī)藥物治療后，6MWD 均較術(shù)前增加，且運(yùn)動(dòng)康復(fù)組明顯高于對(duì)照。 Poortaghi 等［37］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，給與術(shù)后患者為期45 天的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，運(yùn)動(dòng)組6MWD 優(yōu)于對(duì)照組，且兩組有顯著差異。此外，有研究表明［38-40］，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善血管內(nèi)皮功能，且有利于促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，增強(qiáng)心力儲(chǔ)備能力，降低血小板活性，促進(jìn)血液循環(huán)，從而改善術(shù)后患者心肺功能，提高其運(yùn)動(dòng)耐量。 綜上所述，給與運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可增大PCI 術(shù)后患者6MWD，進(jìn)而改善患者心肺功能、提高其運(yùn)動(dòng)能力和耐力，最大程度地使患者早日康復(fù)、回歸社會(huì)以及工作崗位。

表2 干預(yù)前后LVEF 對(duì)比（%）

表3 干預(yù)前后LVEDD 對(duì)比（mm）

表4 干預(yù)前后LVESD 對(duì)比（mm）

2.1.5 紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)

NYHA 心功能分級(jí)是評(píng)價(jià)心功能常用的指標(biāo)之一， 采用NYHA 心功能分級(jí)評(píng)估術(shù)后患者心功能受損情況［41］。 NYHA 心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ， 其中以心功能Ⅰ級(jí)為非心力衰竭的標(biāo)椎，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)作為心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)［42］。 本研究有3 篇文獻(xiàn)涉及NYHA 心功能分級(jí)指標(biāo)，3 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分別記錄了兩組干預(yù)前后的NYHA 心功能分級(jí)（表6）。 3 項(xiàng)研究均顯示，術(shù)后患者經(jīng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉后可減小NYHA 心功能分級(jí)， 且運(yùn)動(dòng)組優(yōu)于控制組。 吳錦波等［43］研究表明，給與術(shù)后冠心病患者為期4個(gè)月的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，兩組的指標(biāo)均較干預(yù)前顯著改善，康復(fù)治療組明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。 巫穎等［44］研究顯示，經(jīng)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)后， 觀察組患者的心功能指標(biāo)的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。 綜上所述，予以PCI 術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可減小NYHA心功能分級(jí)，改善術(shù)后患者心功能。

2.2 不良心血管事件

不良心血管事件（MACE）主要有心源性死亡、急性心肌梗塞、再發(fā)心絞痛、血運(yùn)重建、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等［45-46］。 納入12 篇文獻(xiàn)中有10 篇涉及MACE，通過(guò)閱讀全文， 對(duì)10 個(gè)隨機(jī)對(duì)照組試驗(yàn)的不良心血管事件進(jìn)行了簡(jiǎn)單的梳理和統(tǒng)計(jì)（表7）。 在這10 項(xiàng)研究中，絕大部分研究表 明［18，20-23，25，47］，運(yùn)動(dòng)康復(fù)組的不良心血 管 事 件 發(fā) 生 率 明 顯 低于對(duì)照組，且有顯著差異。部分研究顯示［30，48-49］，運(yùn)動(dòng)康復(fù)組較對(duì)照組，MACE 事件發(fā)生率無(wú)顯著差異，可能是在運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉過(guò)程中，發(fā)生MACE 人數(shù)較少、納入樣本量較小或康復(fù)鍛煉和隨訪時(shí)間較短所致。

