惡性血液腫瘤化療患者侵襲性真菌病的臨床風(fēng)險(xiǎn)積分體系

過(guò)去幾十年中，盡管隨著高分辨率CT 掃描、血清半乳甘露聚糖試驗(yàn)等診斷方法的優(yōu)化，侵襲性真菌病(IFD)仍然是威脅血液病患者生命的嚴(yán)重感染并發(fā)癥。為了應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，已有多項(xiàng)臨床研究對(duì)惡性血液腫瘤患者接受化療和造血干細(xì)胞移植過(guò)程中進(jìn)行真菌預(yù)防用藥是否可以獲益進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示IFD 發(fā)生率及相關(guān)死亡率均有所改善。預(yù)防策略行之有效的關(guān)鍵在于如何更好地預(yù)測(cè)IFD 風(fēng)險(xiǎn)，尤其是甄別最可能受益于臨床嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和真菌預(yù)防治療的感染高危人群。對(duì)于中性粒細(xì)胞缺乏的患者，現(xiàn)有的指南推薦經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療應(yīng)始于粒缺發(fā)熱已接受廣譜抗生素治療3～5 天未好轉(zhuǎn)之際，而搶先治療或稱為診斷驅(qū)動(dòng)治療策略是基于啟動(dòng)抗真菌治療前先行獲得更多的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)支持，如影像學(xué)或微生物學(xué)等真菌感染依據(jù)。此外，經(jīng)驗(yàn)性治療往往會(huì)包含過(guò)度治療的可能，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和毒副反應(yīng)方面考慮，只推薦用于感染高?；颊?；相對(duì)較低危的患者比如預(yù)期粒缺持續(xù)時(shí)間較短者，并不適合采納經(jīng)驗(yàn)性治療，而應(yīng)盡可能獲得更多更可靠的診斷依據(jù)從而啟動(dòng)治療。因此，只有對(duì)患者更為精確地評(píng)估及危險(xiǎn)分層，才能更好地指導(dǎo)抗真菌治療或預(yù)防用藥。

IFD 患者具有較多的危險(xiǎn)因素，包括原發(fā)病種類(lèi)如急性髓系白血病和/或骨髓增生異常綜合征、疾病狀態(tài)、粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間、既往IFD 病史、年齡、慢性合并癥、長(zhǎng)期激素使用以及宿主先天免疫相關(guān)的遺傳因素等等。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胡炯、王苓和王瑩與多家醫(yī)院血液學(xué)研究團(tuán)隊(duì)合作，利用中國(guó)血液病抗真菌治療評(píng)估(CAESAR)研究數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)4889 例次化療進(jìn)行真菌感染危險(xiǎn)因素分析，從中篩選出權(quán)重影響系數(shù)最大的數(shù)項(xiàng)客觀臨床指標(biāo)作為高危因素，包括粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)長(zhǎng)和程度、是否誘導(dǎo)化療、有無(wú)中心靜脈置管、低蛋白血癥的發(fā)生、既往IFD病史、性別等，再以這套評(píng)分體系對(duì)每一次化療事件逐一評(píng)分，準(zhǔn)確地區(qū)分了IFD發(fā)生率低(＜2%)、中(5%)和高(10%)的患者隊(duì)列，同時(shí)在具有不同IFD 風(fēng)險(xiǎn)患者中評(píng)估真菌預(yù)防的必要性，得出對(duì)具有中高危真菌感染風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦預(yù)防抗真菌用藥的結(jié)論。該研究在國(guó)內(nèi)首次嘗試創(chuàng)建IFD 風(fēng)險(xiǎn)積分體系，數(shù)據(jù)來(lái)源于四千余例惡性血液腫瘤化療患者，IFD 的精確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能有助于為這些患者提供抗真菌預(yù)防和治療依據(jù)。我們需要前瞻性研究進(jìn)一步確認(rèn)積分體系的準(zhǔn)確性，克服前期觀察性研究的若干問(wèn)題，如診斷流程的進(jìn)一步明確、抗真菌策略的統(tǒng)一、納入更多IFD 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素等等，希望可以進(jìn)一步優(yōu)化評(píng)分體系，提高血液病合并侵襲性真菌病的診治療效。

該研究發(fā)表于Frontiers of Medicine，題為Clinical risk score for invasive fungal diseases in patients with hematological malignancies undergoing chemotherapy:China Assessment of Antifungal Therapy in Hematological Diseases (CAESAR) study（《惡性血液腫瘤化療患者侵襲性真菌病的臨床風(fēng)險(xiǎn)積分體系：中國(guó)血液病抗真菌治療(CAESAR) 研究》），論文鏈接為http://journal.hep.com.cn/fmd/EN/10.1007/s11684-018-0641-0。