ICU清潔集束化干預(yù)對清潔質(zhì)量及醫(yī)院感染發(fā)生的影響研究

范麗麗，張新平，王雪梅，楊秋霞，周 倩

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030

醫(yī)院感染是一個世界范圍內(nèi)可預(yù)防的重大臨床和經(jīng)濟(jì)問題，不僅會造成患者嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至引發(fā)死亡，還會導(dǎo)致抗菌藥物耐藥性的增加。有效的醫(yī)院感染防控可以緩解患者的生理痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)務(wù)人員和病患的感染風(fēng)險，對于防止醫(yī)療資源的浪費也有著重大意義[1-2]。既往研究顯示，醫(yī)療環(huán)境是病原菌傳播鏈上的一個關(guān)鍵節(jié)點，其清潔情況一定程度上影響著醫(yī)院感染的發(fā)生[3]。不過長期以來，醫(yī)院環(huán)境清潔很少作為重點考慮事項，負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境的清潔人員由于不受重視，其工作過程和質(zhì)量經(jīng)常被低估甚至忽視[4]。集束化措施是衛(wèi)生保健提供者為患者提供可靠管理的最佳工具，一般是由多種措施組成的一組簡明的基于證據(jù)的實踐包。目前已有大量實踐研究證明集束化措施可改善患者預(yù)后并產(chǎn)生持續(xù)性的影響[5-8]，將集束化措施應(yīng)用于醫(yī)院環(huán)境清潔可以改善清潔質(zhì)量[9]，但國內(nèi)相關(guān)研究較少。因此本研究應(yīng)用集束化措施對醫(yī)院環(huán)境清潔進(jìn)行監(jiān)測和管理，以期提高醫(yī)院環(huán)境清潔質(zhì)量來降低醫(yī)院感染的發(fā)生。為此提出假設(shè)如下：醫(yī)院環(huán)境清潔集束化干預(yù)能改善醫(yī)院環(huán)境清潔質(zhì)量及降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

將某三甲綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房 (Intensive Care Unit, ICU)的清潔人員作為干預(yù)對象，并以ICU的高頻接觸點為評價對象。高頻接觸點是指病房內(nèi)患者及醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常接觸的地方。根據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)的指南[10]，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，選取吊塔、床欄、床頭架、洗手池臺面、洗手池水龍頭、馬桶按鈕、馬桶圈、浴室門把手、大門把手、電源開關(guān)、浴室電源開關(guān)、監(jiān)護(hù)儀面板、呼吸機(jī)面板、輸液泵和治療車為高頻接觸點。在醫(yī)院的ICU中隨機(jī)選取9個ICU的18個清潔人員，對其實施為期兩個月的醫(yī)院環(huán)境清潔集束化干預(yù)。在干預(yù)前1周至干預(yù)后8周期間，每周對9個ICU的高頻接觸位點進(jìn)行紫外線熒光標(biāo)記，收集干預(yù)前后每個接觸點的清潔率。

1.2 干預(yù)措施

本研究通過文獻(xiàn)綜述和專家循證的方式形成初始版的醫(yī)院環(huán)境清潔集束化干預(yù)措施，并結(jié)合促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)研究行動框架(Promoting Action on Research Implementation in Health Services, PARIHS)進(jìn)行實際環(huán)境分析，最終形成實操版的集束化干預(yù)措施，具體為：①將清潔產(chǎn)品、技術(shù)和審計的管理內(nèi)容形成培訓(xùn)材料，每周對清潔人員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)；②每周使用熒光標(biāo)記加目測的方式對清潔人員的清潔情況進(jìn)行監(jiān)測，同時也隨機(jī)使用PH試紙測量配置的消毒劑濃度是否合格；③每周將監(jiān)測和測量結(jié)果以口頭講述和書面報告的形式反饋給清潔人員、臨床科室人員及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)院環(huán)境清潔質(zhì)量。醫(yī)院環(huán)境清潔質(zhì)量為直接評價指標(biāo)，使用清潔率進(jìn)行評價。其根據(jù)美國CDC的標(biāo)準(zhǔn)[11],ICU環(huán)境清潔率=清除的標(biāo)記點數(shù)/每個病房的總標(biāo)記點數(shù)*100%；每個高頻接觸點的清潔率=清除的標(biāo)記點數(shù)/該接觸點的總標(biāo)記點數(shù)*100%。