表5 干預(yù)前后6MWD 對(duì)比（m）

表6 干預(yù)前后NYHA 心功能分級(jí)對(duì)比（級(jí)）

表7 兩組MACE 發(fā)生率比較［n（%）］

在各組間沒有異質(zhì)性的條件下，我們將這10 項(xiàng)研究的患者人數(shù)、不良心血管事件進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)（表8），共有1013 名患者，其中運(yùn)動(dòng)組511 人、控制組502 人；運(yùn)動(dòng)組MACE 人數(shù)有53 人，控制組MACE 人數(shù)有130 人。運(yùn)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)動(dòng)組患者心源性死亡、再發(fā)心絞痛、血運(yùn)重建、冠狀動(dòng)脈造影、再住院均較控制組有顯著差異，而冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，再發(fā)心肌梗塞方面組間均無(wú)顯著差異。 Goel 等［50］研究發(fā)現(xiàn)， 運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可顯著降低PCI 術(shù)后患者的全因死亡和心血管死亡率。Deniz 等［51］研究表明，給予PCI 術(shù)后患者個(gè)體化、合理化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，可減少不良心血管事件發(fā)生、降低致死率及病殘率。Dendale 等［52］研究結(jié)果也證實(shí)了運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可降低不良心血管事件發(fā)生率、心源性死亡率、心肌梗塞發(fā)生率、血運(yùn)重建發(fā)生率等。 一項(xiàng)關(guān)于心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病療效的Meta 分析研究顯示［53］，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可降低心血管事件發(fā)生率、死亡率，再住院風(fēng)險(xiǎn)。 綜上所述，在PCI 術(shù)后患者長(zhǎng)期預(yù)后過(guò)程中， 運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可降低術(shù)后患者不良心血管事件發(fā)生率、心源性死亡率、再發(fā)心絞痛率、血運(yùn)重建率、冠狀動(dòng)脈造影率以及再住院風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是指患者主觀感受及舒適程度對(duì)生活的滿意程度［20］。 西雅圖心絞痛問(wèn)卷（seattle angina questionnaire，SAQ）是評(píng)估冠心病患者參加介入治療后生存質(zhì)量的主要依據(jù)和特異工具［54］。 最初由美國(guó)學(xué)者Spertus 等［55］制定，用于測(cè)定冠心病患者機(jī)體功能狀態(tài)以及生活質(zhì)量，從軀體受限程度（PL）、治療滿意度（TS）、疾病認(rèn)識(shí)程度（DP）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、心絞痛發(fā)作情況（AF）5 個(gè)方面評(píng)價(jià)，逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高代表患者機(jī)體功能狀態(tài)及生存質(zhì)量越佳。 SAQ 較其他量表更能精確地反映冠心病患者臨床變化和生存質(zhì)量情況， 具有較好的反映度和靈敏度［55］，能提供豐富的臨床信息［56］。 納入12 篇文獻(xiàn)中共有5 篇研究涉及生活質(zhì)量，5 個(gè)隨機(jī)對(duì)照組試驗(yàn)分別記錄了患者干預(yù)前后生存質(zhì)量各維度評(píng)分情況 （表9）。 Belardinelli 等采用MOS 簡(jiǎn)式一般健康調(diào)查表評(píng)估術(shù)后患者生活質(zhì)量，從機(jī)體功能（PF）、角色功能（RF）、社會(huì)功能（SF）、心理健康（MH）、健康感知（HP）、疼痛（P）研究表明除了社會(huì)功能這一維度較干預(yù)前、對(duì)照組無(wú)顯著差異外，其他5 個(gè)維度（機(jī)體功能、角色功能、心理健康、健康感知、疼痛）均較干預(yù)前、對(duì)照組有顯著差異。 余紅梅等，曹巧林等，盧耀軍等，黃艷等均研究表明， 干預(yù)后， 評(píng)估術(shù)后患者生活質(zhì)量的5 個(gè)方面（PL、TS、DP、AS、AF）均較干預(yù)前有顯著差異，且運(yùn)動(dòng)康復(fù)組明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。 Yu 等［57］研究證實(shí)，持續(xù)8 周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練并結(jié)合健康教育可提高患者生活質(zhì)量、 降低治療成本、 延長(zhǎng)壽命。 任斌等［58］研究表明，術(shù)后患者參加為期6 個(gè)月的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善患者心肺功能，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。 此外，一項(xiàng)Meta 分析研究顯示［53］，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)訓(xùn)練可提高患者生存質(zhì)量、降低再住院風(fēng)險(xiǎn)。 綜上所述，長(zhǎng)期預(yù)后中，給予術(shù)后患者適度、合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練提高患者生活質(zhì)量的運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略是可行、有效的。

