醫(yī)改10年我國西部農(nóng)村衛(wèi)生資源配置狀況分析

何云飛，黃 莉

1重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心，重慶，400016；2重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院人事處，重慶，400016

2009年3月17日，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，開啟了浩浩蕩蕩的大國醫(yī)改之路，至今已經(jīng)10年有余。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(以下簡稱“醫(yī)改”)相關政策文件中，“?；?、強基層、建機制”原則始終不變，筑牢農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)底，就是為了保證醫(yī)療服務的公益性和可及性，提高基層人民醫(yī)療獲得感。我國西部一直是經(jīng)濟相對落后的區(qū)域，西部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生情況更是值得關注。目前學術界主要聚焦于我國基層、西部地區(qū)或者西部基層這一整體層面[1-7]，而關于西部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況的研究相對較少，本研究旨在了解醫(yī)改10年我國西部農(nóng)村衛(wèi)生資源變化情況，為相關的學術研究和政策分析提供一定的借鑒和參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個省、自治區(qū)、直轄市。各地村衛(wèi)生室機構數(shù)和人員數(shù)來自2010-2013年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2014-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》；各地農(nóng)村人口數(shù)來自內(nèi)蒙古、重慶、廣西等11個省級區(qū)域統(tǒng)計年鑒以及《甘肅發(fā)展年鑒》；各地區(qū)農(nóng)村地理面積來自《中國西部農(nóng)村統(tǒng)計資料-2005》[8]。

1.2 研究方法

1.2.1 衛(wèi)生資源密度指數(shù)(Health Resources Density Index，HRDI)。HRDI 值等于每千人口衛(wèi)生資源和每平方千米衛(wèi)生資源的幾何平均數(shù)，反映衛(wèi)生資源人口分布和地理分布的綜合水平[9]。其數(shù)學模型為：

1.2.2 基尼系數(shù)(Gini Index)?；嵯禂?shù)是用以衡量1個國家或地區(qū)居民收入差距的常用指標，現(xiàn)已被作為公平性指標廣泛應用于衛(wèi)生資源配置領域?；嵯禂?shù)最大為“1”，最小等于“0”，越接近0表明分配越是趨向平等。國際慣例把0.2以下視為絕對平均，0.2-0.3視為比較平均，0.3-0.4視為相對合理，0.4-0.5視為差距較大，當基尼系數(shù)達到0.5以上時，則表示差距懸殊[10]?；嵯禂?shù)推導出的計算公式很多，本研究使用的數(shù)學公式為：

其中G為基尼系數(shù)，P為各地區(qū)人口數(shù)(地理面積)占相應總數(shù)的比例，Y為各地區(qū)擁有衛(wèi)生資源數(shù)占相應衛(wèi)生資源總數(shù)的比例，V為Y從i=1到i的累計數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，對相關數(shù)據(jù)進行整理和計算。

2 結果

2.1 西部農(nóng)村衛(wèi)生資源總量變化情況

在西部農(nóng)村醫(yī)療機構配置方面，機構總量從188041個增加到197461個，增幅105%，重慶、四川、貴州、云南、西藏、甘肅、青海、新疆8個地區(qū)呈正增長，其中西藏和新疆增加幅度最大，為146%；內(nèi)蒙古、廣西、陜西、寧夏4個地區(qū)呈負增長，其中寧夏減少到原來的90%。見圖1。

圖1 西部各地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生機構數(shù)量

在衛(wèi)生人員配置方面，西部衛(wèi)生人員總量從354104人增加到405340人，增幅114%，重慶、四川、貴州、云南、西藏、甘肅、青海、寧夏、新疆9個地區(qū)呈正增長，其中西藏增幅最大為348%，其次為新疆261%，內(nèi)蒙古、廣西、陜西呈負增長，內(nèi)蒙古減少到原來的75%。見圖2。

圖2 西部各地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人員總數(shù)量

整體從時間趨勢來看，10年間醫(yī)療機構先增后減，總量基本保持不變，而衛(wèi)生人員雖有波動但總數(shù)量在緩慢增加。見圖3。

圖3 西部農(nóng)村衛(wèi)生資源總量

2.2 西部農(nóng)村衛(wèi)生資源密度變化情況

西部農(nóng)村醫(yī)療機構密度由0.160變?yōu)?.184，10年間增幅115%，除了寧夏少量降低外，其他地區(qū)均呈增長趨勢，增幅最高是新疆，其次為西藏，分別增長151%和143%。農(nóng)村醫(yī)療機構密度最好地區(qū)依次是廣西(1.924)、重慶(0.469)、陜西(0.433)、貴州(0.359)、四川(0.331)、甘肅(0.224)、寧夏(0.194)、云南(0.139)、內(nèi)蒙古(0.131)、青海(0.101)、西藏(0.099)、新疆(0.071)。見圖4。

