自我護(hù)理能力在血液透析病人健康賦權(quán)認(rèn)知與康復(fù)運(yùn)動接受程度間的中介效應(yīng)和調(diào)節(jié)效應(yīng)

王 濤，郭明月，徐甜甜，岳曉紅

血液透析是終末期腎病病人腎臟替代治療的首選方案，在我國約有93%的終末期腎病病人需要接受維持性血液透析(MHD)[1]，全世界范圍內(nèi)大概80%左右的終末期腎病病人需要接受透析治療[2]。雖然血液透析治療能夠控制病人并發(fā)癥，但是長時間的透析治療會使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等消極不良情緒，對病人的生活質(zhì)量造成極大的影響[3-4]。自我護(hù)理能力是病人促進(jìn)自身身心健康而后天習(xí)得的一種能力，對慢性病病人的維持治療影響較大[5]。健康賦權(quán)理論是指病人在促使自身獲得更高身心健康過程中，增強(qiáng)自身控制力以及主觀能動性，做出更利于自身身心健康的行為和決定[6]?？祻?fù)運(yùn)動對緩解終末期腎病病人肌肉消耗的作用是十分明顯的[7]。自我護(hù)理能力在血液透析治療病人健康賦權(quán)水平和康復(fù)運(yùn)動接受程度中具有中介效應(yīng)和調(diào)節(jié)效應(yīng)，臨床中少有研究。鑒于此，本研究選取我院2017年1月—2019年1月規(guī)律血液透析病人200例進(jìn)行調(diào)查研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律血液透析時間>3個月；②年齡≥18歲；③肢體運(yùn)動功能完好；④自愿參加調(diào)查完成問卷，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有溝通障礙，無法配合研究者；②生活無法自理者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年1月—2019年1月我院收治入院的血液透析病人200例納入本次研究，其中男103例，女97例，年齡24～77(61.80±5.67)歲。

1.2 研究方法 所有研究者均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，于床旁一對一向病人發(fā)放調(diào)查問卷。先對本研究的內(nèi)容、方法、問卷填寫注意事項進(jìn)行講解，簽署知情同意書后，以不記名的形式填寫問卷，時長約30 min。病人的健康賦權(quán)認(rèn)知水平采用葉美玉教授漢化的中文版病人感知賦權(quán)量表(PPES)進(jìn)行調(diào)查[8]，該量表包括信息、決策、個體化和自我管理4個維度，共11個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.81，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.95。自我護(hù)理能力評價采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)[9]，該量表包括自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念和健康知識水平共4個維度，43個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.80，CVI為0.77。本次調(diào)查共發(fā)放問卷200份，有效回收問卷180份，有效回收率為90.00%。每次透析均安排30 min康復(fù)運(yùn)動，能按標(biāo)準(zhǔn)完成30 min運(yùn)動計劃，即計1次有效完成。統(tǒng)計病人30次運(yùn)動計劃完成情況，康復(fù)運(yùn)動接受程度=有效完成次數(shù)/30×100%。分為<30%、30%～50%、51%～80%、>80%共4個等級。

2 結(jié)果

2.1 180例血液透析病人健康賦權(quán)認(rèn)知水平得分情況 本次調(diào)查中180例血液透析病人PPES量表總分為(41.91±4.96)分，各維度得分見表1。

表1 血液透析病人健康賦權(quán)認(rèn)知水平得分情況(n=180) 單位：分

2.2 180例血液透析病人自我護(hù)理能力量表得分情況 本次調(diào)查中180例血液透析病人ESCA量表總分為(112.80±9.11)分，各維度得分見表2。

表2 血液透析病人自我護(hù)理能力得分情況(n=180) 單位：分

2.3 180例血液透析病人康復(fù)運(yùn)動接受程度情況 180例血液透析病人康復(fù)運(yùn)動接受程度：<30%共17例，30%～50%共62例，51%～80%共58例，>80%共43例。

2.4 自我護(hù)理能力與健康賦權(quán)認(rèn)知水平、康復(fù)運(yùn)動接受程度的相關(guān)性分析(見表3)

表3 自我護(hù)理能力與健康賦權(quán)認(rèn)知水平、康復(fù)運(yùn)動接受程度的相關(guān)性分析(r值)

2.5 自我護(hù)理能力在健康賦權(quán)認(rèn)知水平與康復(fù)運(yùn)動接受程度間的中介作用 采用中介效應(yīng)檢驗程序[10]，以分層回歸法進(jìn)行分析，共建立3個回歸方程，具體見表4。前兩個步驟依次驗證了健康賦權(quán)認(rèn)知水平與康復(fù)運(yùn)動接受程度、健康賦權(quán)認(rèn)知水平與自我護(hù)理能力均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。第3步引入自我護(hù)理能力，健康賦權(quán)認(rèn)知水平對康復(fù)運(yùn)動接受程度的影響增加，表明自我護(hù)理能力在健康賦權(quán)認(rèn)知水平和康復(fù)運(yùn)動接受程度間有中介作用。