3 討論

冠心病好發(fā)于老年群體，但也不乏青、中年人，且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)［59-60］，該病具有發(fā)病急、難治愈、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，是世界最常見的死亡原因［61］。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，國(guó)外每年死于冠心病的人數(shù)約占總死亡人數(shù)的30%［62］， 國(guó)內(nèi)每年總死亡人數(shù)的30%～40%是由冠心病引起， 且將在2020 年達(dá)到流行高峰［63］。目前，PCI 術(shù)成為有效治療冠心病最主要方式之一，PCI 術(shù)可使狹窄且堵塞的冠狀動(dòng)脈再次恢復(fù)血流、改變心肌缺血、缺氧或病變狀態(tài)［64-65］。但PCI 術(shù)即無(wú)法延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化生物進(jìn)程，也不能徹底解決冠心病主要危險(xiǎn)因素［66］，同時(shí)給家庭、國(guó)家?guī)?lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失。 因此，有效且合理開展心臟康復(fù)工作迫在眉睫。 心臟康復(fù)是一項(xiàng)涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)處方、健康教育與咨詢、心臟危險(xiǎn)因素矯正、行為干預(yù)的長(zhǎng)期康復(fù)計(jì)劃［67］，而運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉是其重要組成部分，約占全部心臟康復(fù)的30%～50%［68］。 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可加快血液循化，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化斑塊溶解，改變冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與功能，增大冠狀動(dòng)脈腔橫斷面積，加大血流量，進(jìn)而改善心肌供血、供養(yǎng)能力。WHO 在2007 年發(fā)布《心血管危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和處理指南》中指出，一個(gè)人無(wú)論性別、中年或者老年，其不良心血管事件發(fā)生率及致死率都與患者是否參加運(yùn)動(dòng)鍛煉密切相關(guān)［69］，大約33.3%的冠心病患者死亡均是由缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉所致［70］。由此可見，規(guī)范、合理、長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對(duì)PCI 術(shù)后冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后是不可或缺、勢(shì)必執(zhí)行的。

在PCI 術(shù)后患者的遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估中， 心功能居于首要位置，LVEF、LVEDD、LVESD、NYHA 心功能分級(jí)、6MWD 等是評(píng)估心功能及運(yùn)動(dòng)耐力比較常用的指標(biāo)。PCI 術(shù)后患者的心功能若能得到明顯改善，那么患者將會(huì)獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。 一項(xiàng)長(zhǎng)期、規(guī)范、合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可提高患者心肌收縮能力、增大射血分?jǐn)?shù)、加大組織供應(yīng)血量，從而提高患者心肌供血、供氧能力，改善其心功能。 朱秀華等［71］以及高真真等［72］研究表明，長(zhǎng)期規(guī)范化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可避免出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善患者心功能，強(qiáng)化心肌收縮能力，提高射血分?jǐn)?shù)，增強(qiáng)骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力。 Golwala 等［73］研究證實(shí)，給予患者為期9 個(gè)月運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練， 運(yùn)動(dòng)康復(fù)組6min 步行距離明顯高于常規(guī)治療組，表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可顯著提高PCI 術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)耐力。 本次系統(tǒng)綜述研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范、合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉后，運(yùn)動(dòng)康復(fù)組較干預(yù)前、常規(guī)治療組，LVEF、NYHA 心功能分級(jí)、6MWD均有顯著差異；常規(guī)治療組較干預(yù)前，僅6MWD 有顯著差異，其它指標(biāo)無(wú)明顯影響。 而運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)LVESD、LEVDD 這兩心功能指標(biāo)有無(wú)明顯影響， 在不同的研究中存在一定矛盾和差異，這一結(jié)果可能與運(yùn)動(dòng)鍛煉方式類型、運(yùn)動(dòng)康復(fù)周期長(zhǎng)短以及隨訪時(shí)間有關(guān)，因此，日后仍需要大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以支持和證實(shí)，也需進(jìn)一步探討和研究。 綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可提高患者LVEF、 減小NYHA 心功能分級(jí)、 增加6MWD，從而改善患者心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力、加快其康復(fù)進(jìn)程。

表8 兩組MACE 發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

表9 干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

PCI 術(shù)后患者在遠(yuǎn)期預(yù)后發(fā)生MACE 主要有心源性死亡、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗塞、血運(yùn)重建等，這與PCI 術(shù)后患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈再狹窄有關(guān)。 鄭芳等［74］研究證實(shí)，血管狹窄可釋放大量的5-羥色胺、血栓素等縮血管物質(zhì)，加重血管痙攣，進(jìn)而引發(fā)MACE 的發(fā)生。PCI 術(shù)后患者在遠(yuǎn)期預(yù)后、病情等方面，難免會(huì)產(chǎn)生焦慮、壓抑、恐懼等心理問(wèn)題，相關(guān)研究證實(shí)［75-76］，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理咨詢可顯著減輕焦慮、 壓抑等情緒并提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練依從、服藥依從性，從而改善患者心功能，減少M(fèi)ACE 發(fā)生。 Taylor 等［77］研 究表明，心臟 康 復(fù)運(yùn)動(dòng)可 改 善PCI 術(shù)后患者心功能狀態(tài)， 提高運(yùn)動(dòng)能力， 降低MACE 發(fā)生率、心血管在死亡率。 國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示［78-79］，參加規(guī)范合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可使PCI 術(shù)后患者總體死亡人數(shù)減少25%。 本綜述研究發(fā)現(xiàn)，在PCI 術(shù)后患者長(zhǎng)期預(yù)后過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可降低術(shù)后患者不良心血管事件發(fā)生率、 心源性死亡率、再發(fā)心絞痛率、血運(yùn)重建率、冠狀動(dòng)脈造影率以及再住院風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)再發(fā)心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)無(wú)明顯影響。