本研究采用的標(biāo)記工具是環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測顯色筆及LEDUV手電筒。標(biāo)記方法主要包括兩個步驟：①選擇物體高頻接觸表面相對不輕易被觸碰的地方(防止標(biāo)記被人為擦掉)，在物體表面劃半徑為3cm圓圈進(jìn)行標(biāo)記；②在標(biāo)記的24h-48h內(nèi)回收標(biāo)記清除情況(保證回收前在標(biāo)記區(qū)域做過清潔)。上述標(biāo)記過程盡量在護(hù)士、清潔人員和病人三盲的情況下進(jìn)行標(biāo)記。評分采用二分制，由圖1所示，B、C和D顯示未清除干凈，A顯示清除干凈。

圖1 紫外線熒光標(biāo)記的清潔情況

1.3.2 醫(yī)院感染發(fā)生率。本研究將醫(yī)院感染發(fā)生率作為間接評價指標(biāo)，對該醫(yī)院9個ICU所在科室每周的醫(yī)院感染發(fā)生率進(jìn)行評價。參照2015年版醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)，醫(yī)院感染發(fā)生率的具體計算方式為：每周科室醫(yī)院感染發(fā)生率 =科室該周新發(fā)醫(yī)院感染患者/同期科室該周現(xiàn)有的住院患者人數(shù)*100%。由于ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率數(shù)據(jù)無法單獨獲取，所以選用ICU所在科室的醫(yī)院感染發(fā)生率來作為ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用描述性統(tǒng)計分析清潔人員的基本信息、9個ICU病房內(nèi)高頻接觸點的清潔率和醫(yī)院感染發(fā)生率等，對9個ICU的高頻接觸位點每周的清潔質(zhì)量進(jìn)行趨勢分析，并使用廣義估計方程比較干預(yù)期間的每周高頻接觸位點清潔率與干預(yù)前基線數(shù)據(jù)的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。其中指定清潔率為Poisson分布，統(tǒng)計分析軟件為SPSS 19.0，檢驗水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 清潔人員的基本情況

本研究將9個ICU的 18名清潔人員作為實施集束化管理干預(yù)的對象，其多半為女性，工齡大多為1-5年，流轉(zhuǎn)率較高，年齡集中在50-60歲，且大部分學(xué)歷是初中以下，文化程度較低。見表1。

表1 實行干預(yù)的清潔人員的基本情況

2.2 清潔率

2.2.1 基本特征。將9個ICU內(nèi)高頻接觸點和整體的基線以及干預(yù)后的清潔率的最終值、均值及標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行簡單描述性統(tǒng)計。通過表2可以看出，在具體清潔率方面，高頻接觸點的基線清潔率在20%-90%之間不等，其中吊塔、床頭架、馬桶圈、浴室門把手、大門把手及浴室電源開關(guān)的基線清潔率較小，為30%左右；洗手池臺面和輸液泵的清潔率較高，超出了70%；干預(yù)后最終的清潔率在60%-100%之間波動，其中馬桶圈、大門把手、浴室電源開關(guān)以及輸液泵最高，清潔率達(dá)到了100%；監(jiān)護(hù)儀面板和床頭架則較低，為66.67%。在清潔率的增長方面，干預(yù)后15個ICU內(nèi)高頻接觸點和整體的清潔率都有一定程度的上升，尤其是吊塔、床頭架、馬桶圈、浴室門把手、大門把手及浴室電源開關(guān)的清潔率，整體的清潔率也提升了一倍多，不過洗手池臺面的清潔率沒有變化。

表2 高頻接觸點的清潔率

2.2.2 變化趨勢及其意義。將ICU內(nèi)15個高頻接觸點干預(yù)前后重復(fù)測量的數(shù)據(jù)進(jìn)行變化趨勢分析(見圖2)，并使用廣義估計方程比較干預(yù)后每周的清潔率與基線間的差異是否有顯著性。見表3。

相對于基線數(shù)據(jù)而言，干預(yù)后的清潔率有了顯著的改善。在干預(yù)后的第三周， ICU的清潔率就有了顯著的提高，為基線的1.37倍[P<0.05，95%CI(1.18,1.57)]，并一直持續(xù)到干預(yù)結(jié)束，最終ICU清潔率達(dá)到了基線的1.86倍[P<0.05，95%CI(1.50,2.29)]。

由圖2可以看出洗手池臺面、洗手池水龍頭、馬桶按鈕、浴室電源開關(guān)以及監(jiān)護(hù)儀面板的清潔率在干預(yù)后的第二、三和四周產(chǎn)生一些上下波動，其余的高頻接觸點的清潔率都是呈現(xiàn)連續(xù)增長態(tài)勢。整體而言，ICU內(nèi)高頻接觸點的清潔率是呈上升趨勢的。