表4 自我護(hù)理能力在健康賦權(quán)認(rèn)知水平與康復(fù)運(yùn)動接受程度間的中介作用

2.6 自我護(hù)理能力在健康賦權(quán)認(rèn)知水平與康復(fù)運(yùn)動接受程度間的調(diào)節(jié)效應(yīng) 基于多元回歸驗證調(diào)節(jié)效應(yīng)[11]，具體為先行去中心化，生成交互作用項后，行分層回歸分析，因變量和自變量設(shè)置如表5。結(jié)果顯示，“健康賦權(quán)認(rèn)知水平×自我護(hù)理能力”的回歸系數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義(β′=0.002,t=5.661,P<0.01)，且調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著(ΔR2=0.008,P<0.01)。

3 討論

既往學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動鍛煉可以改善血液透析病人的身心狀態(tài)，不僅促進(jìn)病人軀體功能改善，還能改善病人在長時間血液透析過程中的心境狀態(tài)，如焦慮、抑郁等消極情緒[12]。接受康復(fù)運(yùn)動對終末期腎病病人肌肉消耗改善情況具有明顯的積極意義[13-14]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，部分病人接受康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練程度不高，存在主觀和客觀兩方面的因素，如喜好安靜、擔(dān)心穿刺針滑脫、認(rèn)為自身身體狀態(tài)不適合康復(fù)運(yùn)動、活動耐量過低、疼痛、肌肉痙攣、血壓不穩(wěn)等多種因素[15-16]。自我護(hù)理能力是病人對促進(jìn)自身身心健康而后期獲得的一種能力[17]，但是自我護(hù)理能力只是病人為促進(jìn)自身健康所獲得的一種能力，要實施還需要主觀能動性參與[18]。較高健康賦權(quán)認(rèn)知水平則代表著具備更高的主觀能動性，在促進(jìn)和維持自身身心健康過程中具有更高的自我控制力[19]。但是三者在慢性病病人維持治療中是否存在以及存在何種關(guān)聯(lián)，臨床研究較少，特別是在終末期腎病需要規(guī)律血液透析病人群體中少有研究。

在本研究中共有效收集了180份規(guī)律血液透析病人的調(diào)查問卷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人PPES量表總分為(41.91±4.96)分，具備較高的健康賦權(quán)水平。各維度間以信息維度得分最高，決策維度得分最低。ESCA量表總分(112.80±9.11)分，說明納入本次調(diào)查研究的病人同樣具備較高的自我護(hù)理能力。因為本研究收集的是規(guī)律透析3個月以上的病人，經(jīng)過較長時間的規(guī)律透析和接受較多相關(guān)護(hù)理知識宣講，病人一般都具備一定的自我護(hù)理知識與能力，與既往胡蘊(yùn)綺等[20]在社區(qū)老年人群中的調(diào)查結(jié)果基本一致。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn),自我護(hù)理能力水平較高可能是因為血液透析時間已經(jīng)有一段時間，部分病人在醫(yī)護(hù)人員以及家屬的積極引導(dǎo)下，悲觀、抑郁等消極情緒可能有所緩解，因此可以表現(xiàn)出較高的健康賦權(quán)水平，主觀能動性較強(qiáng)。

為分析自我護(hù)理能力是否在健康賦權(quán)認(rèn)知水平與康復(fù)運(yùn)動接受程度之間存在作用或存在何種作用，我們利用分層回歸法，將自我護(hù)理能力、健康賦權(quán)認(rèn)知水平、康復(fù)運(yùn)動接受程度分別引入方程，最終得到方程Y=0.240X+0.379M+21.45(Y為康復(fù)運(yùn)動接受程度；X為健康賦權(quán)認(rèn)知水平；M為自我護(hù)理能力)，證明了自我護(hù)理能力可以正向促進(jìn)健康賦權(quán)認(rèn)知水平對康復(fù)運(yùn)動接受程度的影響。因為具備自我護(hù)理能力得分較高的病人在接受康復(fù)運(yùn)動過程中可以降低主觀與客觀原因?qū)\(yùn)動接受程度的影響，特別是在主觀因素方面，自我護(hù)理能力較高的病人在接受康復(fù)運(yùn)動時能夠減少相關(guān)風(fēng)險發(fā)生概率，并且較高健康賦權(quán)認(rèn)知水平的病人由于促進(jìn)自我健康的主觀意識較強(qiáng)，從側(cè)面增強(qiáng)了自我護(hù)理能力[21-22]。從表3結(jié)果可見，自我護(hù)理能力越高的病人，健康賦權(quán)認(rèn)知水平越高，康復(fù)運(yùn)動接受程度越高。進(jìn)一步行調(diào)節(jié)效應(yīng)驗證發(fā)現(xiàn)，自我護(hù)理能力在健康賦權(quán)認(rèn)知水平與康復(fù)運(yùn)動接受程度間具有正向的調(diào)節(jié)作用，即自我護(hù)理能力高的病人，健康賦權(quán)認(rèn)知水平對康復(fù)運(yùn)動接受程度的影響程度增強(qiáng)。

綜上所述，自我護(hù)理能力在健康賦權(quán)認(rèn)知水平與康復(fù)運(yùn)動接受程度之間存在明顯的中介作用和調(diào)節(jié)作用。因此,臨床上可以通過健康宣教等手段提高病人的自我護(hù)理能力，以逐漸提高病人的康復(fù)鍛煉積極性，促使病人接受更高水平的康復(fù)運(yùn)動。但是本研究納入的是3個月以上規(guī)律血液透析病人的數(shù)據(jù)，是否在剛接受血液透析病人群體中具有臨床意義，需要進(jìn)一步探討。