遠(yuǎn)期預(yù)后中，PCI 術(shù)后患者冠心病的再發(fā)率仍然較高，這與患者緊張、焦慮、抑郁的情緒密切相關(guān)，同時(shí)高昂的治療費(fèi)用、心絞痛的反復(fù)發(fā)作、不良心血管事件的發(fā)生等都直接影響著術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)程和冠心病的再次復(fù)發(fā)［80-81］。 因此，長(zhǎng)期規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對(duì)改善術(shù)后患者焦慮與壓抑情緒、 提高生活質(zhì)量尤為重要。陳紀(jì)言等［82］研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后冠心病患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上接受科學(xué)化、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善患者心功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。 尤炎麗等［83］研究證實(shí)， 術(shù)后患者在接受常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上參加為期12個(gè)月的持續(xù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可明顯緩解術(shù)后緊張、焦慮情緒、改善遠(yuǎn)期心理狀態(tài)并提高患者生活質(zhì)量與社會(huì)適應(yīng)能力。 本綜述研究發(fā)現(xiàn)， 參加長(zhǎng)期規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉后，PCI 術(shù)后患者的軀體受限度（PL）、治療滿意度（TS）、疾病認(rèn)識(shí)度（DP）、心絞痛穩(wěn)定度（AS）、心絞痛發(fā)作頻率（AF）評(píng)分均高于干預(yù)前，且運(yùn)動(dòng)康復(fù)組優(yōu)于常規(guī)藥物治療對(duì)照組。 綜上所述，長(zhǎng)期、合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后心理狀態(tài)， 并提高其生活質(zhì)量。

總之， 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能給冠心病PCI 術(shù)后患者帶來(lái)常規(guī)藥物治療所不可比擬的益處，改善患者心功能狀態(tài)，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力及運(yùn)動(dòng)能力、降低MACE 發(fā)生率、提高生活質(zhì)量，為術(shù)后患者提供一個(gè)更為理想的生活狀態(tài)和遠(yuǎn)期預(yù)后。

4 結(jié)論與建議

4.1 結(jié)論

本綜述研究發(fā)現(xiàn)，一項(xiàng)長(zhǎng)期規(guī)范化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可顯著提高冠心病PCI 術(shù)后患者LVEF、改善NYHA 心功能分級(jí)、增大6MWD 而對(duì)LVEDD、LVESD 的明顯影響，還需進(jìn)一步研究證實(shí)；亦可降低心源性死亡率、再發(fā)心絞痛率、血運(yùn)重建率、冠狀動(dòng)脈造影率以及再住院風(fēng)險(xiǎn)、提高生活質(zhì)量各維度評(píng)分，但對(duì)再發(fā)心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)無(wú)明顯影響。

4.2 建議

運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練操作簡(jiǎn)單、安全可靠且節(jié)約成本、經(jīng)濟(jì)，并能為患者更為理想的預(yù)后效果， 但在運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉在我國(guó)實(shí)施率、利用率并不高。 因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)加大對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的宣傳力度，盡量將我國(guó)的傳統(tǒng)健身法如五禽戲、太極拳、八段錦、氣功和各種保健功等與現(xiàn)代康復(fù)鍛煉方式相融合，制作一個(gè)普遍適用、科學(xué)化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，讓更多的患者從中受益。

由于納入本次綜述研究的隨機(jī)對(duì)照組試驗(yàn)樣本數(shù)量有限，且本綜述研究權(quán)威性較低，因此，運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對(duì)PCI 術(shù)后患者心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、不良心血管事件、生活質(zhì)量的影響仍需更大的樣本數(shù)量、更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。 而未來(lái)的臨床試驗(yàn)需要關(guān)注更具有代表性的廣泛PCI 術(shù)后冠心病人群，包括風(fēng)險(xiǎn)較高、患有各種并發(fā)癥的患者，也需要提高臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量， 特別是在患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與危險(xiǎn)分層、 運(yùn)動(dòng)處方的制定與實(shí)施、 健康衛(wèi)生和成本效益等方面。