表3 高頻接觸點干預(yù)前后的廣義估計方程結(jié)果

圖2 ICU內(nèi)高頻接觸點實行干預(yù)前后的清潔率變化折線

2.3 醫(yī)院感染發(fā)生率

本研究收集了實施醫(yī)院環(huán)境清潔集束化干預(yù)前一周的基線以及實施8周后的9個ICU所在科室的醫(yī)院感染發(fā)生率，其變化趨勢如圖3所示，從中可以看出醫(yī)院感染發(fā)生率在干預(yù)前后并沒有產(chǎn)生顯著的降低趨勢。

圖3 實行干預(yù)前后醫(yī)院感染發(fā)生率變化趨勢

3 討論

3.1 清潔人員隊伍建設(shè)有待加強(qiáng)

本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院清潔人員年齡偏大、教育程度較低，醫(yī)院日常清潔工作較為繁復(fù)且負(fù)荷大，導(dǎo)致醫(yī)院清潔很難徹底有效地進(jìn)行。 因此建議不僅需要加大醫(yī)院清潔的資源投入，滿足崗位所需的人力、財力和物力等，更要明確清潔人員在醫(yī)院中的角色定位[12]，轉(zhuǎn)變?nèi)藗儗︶t(yī)院清潔人員的固有觀念，進(jìn)而吸納更多年輕化和教育程度較高的人員，增強(qiáng)清潔人員隊伍的建設(shè)，以期改進(jìn)現(xiàn)有的醫(yī)院環(huán)境清潔和醫(yī)院感染管理。

3.2 醫(yī)院環(huán)境清潔的集束化干預(yù)可明顯改善清潔質(zhì)量

通過重復(fù)收集干預(yù)前后的清潔率，發(fā)現(xiàn)在實施集束化干預(yù)后，ICU內(nèi)高頻接觸點的清潔率在基線時都各不相同，不過在干預(yù)后清潔率都有所增長，尤其是部分ICU和高頻接觸點的清潔率增長了兩倍，整體均值增長了一倍多。根據(jù)廣義估計方程的結(jié)果可知ICU高頻接觸點的清潔質(zhì)量在干預(yù)后三周開始得到改善，并且干預(yù)結(jié)束后ICU內(nèi)高頻接觸點的清潔率接近基線清潔率的兩倍，這表明干預(yù)時間越長，干預(yù)效果越好。醫(yī)院管理者可以將這種集束化干預(yù)措施融入日常管理中，完善醫(yī)院環(huán)境清潔管理制度，以此形成持續(xù)性的改進(jìn)，這也正印證了Murphy及梁娣等學(xué)者提到的，可持續(xù)的實踐才能帶來不斷的改善[13-14]。

3.3 醫(yī)院感染發(fā)生的改善可能需要長期管理

經(jīng)過兩個月的集束化干預(yù)后，9個ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率并沒有顯著性降低，因此不能認(rèn)為實施的干預(yù)措施對于減少醫(yī)院感染發(fā)生率有積極影響。這可能與本研究中醫(yī)院感染發(fā)生率的指標(biāo)計算方式有關(guān)，由于醫(yī)院電子系統(tǒng)中無法將各個ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率獨立出來，因此本研究是將ICU所在科室的醫(yī)院感染發(fā)生率來間接代表ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率，這可能會導(dǎo)致ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率被高估，尤其是在集束化干預(yù)實施之后ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率存在高估偏倚；此外，考慮到醫(yī)院感染發(fā)生率受很多混雜因素影響，比如季節(jié)、護(hù)理措施變化等[15]，這些因素在干預(yù)過程中無法一一控制，這也可能導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生率未能在實施集束化干預(yù)后取得明顯降低；并且，醫(yī)院感染發(fā)生的變化是一個長期的過程，可能無法通過短期干預(yù)達(dá)到顯著降低的效果，需要實施更長的干預(yù)后才能看到明顯的改善[16]。

醫(yī)院感染的有效防控對于醫(yī)院和患者都很關(guān)鍵，而醫(yī)院環(huán)境清潔作為感染傳播鏈中關(guān)鍵的一環(huán)需要引起足夠重視。本研究通過實施集束化清潔干預(yù)，明顯改善了醫(yī)院環(huán)境中的清潔質(zhì)量，不過對于醫(yī)院感染的影響可能需要更多時間來檢驗。