圖4 西部農(nóng)村醫(yī)療機構資源密度比較

在農(nóng)村衛(wèi)生人員密度方面，西部10年間增幅126%，由0.301增加到0.378，除內(nèi)蒙古降低至原來的83%，其余地區(qū)均有增長，增幅前3的地區(qū)依次是西藏、新疆和甘肅，分別為341%、270%和191%。人員密度最好的地區(qū)依次是廣西(3.653)、重慶(1.213)、陜西(0.725)、貴州(0.655)、四川(0.550)、云南(0.508)、寧夏(0.488)、甘肅(0.463)、內(nèi)蒙古(0.286)、西藏(0.259)、青海(0.226)、新疆(0.181)。見圖5。

圖5 西部農(nóng)村衛(wèi)生人員資源密度比較

2.3 西部農(nóng)村衛(wèi)生資源配置公平性情況

從整體來看，按鄉(xiāng)村人口分布和按農(nóng)村地理面積分布，計算出的基尼系數(shù)都顯示西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置差距懸殊，最高值是2014年按人口分布的衛(wèi)生人員基尼系數(shù)0.8945，最低是2018年按面積分布的衛(wèi)生人員基尼系數(shù)0.7976。

從人口分布基尼系數(shù)來看，機構分配的差距從0.8567先增至0.8706，后減到0.8566，10年前后基本沒有變化，而衛(wèi)生人員的分配差距從0.8443先增加到0.8945后逐漸降低至0.8722，最終略大于10年前。

從面積分布基尼系數(shù)來看，機構分配差距從0.8133先降低至0.8095后增加到0.8123，10年間變化不大，衛(wèi)生人員分配差距從0.8301先增加至0.8347后逐漸降低到0.7976，10年間差距逐漸縮小。見表1。

表1 各年份衛(wèi)生資源按人口和面積累計基尼系數(shù)

3 討論

3.1 我國西部農(nóng)村衛(wèi)生資源總量不足，人力資源匱乏，衛(wèi)生資源密度很低

醫(yī)改10年，我國西部農(nóng)村衛(wèi)生資源總量雖然有所增加，但與西部廣袤的地域面積和人口相比，仍然稍顯不足，不論是衛(wèi)生機構還是醫(yī)療人員數(shù)都低于中部和東部地區(qū)。從研究結果可知，人力資源是制約西部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的主要桎梏，盡管衛(wèi)生人員數(shù)一直在增加，但2018年西部衛(wèi)生人員總數(shù)也僅為醫(yī)療機構數(shù)的2倍，即平均1家農(nóng)村醫(yī)療機構只有2名衛(wèi)生人員。全國農(nóng)村衛(wèi)生人員數(shù)是機構數(shù)的2.3倍，東部地區(qū)是2.4倍[11]。在代表資源配置合理性的衛(wèi)生資源密度指數(shù)方面，我國西部農(nóng)村醫(yī)療機構和衛(wèi)生人員HRDI值(0.184和0.378)遠低于全國平均水平(0.264和2.324)[12]，提示西部農(nóng)村衛(wèi)生資源配置較差,衛(wèi)生人力資源相對匱乏。

3.2 10年間西部農(nóng)村衛(wèi)生資源配置變化趨勢上存在“大同小異”現(xiàn)象

我國西部農(nóng)村衛(wèi)生機構數(shù)和人員數(shù)都經(jīng)歷了緩慢上升后下降再趨于穩(wěn)定的波動過程，表明西部農(nóng)村衛(wèi)生資源配置處于增長為主的動態(tài)調(diào)整階段。但內(nèi)蒙古、廣西、陜西3地農(nóng)村衛(wèi)生資源數(shù)均處于縮減狀態(tài)，而寧夏則出現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生機構數(shù)降低，衛(wèi)生人員數(shù)增加的狀況。相對應的是，西部農(nóng)村衛(wèi)生資源密度除了寧夏和內(nèi)蒙古，其他地區(qū)都處于增加狀態(tài)。

寧夏物力資源密度稍微降低，也是農(nóng)村衛(wèi)生機構數(shù)降低幅度最大的地區(qū)，機構數(shù)減少可能會導致農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療可及性差，醫(yī)療服務應答性低[13]，這提示寧夏政府后期可能需要綜合農(nóng)村的地理環(huán)境和人口分布合理規(guī)劃基層衛(wèi)生機構。內(nèi)蒙古基層衛(wèi)生資源增加，農(nóng)村衛(wèi)生資源卻一直在減少[14]，農(nóng)村衛(wèi)生人員數(shù)減少幅度最大，也是西部農(nóng)村衛(wèi)生人員資源密度降低的唯一地區(qū)，這表明內(nèi)蒙古農(nóng)村衛(wèi)生人才流失嚴重，需要給予基層人員更好的工作環(huán)境和薪酬待遇來留住并吸引人才[15]。內(nèi)蒙古農(nóng)村醫(yī)療機構數(shù)減少卻沒有導致資源密度降低，可能是因為在衛(wèi)生機構數(shù)縮減的同時，鄉(xiāng)村人口減少的幅度更大，從1145.5萬人降低到944.9萬人[16]。

廣西、陜西農(nóng)村衛(wèi)生機構數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)10年間都在減少，衛(wèi)生資源密度卻稍有增加，位列西部第1名和第3名，原因和上述內(nèi)蒙古的情況相同，該地區(qū)鄉(xiāng)村人口也在大幅減少[17-18]。衛(wèi)生資源密度位列西部第2的重慶，農(nóng)村機構數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)10年間都在動態(tài)增加，物力資源密度超越陜西，成為西部第2，人力資源密度也拉大與陜西的差距，這提示當前政策應該是針對性地擴增西部農(nóng)村的衛(wèi)生資源，而不是縮減機構和人員[19]。

3.3 西部農(nóng)村衛(wèi)生資源配置地區(qū)間差距大，整體處于高度不公平狀態(tài)

新疆和西藏作為衛(wèi)生資源總量增幅最大的兩個地區(qū)，衛(wèi)生資源密度同樣增加最多，這表明該地區(qū)重視農(nóng)村衛(wèi)生情況，比如西藏推進“一村一室”建設，每個行政村都有衛(wèi)生室，衛(wèi)生室設備和耗材都基本滿足需求[20]，國家對口支援政策和財政投入同樣取得了很好的效果[21]；不過目前的衛(wèi)生資源密度排名還是靠后，這可能受到地區(qū)的自然環(huán)境、歷史文化和社會經(jīng)濟等綜合因素影響[22]，需要政府繼續(xù)加強并深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

廣西的物力資源密度和人力資源密度分別是新疆的27倍和20倍，顯示西部地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的差距巨大。基尼系數(shù)顯示，西部農(nóng)村衛(wèi)生資源配置整體差距懸殊，處于高度不公平狀態(tài)，其中物力資源不管是按人口配置還是面積配置，地區(qū)差距基本沒有變化，人力資源則表現(xiàn)為按人口配置地區(qū)差距增加，按面積配置地區(qū)差距減小。在本研究中鄉(xiāng)村人口是一個動值，農(nóng)村面積是一個定值，可能是西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生機構數(shù)根據(jù)人口流動進行動態(tài)增減，導致結果差距不大，而衛(wèi)生人員匱乏地區(qū)加大人才引進，縮小了按面積配置的差距，但西部經(jīng)濟較好地區(qū)城鎮(zhèn)化水平較高，鄉(xiāng)村人口大量城鎮(zhèn)化[23]，反而導致人力資源按人口配置差距變大。

此外，本研究中西部農(nóng)村衛(wèi)生資源按人口累計基尼系數(shù)要大于按面積累計，即農(nóng)村衛(wèi)生資源按面積配置比按人口配置更公平，與楊展等人對我國基層衛(wèi)生資源公平性調(diào)查結果相反[24]，這可能是因為本研究僅針對農(nóng)村地區(qū)?？傮w來看，國家需要對西部基層衛(wèi)生資源進行統(tǒng)籌規(guī)劃，繼續(xù)加大對經(jīng)濟落后地區(qū)的幫助和投入，并且重視西部農(nóng)村的衛(wèi)生服務情況，讓西部農(nóng)村整體衛(wèi)生配置變得更加公平，切實提高居民的幸福感。

3.4 本研究的局限性

關于衛(wèi)生資源公平性相關研究一般采用某省的常駐人口和面積，本研究希望采用更精確的數(shù)據(jù)來描述西部農(nóng)村地區(qū)情況，所以人口指標使用各年度的鄉(xiāng)村人口數(shù)，面積也使用該地區(qū)農(nóng)村面積，但各地區(qū)農(nóng)村面積沒有很準確的統(tǒng)計，只能將《中國西部農(nóng)村統(tǒng)計資料-2005》中耕地、林地、牧草地、水域和未利用土地數(shù)據(jù)進行相加作為農(nóng)村面積，可能會小于實際面積?；嵯禂?shù)的計算方法有多種，分組方式的不同也會導致計算結果不同，本研究按人均衛(wèi)生資源數(shù)進行排序計算，會導致結果大于其他計算方法，不過由于計算方式始終一致，所以結果還是具有科學性和可比性。